功能失調(diào)性子宮出血病

關(guān)于功能失調(diào)性子宮出血病第1頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三一、定義功能失調(diào)性子宮出血病，簡稱功血，是指由于卵巢性激素分泌的調(diào)節(jié)機(jī)制失常所引起的異常子宮出血，而非生殖道器質(zhì)性病變或內(nèi)科疾病引起。病情多發(fā)生于青春期少女或更年期婦女。前者的生殖功能由幼女期的原始狀態(tài)進(jìn)入青年期而開始逐漸發(fā)育。第2頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三但是在此期發(fā)育可稍失衡，功能不成熟而偏異。如下丘腦的生殖調(diào)節(jié)激素分泌功能尚未成熟，脈沖分泌的頻率和振幅不夠規(guī)律。更年期的婦女在她們的生育功能經(jīng)歷了旺盛的時(shí)期后，漸趨衰萎，出現(xiàn)排卵功能不全和周期及經(jīng)期的規(guī)律不正常。第3頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三繼發(fā)性子宮出血癥：醫(yī)源性功能性子宮出血癥青少年的功血往往是調(diào)節(jié)功能尚不協(xié)調(diào)所致，而更年期的婦女常因卵巢退化而發(fā)生功能性出血。第4頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三二、臨床表現(xiàn)第5頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三常用月經(jīng)失調(diào)名詞:月經(jīng)過多：經(jīng)量多和（或）經(jīng)期長，有規(guī)律的子宮出血，每周期經(jīng)量超過80ml。月經(jīng)過頻：周期短于21天。月經(jīng)不規(guī)則：周期無規(guī)律，一般經(jīng)量不太多。第6頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三月經(jīng)不規(guī)則，月經(jīng)過多：周期不規(guī)律，經(jīng)量多，經(jīng)期長。月經(jīng)過少：周期規(guī)則，經(jīng)量少。月經(jīng)稀發(fā)：周期長，超過40天。月經(jīng)不期出血：兩次月經(jīng)中間（排卵期），子宮少量出血。

第7頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三三、病理生理（一）下丘腦——垂體——卵巢軸調(diào)節(jié)機(jī)制的失調(diào)1、青春期功血是由于下丘腦——垂體系統(tǒng)對雌激素正反饋的缺陷。

第8頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三2、更年期功血主要致病因素是由于卵巢功能的衰退，對促進(jìn)性腺素的反應(yīng)下降，形成促性腺素水平的升高而卵泡仍不能規(guī)律性地成熟而失去排卵的功能。

第9頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三3、生育年齡功血起因比較復(fù)雜，其內(nèi)分泌失調(diào)的模式屬類固醇反饋機(jī)制的不協(xié)調(diào)，加上外周雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素增加，造成LH和雌酮水平的升高，致使FSH和LH的比率失常，無排卵。另一些患者表現(xiàn)為不明原因的FSH和LH比率偏低，影響卵泡的成熟過程、雌二醇和抑制素分泌不足和LH峰的偏低。第10頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（二）子宮內(nèi)膜的變化無排卵型子宮內(nèi)膜出血，屬雌激素撤退性或突破性出血。在長期的雌激素作用下，子宮內(nèi)膜細(xì)胞不斷增生，呈增生內(nèi)膜。持續(xù)增生則會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜增生過長如：第11頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（1）單純型增生過長，包括腺囊型增生過長；（2）復(fù)雜型增生過長，表現(xiàn)為腺體緊靠和復(fù)層等結(jié)構(gòu)；（3）嚴(yán)重者可發(fā)展為核異形，為不典型增生過長，這類型被認(rèn)為是癌前期。第12頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（三）子宮內(nèi)膜局部止血機(jī)制的失常1、正常月經(jīng)：2、無排卵性功血（1）出血類型均屬突破性出血。A、內(nèi)源性雌激素不足以支持呈過度增長的子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜表面缺血潰爛而出血，此類出血常呈少量淋漓不凈。B、雌激素水平波動(dòng)性出血：刺激內(nèi)膜生長與引起內(nèi)膜出血的雌激素量之間存在半量關(guān)系。第13頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（2）子宮內(nèi)膜出血不止機(jī)理。

第14頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三四、診斷功能性子宮出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要排除生殖器官病癥和全身其他可致出血的疾患而建立。第15頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三1、病史：2、檢查：幼女、未未婚者至少應(yīng)作肛指檢查，排除肛直腸陰道宮頸異物或贅生物。3、B超檢查：B超監(jiān)測可見子宮及卵巢形態(tài)，排除腫塊，注意子宮內(nèi)膜增厚情況和宮腔內(nèi)有無異物或贅生物。

4、診斷性刮宮第16頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三進(jìn)行此手術(shù)需注意以下3點(diǎn)：（1）刮宮時(shí)間：（2）刮宮手法不宜過重但須全面：增生過度的內(nèi)膜全面刮除送病檢。（3）診刮標(biāo)本必須全部送病理作檢驗(yàn)，所刮獲的內(nèi)膜必須妥善保存，全部送檢。（4）對少女及未婚者必須解釋手術(shù)的必要性并征得同意。

第17頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三5、宮腔鏡：6、激素測定：7、BBT：第18頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三五、治療目的：控制多量的出血，防止再發(fā)生不規(guī)則出血（即調(diào)整周期），處理子宮內(nèi)膜的病變。第19頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三原則：青春期：止血、調(diào)整周期、促排卵。更年期：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量。目前功血治療應(yīng)用激素較普遍，用法需按當(dāng)時(shí)的出血量、時(shí)間、與上次出血時(shí)間的關(guān)系以及病人的體質(zhì)考慮用藥的種類和劑量。如患者于出血期診，治療一般可分為2~3個(gè)階段進(jìn)行。目前常用的性激素止血有以下幾種：

第20頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（一）大量出血止血法只用于就診時(shí)出血量過多者（注意排除由于孕酮引起的撤退性出血）。第21頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三原則：（1）要求24小時(shí)出血明顯減少，48小時(shí)基本停止。（2）性激素達(dá)到止血目的。（3）合并用藥效果優(yōu)于任何單種。（4）止血后按1/3減量。（5）維持無血期20~25天。第22頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三1、

孕酮類：（1）炔諾酮（婦康片）：5mg，q.8h.維持量2.5~5mg/d-1，如就診時(shí)流血非常多，開始5~10mg,q.3h..2~3次改為q.8h.第23頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（2）已酸孕酮250mg與戊酸雌二醇5mg的復(fù)合針劑（即1號避孕針）1支，同時(shí)加復(fù)方黃體酮1支，肌肉注射，10天后再注射避孕針1支。第24頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（3）甲孕酮（安宮黃體酮）：6mg，q.8h.，出血較多時(shí)，10mg，q.3h.2~3次后改用q.8h.，遞減法同炔諾酮，維持量4~6mg。如有出血加服乙烯雌酚0.125mgQd。孕酮撤退性出血時(shí)，不宜用雌激素止血，可用丙酸睪酮1~2支，以減少出血量。第25頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三2、雌激素類：由于口服反應(yīng)大，大量出血時(shí)所需要的劑量大，往往使病人不能耐受，較少被采用。苯甲酸雌二醇2mgq.6~8h.im.減到每天2mg，q.3h.2~3次后，改為2mg，q.8h.。結(jié)合雌激素，靜脈注射效果較理想，常用25mg,q.4h.。

第26頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三3、止血?jiǎng)簽槌鲅诘妮o助用藥。（1）前列腺素酶抑制劑：氯滅酸0.2mgTid×3~4d抗纖溶制劑，止血環(huán)素（凝血酸）0.25mg，6-氨基已酸20mg，Tid。大量出血時(shí)，可采用止血芳酸靜滴。第27頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（二）中等量出血的全周期或后半周期的短期療法，即可以止血，又能起調(diào)節(jié)周期的作用。刮宮術(shù)和宮腔鏡：藥物止血失敗時(shí)采用刮宮止血。第28頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（三）調(diào)整周期第29頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三1、全周期法：有雌孕激素聯(lián)合法和序貫法2種。（1）雌孕激素聯(lián)合法：適用于雌激素水平偏高，內(nèi)膜較厚及止血周期撤藥出血較多者，用法：安宮黃體酮4mg/d和乙炔雌二醇0.0125mg/d，于月經(jīng)第5天開始連服20~22天或口服避孕藥Ⅰ號或Ⅱ號連服20-22天。第30頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（2）雌孕激素序貫法：適用于病程短、雌激素水平偏低的年輕患者。用法：乙炔雌二醇0.025~0.05mg/d，連服22天，于服藥后的10天加安宮黃體酮10mg/d。第31頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三2、后半周期——短期療法主要目的是利用孕激素作用于體內(nèi)已有雌激素影響增生期子宮內(nèi)膜，在雌、孕激素影響下出現(xiàn)撤退性出血，以調(diào)節(jié)本月月經(jīng)周期。第32頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（四）促排卵法：（五）子宮切除第33頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三六、處理上的幾個(gè)關(guān)鍵問題1、在診斷上，對所有不規(guī)則陰道流血，首先必須排除