肝癌診治指南

肝癌診治指南〔試行〕肝癌診治指南〔試行〕一、范圍〔鑒別診斷、治療原則和治療方案。務(wù)人員對(duì)肝癌的診斷和治療。二、術(shù)語(yǔ)和定義以下術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。carcinoma三、縮略語(yǔ)以下縮略語(yǔ)適用于本指南：HCC:(hepatocellularcarcinoma)肝細(xì)胞肝癌AFP:(a-fetoprotein)甲胎蛋白CEA:(carcinoembryonicantigen)癌胚抗原Atigen19-9)糖抗原19－9Green)15HBV:(hepatitisBvirus)乙肝病毒HCV:(hepatitisCvirus)丙肝病毒TAIT:(transarterialinterventionaltherapy)經(jīng)肝動(dòng)脈介入治療3DCRT:(3-dimensionalconformalradiationtherapy)三維適形放療IMRT:(intensitymodulatedradiationtherapy〕調(diào)強(qiáng)適形放療四、診斷依據(jù)〔一〕高危因素。有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黃曲霉毒素接觸史、飲水污染史者，是肝癌的高危人群。〔二〕病癥。警覺肝癌可能?！踩丑w征。等，應(yīng)警覺肝癌可能。肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁靜脈曲張等為肝硬化體征。上淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。關(guān)心檢查。素上升、白蛋白降低等肝臟功能轉(zhuǎn)變以及淋巴細(xì)胞亞群等免疫指標(biāo)的轉(zhuǎn)變。腫瘤標(biāo)志物檢查AFP〔甲胎蛋白〕AFP>400ng/mL一個(gè)月；或AFP>200ng/mL過影像學(xué)檢查確診。影像學(xué)檢查組織學(xué)診斷。CT檢查：目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法。視為常規(guī)，可行直接增加掃描，視狀況需要加掃平掃。MRI描可了解腫瘤的血供狀況，平掃與增加掃描結(jié)合更有助于肝癌的診斷。選擇性血管造影：曾經(jīng)對(duì)評(píng)估肝細(xì)胞肝癌有關(guān)鍵性作用，但隨著螺旋CT，特別斷價(jià)值漸漸被替代，目前其主要價(jià)值為經(jīng)動(dòng)脈化療及栓塞治療。ECT4．病理學(xué)檢查條件的醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)院分別承受以幫助診斷。六、肝癌的分類和分期1對(duì)肝腫瘤〔包括肝內(nèi)膽管〕TNM分期*分期組合I期T1N0M07原發(fā)腫瘤〔T〕TX：原發(fā)腫瘤無法評(píng)估T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T2：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤有血管受侵或多發(fā)腫瘤最大者<=5cmT3：多發(fā)腫瘤直徑>5cmT4：腫瘤直接侵害除膽囊外的接近器官或穿透臟層腹膜區(qū)域淋巴結(jié)〔N〕N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移〔M：M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移IIIBT4N0M0IIICTN1M0組織學(xué)分級(jí)〔G〕G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化(F)Ishak0－6級(jí)。0-4分〔沒有-中度纖維化〕5-6分〔嚴(yán)峻纖維化或肝硬化〕〔三〕肝和肝內(nèi)膽管腫瘤組織學(xué)分類(WHO2023)。上皮性腫瘤良性肝細(xì)胞腺瘤8170/0局灶性結(jié)節(jié)狀增生惡性肝細(xì)胞性肝癌〔肝細(xì)胞癌〕8170/3肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌〔四周性膽管癌〕8160/38161/38970/3非上皮性腫瘤良性血管平滑肌脂肪瘤8860/09120/0惡性9120/3胚胎性肉瘤(未分化肉瘤)8991/38900/3其他雜類腫瘤9080/1卵黃囊瘤〔內(nèi)胚竇瘤〕9071/38980/3橫紋肌樣瘤8963/3其他繼發(fā)性腫瘤上皮特別轉(zhuǎn)變〔肝細(xì)胞轉(zhuǎn)變〕大細(xì)胞型〔大細(xì)胞轉(zhuǎn)變〕小細(xì)胞型〔小細(xì)胞轉(zhuǎn)變〕低級(jí)別〔非典型腺瘤樣增生〕膽管特別增生〔膽管上皮和膽管四周腺體〕〔膽管上皮和膽管四周腺體〕上皮內(nèi)癌〔原位癌〕雜類病變結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)變〔結(jié)節(jié)性再生性增生〕AFP<1cm嚴(yán)密觀看。假設(shè)腫瘤直徑>2cm或漸漸增大，可考慮在有條件的醫(yī)院或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院B超引導(dǎo)下穿刺活檢?！踩掣伟┑呐R床診斷標(biāo)準(zhǔn)AFP≥400ng/mL1個(gè)月或≥200ng/mL2個(gè)月，并可排解妊娠和生殖腺胚胎癌、無肝病活動(dòng)證據(jù)者性肝癌，并有兩種影像學(xué)檢查顯示占位性病變有肝癌特征或有兩種肝癌標(biāo)志物〔ALP、γ-GT、DCP、AFUCA19-9等〕陽(yáng)性及一種影像學(xué)檢查顯示占位性病變具有肝癌特征的者。3〔包括肉眼可見的血性腹水或在其中覺察癌細(xì)胞〕并能排解轉(zhuǎn)移性肝癌者。七、鑒別診斷〔一〕AFP1．慢性肝病如肝炎、肝硬化，應(yīng)對(duì)患者血清AFP水平進(jìn)展動(dòng)態(tài)觀看，肝病活動(dòng)時(shí)AFP多ALT400μg/L，時(shí)能。妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤B超、CT3．某些消化系統(tǒng)腫瘤某些發(fā)生于胃、胰腺、腸道的腫瘤也會(huì)引起血清AFP上升。鑒別診斷除具體的病史、體檢和影像學(xué)檢查外，測(cè)定血清AFPAFPAFP以扁豆凝集索非結(jié)合型為主。1．繼發(fā)性肝癌體重下降等消化道腫瘤病癥，腫瘤標(biāo)志物檢查AFPCEA、CA199、CA242等消化道腫瘤標(biāo)志物可能上升。影像學(xué)檢查也有肯定特點(diǎn)：常為多發(fā)占位，而肝細(xì)胞肝癌多為單發(fā)；典型轉(zhuǎn)移瘤影像可見“牛眼征〔回聲或低密度；CT增加或肝動(dòng)脈造影可見腫瘤血管較少，血供不如肝細(xì)胞肝癌；2．膽管細(xì)胞癌多無肝病背景，CEA、CA199等腫瘤標(biāo)志物可能上升。影像學(xué)檢查最有意義的肝肉瘤常無肝病背景，影像學(xué)檢查顯示為血供豐富的均質(zhì)實(shí)性占位，不易與AFP性的肝細(xì)胞肝癌相鑒別。肝良性腫瘤肝腺瘤：常無肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的肝細(xì)胞99mTc核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相呈強(qiáng)陽(yáng)性顯像。CTMRI。肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病病史而無肝病史，有或曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，鑒別。肝動(dòng)脈造影無腫瘤血管與染色。包蟲囊震顫”是特征性表現(xiàn)，包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)〔Casoni試驗(yàn)〕為特異性試驗(yàn)，陽(yáng)時(shí)可見囊壁鈣化的頭結(jié)。由于誘發(fā)嚴(yán)峻的過敏反響，不宜行穿刺活檢。八、治療原則與方案〔一〕治療原則。大幅度地根治、掌握腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。1．手術(shù)治療原則肝癌的手術(shù)治療包括肝切除和肝移植。其治療原則為徹底性：完整切除腫瘤、切緣無殘留腫瘤；安全性：最大限度保存正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。在術(shù)前應(yīng)對(duì)肝功能儲(chǔ)藏進(jìn)展評(píng)價(jià)，通常承受Child-Pugh治療目標(biāo)：一為根治，二為延長(zhǎng)生存期，三為減輕苦痛。2．以下狀況可行肝切除〔手術(shù)適應(yīng)證〕患者的一般狀況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；〔Child-PughA級(jí)B級(jí)〔ICGR15〕根本在正常范圍以內(nèi)；無明確肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤；50%以上；〔如肝中葉切除及接近重要血管的腫瘤〕建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。3．以下狀況不應(yīng)進(jìn)展肝切除治療〔手術(shù)禁忌證〕心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)峻疾病，不能耐受手術(shù)者；肝硬化嚴(yán)峻，Child-PughC級(jí)；存在肝外轉(zhuǎn)移?！踩掣伟┑姆鞘中g(shù)治療。 20%的患者適合手術(shù)，大局部一局部病人生活質(zhì)量改善，生存期延長(zhǎng)。肝癌的介入治療原發(fā)性肝癌經(jīng)動(dòng)脈介入治療〔TAIT〕原則①必需在具有數(shù)字減影血管造影機(jī)的醫(yī)院進(jìn)展。②必需嚴(yán)格把握臨床適應(yīng)證。③必需強(qiáng)調(diào)治療的標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)體化。適用人群①手術(shù)不能切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者。②能手術(shù)切除，但由于其他緣由〔例如高齡、嚴(yán)峻肝硬化等〕AFP③可手術(shù)切除患者術(shù)后預(yù)防性治療。禁忌證Child-PughC級(jí)；②凝血機(jī)能嚴(yán)峻減退，且無法訂正；〔假設(shè)肝功根本正常可承受超選擇導(dǎo)管技術(shù)對(duì)腫瘤靶血管進(jìn)展分次栓塞；④感染，如肝膿腫；⑤全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估量治療不能延長(zhǎng)患者生存期；⑥全身狀況衰竭者；70%或以上者〔假設(shè)肝功能根本正?？沙惺苌倭康庥头执嗡ㄈ?。介入治療操作標(biāo)準(zhǔn)脈期。至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)賜予灌注化療。塞時(shí)必需承受超選擇插管。隨訪和治療間隔隨訪期通常為介入治療后35天至3個(gè)月，原則上為患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少持續(xù)3TAIT。療效判定承受國(guó)際通用實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)動(dòng)脈介入治療〔TAIT〕為主的“個(gè)體化”方案①肝腫瘤縮小后局部可Ⅱ期切除。40天左右做預(yù)防性灌注化療栓塞。③門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓假設(shè)無病癥可僅承受TACE，假設(shè)發(fā)生堵塞病癥可承受放置支架和放射治療。④TACETACE面。肝癌的消融治療入路，也可在腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)中應(yīng)用。影像引導(dǎo)手段主要包括超聲和CT?？梢罁?jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體狀況選擇承受適當(dāng)?shù)南诜绞健Ｐ透伟o法手術(shù)切除；嚴(yán)峻肝硬化無法耐受手術(shù)的小肝癌患者。禁忌證：(2)Child-PughC級(jí)，TNMⅣ期肝臟體積者；近期有食管〔胃底〕靜脈曲張裂開出血；～二級(jí)分支或肝靜脈癌栓；(6)主要臟器嚴(yán)峻的功能衰竭；活動(dòng)性感染；(9)頑固性大量腹水；(11)梗阻性黃疸肝癌的放射治療〔如無放療條件請(qǐng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院〕適形放療〔3-dimensionalconformalradiationtherapy,3DCRT〕和調(diào)強(qiáng)適形放療〔intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT〕等現(xiàn)代放療技