冠脈介入診療圍術(shù)期的處理

關(guān)于冠脈介入診療圍術(shù)期的處理第1頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三

冠脈介入診療的術(shù)前處理第2頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三冠脈介入診療的術(shù)前評估冠脈造影適應(yīng)癥：凡是需要顯示冠狀動脈才能解決的臨床問題都有冠脈造影適應(yīng)癥；應(yīng)用最多的適應(yīng)癥是對已高度懷疑為冠心病的患者作進(jìn)一步的檢查：1、藥物治療效果差，估計(jì)要做血運(yùn)重建的穩(wěn)定型心絞痛患者；2、不穩(wěn)定型心絞痛3、心絞痛癥狀不嚴(yán)重，但其他檢查提示可能多支血管病變、左主干病變。第3頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三冠脈介入診療的術(shù)前評估另外一類為冠心病的診斷不明確，需要做管造影予以澄清：如不典型胸痛，無創(chuàng)檢查的結(jié)果模棱兩可；難以解釋的心力衰竭或心律失常；擬進(jìn)行其他較大手術(shù)而疑診冠心病的患者擬行心臟手術(shù)的患者，年齡大于50歲的患者應(yīng)常規(guī)行冠脈造影檢查。第4頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三冠脈介入診療的術(shù)前評估評估是否存在禁忌證或需延緩手術(shù)的臨床情況，冠脈造影無絕對的禁忌癥，主要的相對禁忌癥包括：不明原因的發(fā)熱未控制的感染嚴(yán)重的貧血（血紅蛋白低于80g/L）嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂存在嚴(yán)重活動性出血未控制的高血壓洋地黃中毒對比劑過敏且未使用糖皮質(zhì)激素預(yù)處理進(jìn)展性腦卒中

第5頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三冠脈介入診療的術(shù)前評估

其他的相對禁忌癥還包括：嚴(yán)重腎功能衰竭心功能衰竭不能平臥凝血功能異常（INR》2.0）第6頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三冠脈介入診療的術(shù)前評估體格檢查：雙側(cè)足背動脈搏動、Allen試驗(yàn)、血容量狀態(tài)等；實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖、血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、凝血功能、胸片、心臟彩超、乙肝病毒標(biāo)志物、梅毒抗體、HIV抗體、血型鑒定等檢查。第7頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前醫(yī)囑午夜后禁食、禁飲，若下午手術(shù)，早餐清淡流質(zhì)；皮膚準(zhǔn)備；經(jīng)股動脈穿刺者，術(shù)前1-2天起臥位排尿訓(xùn)練；咳嗽訓(xùn)練；若計(jì)劃植入支架者，氯吡格雷300mg口服；第8頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三知情同意書的簽署同患者、家屬討論介入治療、CABG和藥物治療的風(fēng)險和益處，解釋即刻成功率和并發(fā)癥的可能性大小，要講透讓病人和家屬明白；談話的藝術(shù)性：既不能嚇倒病人及家屬，又不能讓患者及家屬認(rèn)為簽字是履行公事。第9頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三

冠脈介入診療的術(shù)中處理第10頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三冠脈介入診療術(shù)中的藥物應(yīng)用術(shù)中抗凝：所有侵入性器械均用肝素生理鹽水沖洗（2000u/500ml）；單純造影患者在動脈鞘進(jìn)入動脈后立即經(jīng)側(cè)管注入肝素2000U；治療患者初始劑量100U/kg，手術(shù)每延長1小時增加1000U，，使ACT在300-350s；聯(lián)合應(yīng)用IIb/IIIa受體拮抗劑時，首劑肝素的推薦劑量為70ug/kg，使ACT達(dá)到200–250s。第11頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三冠脈介入診療的術(shù)后處理第12頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后監(jiān)測術(shù)后即刻12導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時18導(dǎo)聯(lián)；心電及血壓監(jiān)護(hù)24小時，有并發(fā)癥者根據(jù)病情延長監(jiān)護(hù)時間；密切關(guān)注患者自覺癥狀及心肺體征的變化；穿刺點(diǎn)及足背動脈搏動的觀察以及下肢是否腫脹和紫紺；術(shù)后12-24小時常規(guī)測定血常規(guī)、肌酐、心肌酶譜。術(shù)后囑患者多飲水，促進(jìn)造影劑排泄。第13頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后藥物應(yīng)用

(1)如無禁忌證，PCI后阿司匹林75-150mg/d長期維持;(2)接受BMS置入的非ACS患者術(shù)后合用氯吡格雷75mg/d雙聯(lián)抗血小板治療，至少1個月，最好持續(xù)12個月；接受DES置入的患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療12個月，ACS患者應(yīng)用氯吡格雷持續(xù)12個月。(3)無出血高危險的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg負(fù)荷量后，150mg/d，維持6d，之后75mg/d維持。第14頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后拔除股動脈鞘管的時間選擇：單純造影患者，術(shù)后即可拔除鞘管并加壓包扎；PTCA支架術(shù)病人，一般于術(shù)后4-6小時拔除鞘管（當(dāng)ACT降至140S時）；活動時間的選擇：拔除鞘管后絕對臥床6-8小時手術(shù)側(cè)下肢需絕對制動），12小時后可稍翻身，24小時后拔除壓迫器，可下床活動。第15頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后

右側(cè)橈動脈穿刺處傷口壓迫器2-4h松，12h撤除，無滲血可去除，病人不需絕對臥床休息，嚴(yán)密觀察前臂有無腫脹及手掌循環(huán)情況第16頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥

第17頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三術(shù)中并發(fā)癥1、冠狀動脈痙攣2、冠狀動脈穿孔：心包填塞。2、冠狀動脈夾層：長度<10mm，管腔直徑狹窄<30%而且血流正常的夾層可以不予以處理。3、冠狀動脈壁內(nèi)血腫（IMH）：IVUS是診斷IMH的金標(biāo)準(zhǔn)：2001年，ACC將壁內(nèi)血腫定義為：血液在中膜腔集聚導(dǎo)致內(nèi)彈力膜向內(nèi)移位，外彈力膜向外移位，在部分患者可見血腫入口和(或)出口。4、冠狀動脈急性閉塞、慢血流、無復(fù)流第18頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三血管徑路入路并發(fā)癥