2023晚期心力衰竭患者的正性肌力治療：歐洲心臟病學(xué)會心力衰竭協(xié)會的臨床共識聲明（完整版）

2023晚期心力衰竭患者的正性肌力治療：歐洲心臟病學(xué)會心力衰竭協(xié)會的臨床共識聲明（完整版）本臨床共識聲明回顧了正性肌力支持在晚期心力衰竭患者中的應(yīng)用。目前的指南僅支持在有器官灌注不良或休克證據(jù)的急性失代償性心力衰竭的情況下使用正性肌力藥。然而，對于其他沒有急性嚴(yán)重失代償?shù)耐砥谛牧λソ呋颊?，正性肌力支持可能是合理的?；仡櫫酥С衷谶@些情況下使用強(qiáng)心藥的臨床證據(jù)。特別討論了需要姑息治療的持續(xù)性充血、全身低灌注或晚期心力衰竭的患者，以及與左心室輔助裝置植入或心臟移植相關(guān)的具體情況。討論了具有正性肌力作用的傳統(tǒng)和新型藥物，并回顧了在正性肌力支持期間指南指導(dǎo)治療的使用。最后，描述了家庭正性肌力治療，并回顧了與持續(xù)性正性肌力支持管理相關(guān)的姑息治療和臨終方面（包括慢性正性肌力治療支持的維持和撤離指南）。介紹目前，建議在住院患者中出現(xiàn)急性心力衰竭（AHF）、低心輸岀量和低血壓（收縮壓SBP<90mmHg）的患者使用正性肌力藥物。提供這一限制性建議是因為缺乏質(zhì)量證據(jù)支持大多數(shù)AHF患者或許多其他心力衰竭（HF）臨床環(huán)境中使用正性肌力藥物的其他適應(yīng)癥。然而，存在一組患有晚期慢性心衰的患者，他們的癥狀不能用當(dāng)前指南指導(dǎo)的藥物治療很好地控制，并且在選定的情況下，對他們的肌力支持可能是合適的。一般來說，這些患者會出現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重降低的晚期心力衰竭。在這種情況下可能考慮使用正力肌力藥物的臨床情況尚未得到很好的描述，也沒有選擇正性肌力藥物或?qū)Υ祟惢颊哌M(jìn)行后續(xù)臨床管理。這一科學(xué)共識聲明的目的是對射血分?jǐn)?shù)降低的晚期慢性心衰患者的肌力治療相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，并描述在這一人群的治療中使用正性肌力藥物的策略。晚期慢性心力衰竭的診斷和臨床情況在線補(bǔ)充表格S1中給出了與慢性心衰患者的正性肌力治療相關(guān)的治療列表。下文描述了在心源性休克之外的一些晚期心力衰竭情況，其中可以考慮正性肌力支持（圖1）。臨床條件是動態(tài)的，并且在某些情況下可能是重疊的。此外，他們可能會合并從心源性休克中恢復(fù)過來的患者，這些患者可能已經(jīng)使用了正性肌力藥物。暫時性機(jī)械循環(huán)支持（MCS）患者不包括在本科學(xué)共識報告聲明中。臨床情況為：祥利尿劑或聯(lián)合治療的難治性持續(xù)充血決定左心室輔助裝置（LVAD）植入或心臟移植之前，評估終末器官功能障礙的可逆性

在心臟移植（HTx）或LVAD植入前提供正性肌力支持以穩(wěn)定臨床狀況不符合HTx或LVAD植入條件的晚期心力衰竭患者的姑息或支持治療圖1正性肌力藥物在晚期心力衰竭中的使用OLVAD左心室輔助裝置。腎上腺素能藥物（多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺）的藥理學(xué)多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺是擬交感神經(jīng)藥物，直接通過不同的腎上腺素受體起作用：M、P1和陀受體。位于血管壁的cd受體的激活會導(dǎo)致血管收縮。刺激心肌們（以及在一定程度上刺激陀）受體會增加收縮性和心律變時性，而刺激血管陀受體會導(dǎo)致血管舒張。們腎上腺素能受體的刺激導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺昔（CAMP）水平升高，改變鈣通道，包括增加鈣進(jìn)入心肌細(xì)胞的量，從而改善心肌收縮性。然而，這會以增加氧耗和心律失常為代價。當(dāng)解決不同的腎上腺素能藥物的臨床和血流動力學(xué)效應(yīng)，應(yīng)該記住：⑴一種藥物可能作用于幾種不同的受體，（ii）藥物對不同的受體有不同的親和力，（iii）腎上腺素能藥物可以直接作用于不同的受體，也有可能誘發(fā)自主神經(jīng)系統(tǒng)反射反應(yīng)（如們刺激后反射血管舒張）。表1總結(jié)了不同擬交感神經(jīng)藥物的臨床和血液動力學(xué)效果。多巴酚丁胺多巴酚丁胺是一種合成的兒茶酚胺，主要作為們激動劑，導(dǎo)致正性肌力和正性變時，并降低左心室充盈壓力。額外的B2受體效應(yīng)和由于心輸岀量增加而引起的反射性血管舒張可能導(dǎo)致血壓下降，特別是在較低劑量時。多巴胺多巴胺是去甲腎上腺素的內(nèi)源性前體。在中等至更高劑量（＞3-5pg/kg/min）時，多巴胺具有們腎上腺素能影響，以及cd腎上腺素能效應(yīng)，后者導(dǎo)致血管收縮。在較低劑量（1-3卩g/kg/min）時，多巴胺主要通過多巴胺受體發(fā)揮作用，導(dǎo)致選擇性血管舒張（例如在腎血管床）。去甲腎上腺素去甲腎上腺素是一種內(nèi)源性的兒茶酚胺，同時作用于cd和們受體，主要導(dǎo)致血管收縮和心輸出量的適度增加。因此，它僅用于顯著降低血壓的管理，而且很少在慢性心衰患者中使用。腎上腺素腎上腺素是一種有效的cd、們和陀受體激動劑。在低劑量時，由于主要的們激動劑效應(yīng)（正性肌力和正性變時），它會導(dǎo)致心輸出量的增加，而在高劑量時，cd受體激動劑效應(yīng)會導(dǎo)致血管收縮。*??聯(lián)MHIMMl，-舊—01lus01(“av???—?W停VLB(■:MB：在考慮正性肌力支持的晚期心衰患者中，有很大一部分正在接受慢性阻滯劑治療。例如，在LION-HART研究中，盡管這是一項使用左西孟旦的研究,高達(dá)81%的患者在基線時接受了B受體阻滯劑，P受體阻滯劑（特別是卡維地洛、比索洛爾，以及較小劑量的美托洛爾）的使用可能會抑制多巴酚丁胺的有利血液動力學(xué)作用。B受體阻滯劑可能不會影響磷酸二酯酶（PDE）抑制劑（如米力農(nóng)）或鈣增敏劑（如左西孟旦）的血液動力學(xué)效應(yīng)，在使用（高劑量）B-阻滯劑治療的患者中，這些藥物可能比B■腎上腺素能藥物更受青睞。磷酸二酯酶in抑制劑的藥理學(xué)3'、5'環(huán)核苜酸PDE是一類主要的酶，在這種細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)機(jī)制中發(fā)揮著重要作用。它們將cAMP或環(huán)鳥昔一磷酸（cGMP）降解為各自的5個核昔酸，從而對環(huán)核昔酸信號傳導(dǎo)提供關(guān)鍵制動。在心血管系統(tǒng)中,已經(jīng)鑒定出許多功能性PDE,包括PDE1-5.PDE8和PDE9。PDE3是幾十年前在心血管系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)的。PDE3抑制劑，最有名的包括20世紀(jì)80年代開發(fā)的米力農(nóng)在內(nèi)，在動物研究和心衰患者中一直被證明具有正性變力、血管舒張和積極的軟化特性。這些生理作用導(dǎo)致了劑量依賴性的、有臨床意義的心排血量、充盈壓力和肺動脈壓力的改善。臨床實踐中通常不監(jiān)測血漿水平。建議在估計腎小球濾過率＜50ml/min/1.73m2時考慮調(diào)整劑量，盡管研究表明在大多數(shù)情況下仍在治療范圍內(nèi)。米力農(nóng)的副作用是公認(rèn)的，包括全身性低血壓和心律失常。血液動力學(xué)和功能研究表明，口服米力農(nóng)可改善心臟指數(shù)，降低肺毛細(xì)血管楔壓，但考慮到其藥代動力學(xué)，這些作用相對短暫。根據(jù)在移植患者隊列中長期使用低劑量靜脈注射米力農(nóng)治療的經(jīng)驗，已經(jīng)開發(fā)出一種緩釋米力農(nóng)制劑，該制劑可產(chǎn)生穩(wěn)定血漿濃度的米力農(nóng)，每日兩次給藥。在對晚期HFrEF患者的初步開放標(biāo)簽硏究中，已經(jīng)證明了功能能力改善的證據(jù)，而沒有心律失常增加的證據(jù)，該藥物在射血分?jǐn)?shù)（HFpEF）保持的晚期心衰中也顯示出了前景。需要進(jìn)行更大規(guī)模的試驗，以確定在晚期心衰中選擇性使用口服PDE3抑制劑的潛力。鈣增敏劑的藥理學(xué)鈣增敏劑如左西孟旦可增強(qiáng)心肌絲對鈣的敏感性，而不會影響細(xì)胞內(nèi)鈣瞬變。左旋左西孟旦通過兩種主要機(jī)制發(fā)揮作用：（i）通過結(jié)合肌鈣蛋白C引起鈣增敏，改變肌鈣蛋白i的構(gòu)象，并減少其對肌動蛋白-肌球蛋白橋形成的抑制作用；和（ii）血管平滑肌細(xì)胞中三磷酸腺昔（ATP）依賴性鉀通道的開放，有利于冠狀動脈、肺動脈和全身血管舒張以及線粒體在缺血環(huán)境中具有心臟保護(hù)作用。左西孟旦還具有PDE3抑制作用，增加細(xì)胞內(nèi)CAMP。盡管左西孟丹的半衰期較短，為1小時，但由于其活性代謝產(chǎn)物（0R-1896）的半衰期較長（70-90小時）,其作用可持續(xù)數(shù)周。這使得左旋西孟丹成為定期給藥的一種選擇。它的高口服生物利用度（85%）刺激了口服制劑的試驗，但迄今為止沒有取得有利的結(jié)果。與安慰劑或多巴酚丁胺相比，左西孟丹可降低肺動脈楔壓并增加心輸出量。左西孟丹應(yīng)避免使用推注，因為使用推注的研究報告了比未使用推注研究更多的初始降壓。根據(jù)血壓和臨床反應(yīng),0.1g/kg/min的劑量可分別調(diào)整為0.05或0.2g/kg/min。IstaroximeIstaroxime在肌膜水平上抑制Na/Ca交換，并激活肌漿網(wǎng)鈣ATP酶。它可以通過靜脈注射給藥。肌性藥物Omecamtivmecarbil是這類藥物中的第一種口服藥物。它是一種直接的心肌肌凝蛋白激活劑，通過增加肌動蛋白■肌凝蛋白相互作用來改善心臟功能，而不影響鈣瞬變。該藥物依賴于血藥濃度增加了健康志愿者和心衰患者的心輸出量和射血時間，該藥物可以口服。新興的肌力治療生物技術(shù)的新發(fā)展為未來的嗜肌力心衰治療帶來了巨大的希望（在線補(bǔ)充表S2）?，F(xiàn)有的新技術(shù)已經(jīng)激發(fā)了全新的研究領(lǐng)域，包括下一代的基因治療和細(xì)胞重編程。轉(zhuǎn)化研究比以往任何時候都更重要，基礎(chǔ)科學(xué)家與轉(zhuǎn)化和臨床科學(xué)家合作，以確定最有希望的治療靶點，現(xiàn)在傳遞和修飾比以前更加可行。晚期慢性心力衰竭肌力治療-臨床試驗的證據(jù)肌力藥物已經(jīng)在一些臨床試驗中進(jìn)行了測試，其中包括不同程度的循環(huán)衰竭患者。主要的試驗簡要介紹如下。B激動劑Flolan國際隨機(jī)生存試驗（FIRST）的一項亞組分析推斷了多巴酚丁胺的安全性和有效性，該試驗將471名患有紐約心臟協(xié)會（NYHA）IHb-IV級癥狀的患者隨機(jī)分為依前列醇（前列環(huán)素）輸注組和標(biāo)準(zhǔn)治療組，結(jié)果對依前列醇組不利。對這項研究的事后分析表明，多巴酚丁胺的使用與較高的6個月死亡率有關(guān)。然而，多巴酚丁胺組包括了病情較重的人群，這可能影響了結(jié)果。在多元回歸分析中還觀察到間歇性多巴酚丁胺治療的死亡率過高的趨勢以及癥狀改善的趨勢。類似地，在低劑量速尿的基礎(chǔ)上再加上低劑量多巴胺輸注，無論是否輸注多巴胺，高劑量速尿與小劑量速尿相比的有效性和安全性：多巴胺治療急性失代償性心力衰竭II（DAD-HFII）和腎優(yōu)化策略評估急性心力衰竭（ROSE-AHF）試驗未能顯示岀對腎功能、利尿和對住院和岀院后的結(jié)果產(chǎn)生有益影響。在一些研究中，多巴胺與心動過速或心房心律失常的風(fēng)險增加有關(guān)。最近也有報道稱，在HFpEF患者中，多巴胺對腎功能缺乏改善。磷酸二酯酶III抑制劑在兩項具有里程碑意義的研究中，磷酸二酯酶抑制劑未能為嚴(yán)重或急性失代償性心力衰竭（ADHF）患者提供額外的益處。在前瞻性隨機(jī)米力農(nóng)生存評估（PROMISE）試驗中,口服米力農(nóng)治療不僅與更頻繁的住院、更多的低血壓和合蛋白發(fā)作有關(guān)，而且與死亡率顯著增加有關(guān)。在靜脈注射米力農(nóng)治療慢性心力衰竭加重的前瞻性試驗(OPTIME-CHF)的結(jié)果中，951名慢性心力衰竭急性加重患者被隨機(jī)分配給米力農(nóng)(0.375-0.75g/kg/min)或生理鹽水安慰劑，PDE抑制劑對死亡率或再入院終點均無益處。隨機(jī)接受米力農(nóng)治療的患者出現(xiàn)了更具臨床相關(guān)性的低血壓(可能與負(fù)荷劑量有關(guān))和房性心律失常，缺血性心臟病患者使用米力農(nóng)的住院死亡率明顯更高。相比之下，非缺血性患者的預(yù)后往往在主要終點(60天內(nèi)因心血管原因住院的天數(shù))和死亡或再次住院方面有所改善，提示基于失代償性心力衰竭病因的雙向影響。1854例晚期心衰患者的低劑量口服依諾昔酮對全因或心血管住院的聯(lián)合終點有中性影響，通過6min步行距離評估，沒有改變運(yùn)動能力。鈣增敏劑左西孟旦已經(jīng)在包括晚期HF患者在內(nèi)的幾項試驗中進(jìn)行了測試，無論是在急性還是慢性環(huán)境中。盡管II期左西孟旦輸注與多巴酚丁胺(LIDO)試驗的血液動力學(xué)結(jié)果良好，左西孟旦在需要靜脈正性肌力藥物支持的急性心力衰竭患者生存期中的作用(SURVIVE)隨機(jī)試驗與多巴酚丁胺相比，在急性失代償性心力衰竭患者的6個月死亡率方面沒有優(yōu)勢。美國兩項比較左西孟旦和安慰劑治療AHF的試驗報告了類似的結(jié)果。20幾個較小的前瞻性隨機(jī)試驗評估了重復(fù)劑量左西孟旦在晚期慢性HF(LevoRep.LAICA和LION-HART)中的效果。在具有不同劑量計劃的相似患者群體中，每2?4周重復(fù)使用左西孟旦一次。在LevoRep研究中，主要終點包括通過堪薩斯城心肌病問卷評估的6分鐘步行距離和生活質(zhì)量的改善，而左西孟旦并沒有顯著改善。在門診患者中的左西孟旦非間歇性給藥晚期慢性心力衰竭（LION-HART）研究對利鈉肽的影響中，左西孟旦治療顯著改善了N■末端B型利鈉肽原變化的主要終點。觀察到接受左西孟旦治療的患者的全因死亡率和住院總發(fā)生率顯著降低，但重要的是，這項研究規(guī)模較小，無法評估對結(jié)果的影響。在晚期心力衰竭患者長期間歇性服用左西孟旦（LAICA）的研究中，評估了長期間歇性使用左西孟旦降低住院率的有效性和安全性，但由于缺乏資金和患者招募緩慢，該研究過早停止。盡管ADHF再次入院的發(fā)生率下降沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義，但在短期（1個月和3個月）和長期（1年）左西孟旦治療期間，ADHF的累積發(fā)生率和死亡率顯著降低。一項針對ADHF入院后出現(xiàn)晚期HF癥狀的患者的大型隨機(jī)研究結(jié)果正在進(jìn)行中，但由于與新冠肺炎大流行相關(guān)的招募緩慢，該研究已提前終止?？傊?，盡管有明顯的血液動力學(xué)影響，但沒有一項關(guān)于左西孟旦的充分研究表明對慢性晚期心力衰竭的死亡率或住院率有影響。肌性藥物在一項大型安慰劑對照試驗中，omecamtivmecarbil降低了心血管死亡率或心衰住院的主要終點，該試驗針對的是在心衰住院期間（住院患者，25.3%）或前一年有心衰事件的門診患者（門診患者）登記的NYHAII-IV級HFrEF患者。根據(jù)心力衰竭協(xié)會（HFA）標(biāo)準(zhǔn),在左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）較低或血壓較低的患者以及晚期心衰亞組（n=2258）中，它對心血管死亡和心衰住院風(fēng)險的有益影響更大。在另一項試驗中，與安慰劑相比，它并沒有增加運(yùn)動能力。目前，該藥物正在接受監(jiān)管機(jī)構(gòu)的評估。正性肌力支持患者的選擇：臨床情況對于對利尿劑治療有抵抗的容量超負(fù)荷或器官灌注不良的慢性心衰患者，注射正性肌力藥物可能是一種合適的治療方法。它們的使用應(yīng)限于在最短時間內(nèi)給予的最低臨床有效劑量。臨床情況1:利尿劑治療的難治性充血利尿劑抵抗的充血經(jīng)常伴隨晚期心衰，患者雖然不是心源性休克，盡管進(jìn)行了幾天的積極利尿劑療法，但仍有持續(xù)充血，可能是短期正性肌力藥物支持的人群。這些患者的血液動力學(xué)特征是充盈壓升高，心臟指數(shù)可能較低或正常。收縮壓通常較低，但可能＞90mmHg。腎功能通常由于腎灌注減少和靜脈充血或伴隨腎臟疾病而受損。這些晚期心衰患者通常因其血液動力學(xué)而對利尿藥產(chǎn)生耐藥性，因長期使用祥利尿藥而導(dǎo)致腎小管肥大和腎充血。利尿抵抗會進(jìn)一步惡化持續(xù)的充血，這將對左右兩側(cè)的充盈壓力產(chǎn)生不利影響，并減少心排血量和腎灌注。同時，右心室高壓、充血和預(yù)負(fù)荷增加也會導(dǎo)致三尖瓣反流惡化,所有這些都與腎功能惡化有關(guān)。短期肌力支持可能有助于克服低灌注、持續(xù)充血和利尿抵抗的惡性循環(huán)。如上所述，先前在這種情況下經(jīng)常使用的多巴胺，考慮到隨機(jī)對照試驗的中性結(jié)果在一項關(guān)于術(shù)后心衰的小型研究中，米力農(nóng)已被證明可增加腎血流量。在一項針對21名晚期心衰患者的小型隨機(jī)硏究中，左西孟旦增加了估算腎小球濾過率和尿量，這可能是通過改善了腎內(nèi)的血流動力學(xué)。緩解充血后，應(yīng)停止肌力支持，恢復(fù)按指南指導(dǎo)的藥物治療。需要正性肌力支持來克服利尿劑抵抗的充血患者中，應(yīng)始終考慮將患者轉(zhuǎn)診到高級心衰中心進(jìn)行高級心衰治療，如LVAD植入或HTx。臨床狀況2:在決定長期LVAD植入或心臟移植（腎、肝、肺）之前，評估終末器官功能障礙的可逆性嚴(yán)重、不可逆的腎或肝功能障礙是LVAD植入和HTx的禁忌證。然而，通常情況下，終末器官功能障礙是心衰惡化的結(jié)果，可能是由于充血或灌注不足，而不是固有的器官疾病本身。在某些情況下，使用肌力支持進(jìn)行一段時間的血液動力學(xué)優(yōu)化可能會恢復(fù)終末器官功能障礙（心腎、心肝綜合征或肺壓力升高），證明功能障礙是由心衰引起的，并使移植或LVAD植入成為可能。盡管升高的肺血管阻力是HTx的禁忌證，但如果吸入一氧化氮或急性血管擴(kuò)張劑輸注后肺血管阻力仍然固定，則通常建議使用正性肌力藥物支持進(jìn)行嘗試。因此，正性肌力治療支持偶爾可以用作候選的橋梁一一左心室輔助裝置LVAD或心臟移植HTx,然后可以按照臨床條件3■所述繼續(xù)使用。

臨床條件3:LVAD植入前患者的血流動力學(xué)優(yōu)化肺充血和高中心靜脈壓增加了LVAD植入后早期右心室衰竭的風(fēng)險。此外，肝臟充血或灌注不足與凝血障礙和岀血風(fēng)險增加有關(guān)。因此，為了LVAD前充血和器官灌注的優(yōu)化，通常使用正性肌力藥物。如果患者長期使用正性肌力藥物，并且在試圖撤機(jī)時導(dǎo)致終末器官功能障礙復(fù)發(fā)，則患者被指定為正性肌力藥物依賴性患者。表2給出了一個具有特定標(biāo)準(zhǔn)的肌力依賴性的新定義，并考慮到了非連續(xù)的肌力支持。在歐洲，大約40%的LVAD植入是在這組患者中進(jìn)行的（INTERMACS3級）。少量研究描述了血流動力學(xué)優(yōu)化策略，與注冊登記數(shù)據(jù)相比，非正性肌力藥物依賴患者術(shù)前啟動系統(tǒng)性正性肌力藥物管理后結(jié)果得到了改善。在間歇性靜脈注射正性肌力治療期間的依從性也可能建議接受長期的LVAD治療。無論作為"永久替代治療”還是〃橋接LAVD”,靜脈注射正性肌力藥物治療策略的有效性和安全性都需要通過隨機(jī)試驗獲得最終數(shù)據(jù)。表2正性肌力藥物依賴性（歐洲心臟病學(xué)會心力衰竭協(xié)會提儀）72小W內(nèi)撤離正性機(jī)力藥物攵持次敗不包括：1） 您狀性動昧低金1￡待續(xù)進(jìn)U（或2） 腎或葉功能悪化.表現(xiàn)為eGFR卜扉＞30%或JT臨床或姿意義的月1IW或INR升A3） W充血加娘.導(dǎo)致或持續(xù)出現(xiàn)在NVHA在剛刖使用或上調(diào)Ml斷利成RAS抑制劑的過程中.不應(yīng)診斷正性肌力藥物依9RM小埠誠4泮：NL國隊”冷而MNYHA.計的心朋怡A:RM.WKA管薰養(yǎng)素奈橈.。沖利財制制*未減少的t?*F去甲肯上多巴茲、多巴購丁收、來力衣臨床狀況4:。沖利財制制*未減少的t?*F在最新的國際心肺移植學(xué)會分析中，接受HTx的患者36%接受了正性肌力支持治療，在一些系列中，相當(dāng)比例的正性肌力支持橋接的患者可以達(dá)到移植，這一比例隨著MCS作為HTx橋接的使用增加而減少。如果足夠，在預(yù)期等待時間較短的心臟移植候選者中，正性肌力支持通常比MCS更受歡迎，并且在LVAD可能無效的情況下，如嚴(yán)重或孤立性右心室衰竭的患者，總是首選正性肌力支持。在一項大型移植登記分析中，正性肌力支持與HTx后的不良結(jié)果無關(guān)。臨床狀況5:不適合心臟移植或LVAD植入的晚期心力衰竭患者的姑息治療不符合HTx或LVAD植入條件的晚期心衰患者可以接受延長的肌力支持治療，如持續(xù)靜脈輸注多巴酚丁胺或米力農(nóng)，或間歇性輸注多布酚丁胺或左西孟旦。多年的肌力支持有時也是相關(guān)的。在一些國家，也可以在家庭環(huán)境中提供治療。應(yīng)遵循明確的適應(yīng)癥和方案，即使它們可能因機(jī)構(gòu)而異，也應(yīng)制定治療目標(biāo)，并制定定期重新評估的計劃。如果發(fā)生不良事件或治療不再有效，根據(jù)預(yù)先制定的目標(biāo)，應(yīng)終止治療。下面將討論在臨終關(guān)懷中使用正性肌力藥物的姑息治療。指南指導(dǎo)治療和利尿劑在正性肌力支持期間的管理在已經(jīng)獲得正性肌力支持的慢性心衰患者中，指南指導(dǎo)治療的安全性和有效性的證據(jù)很少。因為這些患者通常被排除在隨機(jī)臨床試驗之外。通常，這類患者由于循環(huán)系統(tǒng)不足或共同存在的終末器官功能障礙（如非心力衰竭引起的慢性腎臟疾?。┒鵁o法耐受神經(jīng)激素定向治療。在最近對晚期HFrEF患者進(jìn)行的LCZ696晚期心力衰竭（LIFE）研究中,20%的患者不固定的使用了正性肌力支持，沙庫巴曲繊沙坦治療對臨床復(fù)合終點沒有影響。在隨后的分析中，這些硏究人員確定了對沙庫巴曲繊沙坦治療不耐受的原因，并注意到較低的平均動脈壓、較低的血清氯、中度或更嚴(yán)重的二尖瓣反流是與不能耐受該藥物相關(guān)的因素。在慢性門診中，即使患者正在接受正性肌力支持，指南指導(dǎo)治療的使用仍應(yīng)是心衰治療的基石。然而，這些療法的耐受性更具挑戰(zhàn)性，尤其是那些影響晚期心衰患者血壓的療法。因此，有時可能有必要降低滴定目標(biāo)，甚至（暫時）停止這些治療，以便能夠開始或繼續(xù)進(jìn)行正性肌力支持。在接受反復(fù)左西孟旦輸注治療的患者中，很少需要中斷B阻滯劑，B阻滯劑甚至可以增強(qiáng)左西孟旦的效果。在心輸出量低和血壓升高的臨床情況下，通常需要結(jié)合正性肌力支持和利尿劑治療。這些患者的重點應(yīng)該是通過任何必要的手段充分緩解充血。緩解充血后，應(yīng)停止使用正性肌力藥物，并重新開始指導(dǎo)治療。由于這些患者通常在血液動力學(xué)上很脆弱，因此通常建議在住院期間重新開始標(biāo)準(zhǔn)治療，隨后在門診進(jìn)行滴定。在某些情況下，可能會在患者仍處于正性肌力藥物支持時開始低劑量指南指導(dǎo)治療，然后在可能的情況下降低滴定目標(biāo)并停止正性肌力治療?？诜约×λ幬镩L期治療晚期心力衰竭安全有效的口服止痛藥對晚期心衰的治療非常有吸引力，但目前還沒有口服藥物被批準(zhǔn)用于該適應(yīng)癥。地高辛具有正性肌力作用，可能對心房顫動患者有幫助，但對竇性心律的晚期心衰可能沒有什么作用。Omecamtivmecarbil降低了心血管死亡和心衰住院的主要終點,該試驗納入了8256名HFrEF患者（危險比HR0.92;95%置信區(qū)間CI0.86-0.99;p=0.03）在那些有嚴(yán)重心衰標(biāo)準(zhǔn)的患者中。在預(yù)先指定的亞組中，左心室射血分?jǐn)?shù)是omecamtivmecarbil治療效果中對主要結(jié)果作用最強(qiáng)的。此外zomecamtivmecarbil耐受性良好,血壓或腎功能沒有顯著變化。在另一個亞組分析中，與安慰劑相比，omecamtivmecarbil在降低收縮壓為10OmmHg的患者的主要復(fù)合終點方面似乎更有效（HR0.81;95%CI0.70-0.94）,而收縮壓＞100mmHg的病人（HR0.95;95%CI0.88-1.03;交互作用的p值=0.051）。因此，如果得到監(jiān)管機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn),omecamtivmecarbil將是晚期心衰患者可能考慮的治療方案。對接受正性肌力支持的患者的監(jiān)測和管理的實際方面（病房/重癥監(jiān)護(hù)室）接受正性肌力支持的患者的監(jiān)測需求因幾個因素而異，包括使用的正性肌力藥物、患者的臨床狀況和病史、正性肌力支持的目的以及不同病房類型的治療方案和護(hù)理水平。這反映在一些接受正性肌力藥物治療的患者在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）接受治療，而另一些患者則在家中接受治療（見下文）。接受多種正性肌力藥物治療或需要去甲腎上腺素或腎上腺素的患者需要進(jìn)入ICU/CCU，在大多數(shù)情況下放置肺動脈導(dǎo)管可能會有所幫助。在許多情況下，用強(qiáng)心擴(kuò)張劑或低劑量多巴胺治療的患者可以在心血管科/內(nèi)科病房接受治療。在已經(jīng)決定了明確的姑息策略的患者和植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的患者中，接受非ICU正性肌力藥物管理的條件可以更高。近年來，特別是左西孟旦，已被用于非icu情況。左西孟旦可在醫(yī)院、病房或日間醫(yī)院（輸液6小時），在輸注期間進(jìn)行心電圖和無創(chuàng)血壓監(jiān)測。建議進(jìn)行電解質(zhì)監(jiān)測。嚴(yán)重低血壓（SBP<90mmHg）患者應(yīng)入院ICU注射左西孟旦，如有需要，可給予血管升壓劑支持。在一些中心，低劑量多巴酚丁胺、多巴胺或米力農(nóng)也在ICU環(huán)境之外使用，并采取了上述預(yù)防措施。在門診環(huán)境中使用正性肌力藥物（〃家庭正性肌力藥物"）在越來越多的對傳統(tǒng)心衰難治的患者中，只有少數(shù)人是HTx或MCS1的候選者，而這一群體中的大多數(shù)人，無論是由于高齡、各種合并癥還是心理社會因素，都不符合，后者需要姑息治療，主要是為了提高生活質(zhì)量。被轉(zhuǎn)診到專業(yè)心衰中心的晚期心衰患者通常會住院治療，接受最佳治療，并重新評估其是否有可能獲得HTx或MCS。通常這兩種手術(shù)的候選者需要長期的肌力支持。不符合條件的HTx或MCS患者也可以在生活質(zhì)量方面上受益于正性肌力治療。正性肌力藥物的安全性問題主要基于ICD時代之前發(fā)表的研究和阡阻滯劑的廣泛使用，并在很大程度上被更新的研究所推翻。這為在家中長期治療正性肌力藥物開辟了可能性。這種做法在美國被廣泛使用，可能會與之前的器官心臟移植分配規(guī)則相關(guān)聯(lián)，但直到最近在歐洲還不太常見。當(dāng)認(rèn)為需要家庭正性肌力藥物支持時，包括所用正性肌力藥物的不同藥理特性在內(nèi)的幾個因素會影響在使用哪種不同藥物之間的決定。多巴酚丁胺比米力農(nóng)便宜，但目前還沒有對這兩種藥物在家庭環(huán)境中的安全性和有效性進(jìn)行正面比較的研究。與多巴酚丁胺相比，更多在家接受米力農(nóng)治療的患者最終接受了HTx或LVAD植入術(shù)（30%對10%）,這表明在符合HTx或MCS條件的人群中米力農(nóng)的使用頻率更高,而在不符合HTx和MCS條件的姑息治療人群中使用多巴酚胺的頻率更高。由于靜脈炎的風(fēng)險非常高，長期使用多巴酚丁胺和米力農(nóng)需要留置導(dǎo)管，如外周插入中心導(dǎo)管，并有可能發(fā)生各種不良事件，包括心律失常和導(dǎo)管感染。根據(jù)安全問題的規(guī)定，使用的劑量低于監(jiān)測環(huán)境中使用的劑量，通常為0.125-0.325pg/kg/min米力農(nóng)和1?5卩g/kg/min多巴酚丁胺。由于其藥效學(xué)活性代謝物的半衰期較長，在醫(yī)院或門診間歇性給予左西孟旦，在患者被送回家后也會產(chǎn)生藥理作用，但不被認(rèn)為是〃家庭肌力藥物"。重復(fù)使用該藥物的耐受性和安全性。目前還沒有比較左西孟旦和米力農(nóng)的安全性和有效性的正面研究。按分級順序應(yīng)用家庭正性肌力支持似乎是合理的：如果多巴酚丁胺仍然有效（因為成本最低），則開始并繼續(xù)使用多巴酚胺。在多巴酚丁胺的正性肌力作用降低的情況下，改用米力農(nóng)。當(dāng)需要長期支持時，或者如果患者對留置靜脈導(dǎo)管的插入不耐受，如果在地理區(qū)域可用，考慮改用左西孟旦。對于那些對該藥物有陽性臨床反應(yīng)史的患者，重復(fù)劑量的左西孟旦可能是首選。通常，需要監(jiān)測不良反應(yīng)并避免低鉀血癥：將鉀水平保持在4.0mmol/L以上?？紤]調(diào)整利尿劑劑量和指南指導(dǎo)的藥物治療,在姑息治療組，如果患者有ICD或心臟再同步治療除顫器設(shè)備，則與患者討論關(guān)閉電擊治療。在使用非姑息性靶點的家庭正性肌力治療的患者中，必須采取適當(dāng)?shù)拇胧ㄍǔＪ侵踩胧匠澠鳎﹣肀苊庑穆墒СＰ遭馈Ｊ褂枚喟头佣“?、米力農(nóng)和左西孟丹作為晚期心衰治療的橋梁，或在選定的病例中作為姑息治療，是一種可行的選擇。盡管缺乏系統(tǒng)的研究，但在晚期心衰患者中反復(fù)家庭輸注左西孟旦似乎是可行的，也是一種更實用的方法。持續(xù)靜脈正性肌力藥物支持治療仍需要基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。在肌力支持下的晚期慢性心力衰竭患者的臨終考慮美國和歐洲的指南表明，對于沒有進(jìn)一步治療選