胃痛-脾胃虛寒

2017年04月05日首次病程記錄患者王明強(qiáng)，男，62歲，皖來安縣張山鄉(xiāng)挑花村人；于2017年01月04日,因"反復(fù)上腹痛3年，再發(fā)并加重1周"門診擬慢性胃炎收住入院。病歷特點(diǎn)：1.患者因“"反復(fù)上腹痛3年，再發(fā)并加重1周”入院。 2.患者于3年前，無明顯誘因，出現(xiàn)上腹部疼痛不適，伴有燒灼樣不適，偶有反酸，饑餓時(shí)加重，進(jìn)食后稍緩，在當(dāng)?shù)卦\所服用胃藥（具體不詳），癥狀可緩解，但停藥后反復(fù)發(fā)作，受涼后或飲食不調(diào)時(shí)加重，一直未明確診斷，平素間斷服用相關(guān)藥物治療，1周前無明顯誘因上述癥狀加重，腹脹腹痛，反酸，伴有胸骨后燒灼感，服用相關(guān)藥物療效不佳，近來我院，無嘔吐，無惡寒發(fā)熱，無腹瀉便血，無汗出，無胸悶呼吸困難，無頭暈頭痛，門診胃鏡檢查示：反流性食管炎、慢性非萎縮性胃炎，為進(jìn)一步治療，擬“慢性胃炎”收入院，發(fā)病以來，神清，精神欠佳，納差，二便無殊。3.體檢：T.36.1℃P.88次/分R.20次/分Bp.150/90mmHg.步入病房，形體中等，神清，答問切題，查體合作，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，口角無歪斜。頸軟，甲狀腺居中、不大，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（-）。胸廓無畸形，兩肺未聞及干濕性羅音。心界大致在正常范圍內(nèi)，HR.88次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，上腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，肝腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。四肢功能活動(dòng)正常，病理征（-）。舌紅苔膩，脈。4、輔助檢查回示：胃鏡檢查示：反流性食管炎，慢性非萎縮性胃炎。?？茩z查：無。中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：患者因“上腹脹痛”入院，屬中醫(yī)“胃痛”范疇，胃主受納腐熟水谷，其氣以和降為順，患者因年事高，脾胃功能下降，加之飲食不節(jié)，暴飲暴食，損傷脾胃，飲食停滯，致使胃氣失和，胃中氣機(jī)阻滯，不通則痛，胃氣上逆則見惡心，又加飲酒如漿，則傷脾礙胃，蘊(yùn)濕生熱，阻滯氣機(jī)，加重癥狀，舌紅苔膩，脈滑，為濕熱內(nèi)阻之象。中醫(yī)鑒別診斷：虛證胃痛多見于久病體虛者，其胃痛隱隱，痛勢(shì)徐緩而無定處，或摸之莫得其所，時(shí)作時(shí)止，痛而不脹或脹而時(shí)減，饑餓或過勞時(shí)易誘發(fā)疼痛或致疼痛加重，揉按或得食則疼痛減輕，伴有食少乏力，脈虛等癥；實(shí)證胃痛多見于新病體壯者，其胃痛兼脹，表現(xiàn)脹痛、刺痛，痛勢(shì)急劇而拒按，痛有定處，食后痛甚，伴有大便秘結(jié)，脈實(shí)等癥?；颊咚鶎贋閷?shí)證之象，需要與以下疾病鑒別：1．痞滿胃痛與痞滿的病位皆在胃脘部，且胃痛常兼脹滿，痞滿時(shí)有隱痛，應(yīng)加以鑒別。胃痛以疼痛為主，痞滿以痞塞滿悶為主；胃痛者胃脘部可有壓痛，痞滿者則無壓痛。2．心痛胃處腹中之上部，心居胸中之下部，正如《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》謂：“胃之上口，名曰賁門，賁門與心相連?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·心痛胃脘痛》所說：“然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，為心痛者亦多?！毙呐c胃的位置很近，胃痛可影響及心，表現(xiàn)為連胸疼痛，心痛亦常涉及心下，出現(xiàn)胃痛的表現(xiàn)，故應(yīng)高度警惕，防止胃痛與心痛，尤其是防止胃痛與真心痛之間發(fā)生混淆。胃痛多發(fā)生于青壯年，疼痛部位在上腹胃脘部，其位置相對(duì)較低，疼痛性質(zhì)多為脹痛、隱痛，痛勢(shì)一般不劇，其痛與飲食關(guān)系密切，常伴有吞酸，噯氣，惡心嘔吐等胃腸病癥狀，纖維胃鏡及病理組織學(xué)等胃的檢查異常；心痛多發(fā)生于老年，其痛在胸膺部或左前胸，其位置相對(duì)較高，疼痛性質(zhì)多為刺痛、絞痛，有時(shí)劇痛，且痛引肩背及手少陰循行部位，痛勢(shì)較急，飲食方面一般只與飲酒飽食關(guān)系密切，常伴有心悸，短氣，汗出，脈結(jié)代等心臟病癥狀，心電圖等心臟檢查異常。3．脅痛肝氣犯胃所致的胃痛常攻撐連脅而痛，膽病的疼痛有時(shí)發(fā)生在心窩部附近，胃痛與脅痛有時(shí)也易混淆，應(yīng)予鑒別。但胃痛部位在中上腹胃脘部，兼有惡心噯氣，吞酸嘈雜等胃失和降的癥狀，纖維胃鏡等檢查多有胃的病變；而脅痛部位在上腹兩側(cè)脅肋部，常伴惡心，口苦等肝膽病癥狀，B超等實(shí)驗(yàn)室檢查多可查見肝膽疾病。4．腹痛胃處腹中，與腸相連，從大范圍看腹痛與胃痛均為腹部的疼痛，胃痛常伴腹痛的癥狀，腹痛亦常伴胃痛的癥狀，故有心腹痛的提法，因此胃痛需與腹痛相鑒別。胃痛在上腹胃脘部，位置相對(duì)較高；腹痛在胃脘以下，恥骨毛際以上的部位，位置相對(duì)較低。胃痛常伴脘悶，噯氣，泛酸等胃失和降，胃氣上逆之癥；而腹痛常伴有腹脹，矢氣，大便性狀改變等腹疾癥狀。相關(guān)部位的X線檢查、纖維胃鏡或腸鏡檢查、B超檢查等有助于鑒別診斷。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.患者因“反復(fù)上腹痛3年，再發(fā)并加重1周”入院。 2.患者于3年前，無明顯誘因，出現(xiàn)上腹部疼痛不適，伴有燒灼樣不適，偶有反酸，饑餓加重，進(jìn)食后稍緩，在當(dāng)?shù)卦\所服用胃藥（具體不詳），癥狀可緩解，但停藥后反復(fù)發(fā)舌紅苔黃，可鑒別。中藥予溫中健脾，和胃止痛之劑，上方繼續(xù)服用。 副主任醫(yī)師：姚傳榮 住院醫(yī)師：楊一筆2017-04-0710:56:37 姚傳榮科主任查房記錄今日姚傳榮科主任查房：患者偶有上腹部疼痛、胸骨后疼痛、噯氣惡心，無嘔吐，無黃疸，無嘔血黑便，無心悸胸悶，無心前區(qū)疼痛，無雙下肢水腫，飲食一般，睡眠一般，大小便正常。查體：BP150/100mmHg，神清，精神一般，兩肺呼吸音粗，未聞及啰音，HR88次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。姚傳榮科主任結(jié)合病情和復(fù)查后示綜合患者資料現(xiàn)診斷：1、食管炎2、慢性淺表性胃炎3、原發(fā)性高血壓病2級(jí)（中危）明確?；颊咴\斷食管炎、慢性淺表性胃炎已于肺部感染、縱膈內(nèi)腫瘤、冠心病、膽囊炎、膽石癥、胃潰瘍、胰腺炎相鑒別并排除其可能?；颊咴\斷明確，食管炎、胃炎的發(fā)病機(jī)制主要與胃、十二指腸黏膜的損傷因素和黏膜自身防御修復(fù)因素之間失平衡有關(guān)。其中，幽門螺桿菌感染，非甾體消炎藥和阿司匹林的廣泛應(yīng)用是引起本病最常見的損傷因素，胃酸和胃蛋白酶引起黏膜自身消化亦是導(dǎo)致潰瘍形成的損傷因素。目前本病進(jìn)展主要是抗幽門螺桿菌治療，我國(guó)現(xiàn)采用含鉍劑的四聯(lián)方案，應(yīng)用14天，其適應(yīng)癥是消化性潰瘍，早期胃癌術(shù)后，胃MALT淋巴瘤，慢性胃炎伴胃粘膜萎縮糜爛必須抗HP治療，本患者必須根除幽門螺桿菌治療，如潰瘍癥狀重，糜爛明顯者，可先抑酸保護(hù)胃黏膜治療，防止藥物本身對(duì)胃黏膜損傷，加重潰瘍。治療方案同前。密切觀察患者病情變化，必要時(shí)調(diào)整治療方案。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，飲食不節(jié)，脾胃虛弱是慢性胃炎發(fā)病基礎(chǔ)，外邪侵襲，情志所傷是發(fā)病的主要因素。這些因素導(dǎo)致胃失和降，氣機(jī)不利，胃失濡養(yǎng)等而發(fā)病，脾胃氣虛即久，進(jìn)而氣損及陽，形成脾胃虛寒之證。先天稟賦不足，也可致也可致脾胃虛寒。病屬正虛，單用純補(bǔ)之法，則易壅塞，用甘溫之法補(bǔ)中升陽，臨床實(shí)踐證實(shí)，使用甘溫益氣之藥，可恢復(fù)脾胃生化氣血，運(yùn)化水谷之功能，增強(qiáng)免疫機(jī)能，改善胃腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)藥物吸收?，F(xiàn)代藥理研究，黃芪、黨參可增強(qiáng)肌體免疫功能，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，并有降低胃蛋白酶活性作用，促進(jìn)粘膜修復(fù)，陳皮可促進(jìn)胃液分泌，增強(qiáng)消化功能，半夏對(duì)胃腸功能有雙向調(diào)節(jié)作用。故臨床觀察，健脾溫中法，治療脾胃虛寒胃炎效果顯著。為治療慢性胃炎有效方法。上方可繼續(xù)加減應(yīng)用。方藥如下：黃芪10g黨參10g白術(shù)10g升麻6g柴胡6g當(dāng)歸12g陳皮10g半夏10g木香6g炙甘草3g水煎服每日一劑，分2次服×5劑（9-13/9） 科主任：姚傳榮 住院醫(yī)師：楊一筆2017-04-1010:08:28 今日查房患者訴無明顯上腹部疼痛及胸骨后疼痛，無噯氣惡心，無嘔吐，無黃疸，無嘔血黑便，無心悸胸悶，無心前區(qū)疼痛，無雙下肢水腫，飲食一般，睡眠一般，大小便正常。查體：BP140/85mmHg，神清，精神一般，兩肺呼吸音粗，未聞及啰音，HR88次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。病理：（胃竇）粘膜組織示輕度慢性炎伴個(gè)別腺體腸化?；颊卟∏槠椒€(wěn)，治療方案同前。密切觀察患者病情變化。 住院醫(yī)師：楊一筆2017-04-1310:28:53 克修堯主治醫(yī)師查房記錄今日克修堯主治醫(yī)師查房，患者訴上腹部疼痛及胸骨后疼痛較前好轉(zhuǎn)，餐前無明顯不適，無噯氣惡心，無嘔吐，無黃疸，無嘔血黑便，無心悸胸悶，飲食一般，睡眠一般，大小便正常。查體：BP150/90mmHg，神清，精神一般，兩肺呼吸音粗，未聞及啰音，HR88次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫?；颊呓?jīng)中西藥治療，脾胃虛寒癥狀稍見緩解，但脾胃虛寒證為慢性病程，尚需進(jìn)一步調(diào)養(yǎng)，上方繼續(xù)服用。黃芪10g黨參10g白術(shù)10g升麻6g柴胡6g當(dāng)歸12g陳皮10g半夏10g木香6g炙甘草3g水煎服每日一劑，分2次服×5劑（14-18/9 住院醫(yī)師：楊一筆2017-04-1618:25:17 今日查房，患者訴上腹部疼痛及胸骨后疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，無噯氣惡心，無嘔吐，無黃疸，無嘔血黑便，無心悸胸悶，飲食一般，睡眠一般，大小便正常。查體：BP130/90mmHg，神清，精神一般，兩肺呼吸音粗，未聞及啰音，HR82次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。患者病情平穩(wěn)，治療上繼續(xù)保持不變。密切觀察患者病情變化，必要時(shí)調(diào)整治療方案。 住院醫(yī)師：