助產(chǎn)士應(yīng)掌握的產(chǎn)后出血處理技術(shù)

關(guān)于助產(chǎn)士應(yīng)掌握的產(chǎn)后出血處理技術(shù)第1頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血的處理原則正確估計出血量針對出血原因，迅速止血補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克防止感染2023/6/28第2頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三全面的產(chǎn)后出血處理方案

改善病人安全第3頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血分期0期：正常的產(chǎn)時或產(chǎn)后過程1期：出血超出預(yù)期，正常陰道分娩500毫升或剖宮產(chǎn)1000毫升。2期：1期的出血，但對保守治療沒有反應(yīng)3期：持續(xù)出血，實(shí)際或預(yù)期失血大于1500毫升ShieldsLE,etal.Comprehensivematernalhemorrhageprotocolsimprovepatientsafetyandreduceutilizationofbloodproducts.AmJObstetGynecol2011;205:368.e1-8.第4頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三1期產(chǎn)后出血方案示意圖第6頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三2期產(chǎn)后出血方案示意圖出血檢測系列:CBCwithplateletcountPT,PTT,?brinogenelectrolytesandcreatinine第7頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三2期產(chǎn)后出血方案示意圖B第8頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三3期產(chǎn)后出血方案示意圖第9頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三3期應(yīng)主診產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉師treatingnurse參與實(shí)驗(yàn)室檢查包括CBC,PLT,aPTT,PT,Fib,生化套餐,Ca++,pH和血?dú)?多學(xué)科協(xié)作包括：普外科,泌尿外科,第二名產(chǎn)科醫(yī)生或麻醉師輸血的目標(biāo)是維持HCT>24%,INR<1.4,PLT>50,000/uL,Fib>100,000mg/dL.第10頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三第11頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三國內(nèi)指南—積極處理第三產(chǎn)程胎兒前肩娩出后預(yù)防性應(yīng)用縮宮素早期及時鉗夾并切斷臍帶，受控制的臍帶牽拉助娩胎盤；胎盤娩出后按摩子宮；產(chǎn)后2小時是發(fā)生PPH的高危時段，應(yīng)及時排空膀胱；觀察子宮收縮和出血量。第12頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三精確產(chǎn)后出血量林建華,等.產(chǎn)后出血的重新評估.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(2):89第13頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三精確產(chǎn)后出血量目前臨床目測法估計產(chǎn)后出血量較實(shí)際出血量減少50%。機(jī)體充足的代償功能使產(chǎn)婦出血量在1000mL內(nèi)生命體征穩(wěn)定，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積無明顯改變。第14頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三對于產(chǎn)后出血較多或高危的產(chǎn)婦，必須應(yīng)客觀精確估計產(chǎn)后出血量采用計量法、稱重法和羊水血細(xì)胞比容(HCT)換算法在臨床實(shí)踐中是行之有效的方法。

精確產(chǎn)后出血量第15頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三記錄剖宮產(chǎn)過程中羊水和血的混合總量負(fù)壓瓶中事先放入肝素12500U抗凝測定血液與羊水混合液中HCT含量

羊水血細(xì)胞比容(HCT)換算法產(chǎn)前血HCT總羊水和血混合液量×羊水中HCT羊水中血量＝第16頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三中國產(chǎn)后出血協(xié)作組調(diào)查資料≥400ml占37.4%≥500ml占12.8%≥600ml占7.0%精確產(chǎn)后出血量第17頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三失血量的估計休克程度代償輕度中度重度失血量500-1000mL10-15％1000-1500mL15-25%1500-2000mL25-35%2000-3000mL35-45%血壓變化(收縮壓)無輕度下降80-100mmHg明顯下降70-80mmHg極度下降50-70mmHg癥狀和體征心悸頭昏眼花心動過速虛弱出冷汗心動過速焦躁不安蒼白少尿休克呼吸困難無尿第18頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三失血性休克的問題三管齊上靜脈輸液管氧氣管導(dǎo)尿管補(bǔ)液速度先快后慢最初20分鐘至少輸1000ml第1小時2000ml持續(xù)心電監(jiān)護(hù)第19頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三失血性休克的問題血容量補(bǔ)足的表現(xiàn)：2個“100”收縮壓>100mmHg，心率<100bpm2個“30”脈壓差＞30mmHg，尿量＞30ml/h第20頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三應(yīng)用宮縮劑催產(chǎn)素卡貝縮宮素麥角新堿米索前列醇卡前列甲酯栓欣母沛垂體后葉素第21頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三催產(chǎn)素

能夠選擇性的興奮子宮平滑肌，增加子宮平滑肌的收縮頻率及收縮力，有弱的血管加壓和抗利尿作用。用藥后3~5分鐘起效，半衰期為10~15分鐘，作用時間0.5小時10~40u+NS500ml靜脈點(diǎn)滴，避免直接靜脈注射。24小時內(nèi)用量不超過40u宮體、宮頸注射、臍靜脈注射等局部用藥法效果則更佳。大劑量使用應(yīng)注意尿量。第22頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三卡貝縮宮素合成的長效縮宮素衍生物，半衰期為40分鐘

需要與體內(nèi)受體結(jié)合臀肌注或靜脈給藥不到2min即生效單劑靜滴卡貝縮宮素其縮宮作用相當(dāng)于16小時靜滴縮宮素

陰道分娩后預(yù)防性使用卡貝縮宮素，可預(yù)防PPH，且安全指標(biāo)與縮宮素類似單次使用，便捷，價格高第23頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三米索前列醇是前列腺素E1的類似物，口服后能轉(zhuǎn)化成有活性的米索前列醇酸。增加子宮平滑肌的節(jié)律收縮作用。5分鐘起效，口服30分鐘達(dá)血藥濃度高峰；半衰期1.5小時，持續(xù)時間長，可有效解決產(chǎn)后2小時內(nèi)出血問題，對子宮的收縮作用強(qiáng)于催產(chǎn)素給藥方法：在胎兒娩出后立即給予米索前列醇400-1000μg口服，直腸給藥效果更好。第24頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三卡前列甲酯栓即15–甲基PGF2α甲酯，卡孕栓。對子宮平滑肌有很強(qiáng)的收縮作用。1mg直腸給藥用于預(yù)防產(chǎn)后出血。第25頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三卡前列素(欣母沛、安列克)卡前列素氨丁三醇注射液引發(fā)子宮肌群收縮,發(fā)揮止血功能,療效好,止血迅速起始劑量為250μg深層肌肉注射。某些特殊的病例，間隔15到90分鐘后重復(fù)注射。最多8次主要由于平滑肌收縮引起副作用血管平滑肌收縮血壓升高5-10mmHg

胃腸道平滑肌收縮嘔吐、腹瀉支氣管平滑肌收縮哮喘瞳孔縮小，眼內(nèi)壓升高發(fā)熱、臉部潮紅約20％的病例有各種不同程度的副反應(yīng)面一般為暫時性，不久自行恢復(fù)。第26頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三葡萄糖酸鈣

鈣離子是子宮平滑肌興奮的必需離子，而且參與人體的凝血過程，靜推10％葡萄糖酸鈣10ml，使子宮平滑肌對宮縮劑的效應(yīng)性增強(qiáng)，胎盤附著面出血減少，降低催產(chǎn)素用量。

第27頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三填塞宮腔指證：子宮收縮乏力、前置胎盤或胎盤粘連，對于凝血功能障礙者可為下一步改善凝血機(jī)制而提供時間。禁忌：生殖道裂傷或胎盤殘留。產(chǎn)婦取膀胱截石位，留置導(dǎo)尿。輕度麻醉或鎮(zhèn)痛下檢查有無產(chǎn)道裂傷及胎盤殘留，清理宮腔血塊，按摩子宮促其收縮，然后行宮腔填塞。備足血液和凝血因子建立良好靜脈通路，監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征及尿量，精確估計出血量超聲檢查宮腔內(nèi)情況及時發(fā)現(xiàn)的隱匿性出血。宮縮劑和止血藥應(yīng)同時作為輔助治療。第28頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三宮腔填塞后整個宮腔被充分?jǐn)U張充滿，使宮腔內(nèi)壓力高于動脈壓。在沒有裂傷的情況下，由于宮腔內(nèi)填塞壓力大于動脈壓而使動脈出血停止或減少。填塞物壓迫子宮內(nèi)膜表面靜脈，減少了滲血，同樣起到靜脈出血減少或止血的作用。胎盤剝離后，大量的動靜脈開放，胎盤剝離面大量出血，通過宮腔填塞暫時止血，等待機(jī)體發(fā)揮自身的凝血功能而形成血栓。通過填塞宮腔使宮腔擴(kuò)張，刺激子宮肌層，反射性的引起子宮收縮，起到止血作用第29頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三填紗布條

一手在腹部固定宮底，用另一手持卵圓鉗將8cm寬200cm長的紗布條送入宮腔內(nèi)，紗布條必須自宮底開始由內(nèi)而外填塞，警惕內(nèi)松外緊，宮腔內(nèi)出血而無陰道流血的假象，嚴(yán)密觀察生命體征。需要注意紗布填塞必須將宮腔填緊，速度要快；紗布吸血，當(dāng)我們意識到繼續(xù)出血時為時已晚；不易立即判斷治療是否有效；難以判斷宮腔是否填緊，尤其是紗布吸血后影響填塞效果；有裂傷和感染的危險；紗布取出時較困難因此此方法不是理想的選擇第30頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三第31頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三宮腔填塞－水囊壓迫采用乳膠手套一只，用絲線結(jié)扎5個手指，反轉(zhuǎn)后放置16號橡膠導(dǎo)尿管1條，絲線結(jié)扎手套口，另取一縫制好無菌紗墊(厚4層，大小為18cm×18cm)，將紗墊一角與手套口處用絲線再次結(jié)扎固定，紗墊包裹手套外部，不影響手套膨脹為準(zhǔn)。將制備水囊送入宮腔底部，視宮腔大小注入無菌生理鹽水150~300ｍl，尿管尾端結(jié)扎。第33頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三避孕套導(dǎo)管這種方法來源于孟加拉國，是用無菌橡膠導(dǎo)管插入避孕套做成球囊裝置來填塞宮腔。將無菌導(dǎo)管插入避孕套內(nèi)，避孕套口處用線扎緊。將避孕套置入宮腔，根據(jù)需要經(jīng)導(dǎo)管向套內(nèi)注生理鹽水250－500ml，當(dāng)出血停止時，將導(dǎo)管末端折起并扎緊。陰道內(nèi)填塞紗布卷，根據(jù)陰道出血量判斷是否有效，有報道稱用此方法治療產(chǎn)后出血23例均取得成功。第34頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三Figure1.Inflatedcondominakidneytray第35頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三Figure2.Tyingthecondomtothecatheter.第36頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三Figure3.Introducingthecatheterintheuterus第37頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三Figure4.Afterintroductionofthecatheter,atightvaginalpackisappliedandthensalineisadministeredintothecatheter.第38頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三Bakri緊急填塞球囊導(dǎo)管

(SOSBakriTamponadeBalloonCatheter)宮腔填塞有時宮腔積血不能及時發(fā)現(xiàn)，在取出填塞物時有可能需要外科處理。Cook公司設(shè)計了一種能夠保守性治療產(chǎn)后出血的裝置，硅膠球囊可用于壓迫宮壁止血，導(dǎo)管前端有開口可監(jiān)測宮腔內(nèi)出血。也很容易取放。第39頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三應(yīng)用指征：當(dāng)有保守治療產(chǎn)后出血的指征時，Bakri緊急填塞球囊導(dǎo)管可以臨時控制或減少出血，但應(yīng)同時監(jiān)測動脈出血、子宮乏力性出血和DIC的征象。禁忌癥：需要外科探查或血管栓塞治療的動脈出血；應(yīng)該子宮切除的病例；陰道、宮頸、子宮的化膿性感染；未經(jīng)治療的子宮畸形。第40頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)陰放置經(jīng)陰放置時，大致估計宮腔容量宮內(nèi)無胎盤胎膜殘留、動脈出血或裂傷在未放置前插尿管以搜集和檢測尿量。超聲引導(dǎo)下，將導(dǎo)管的球囊部分插入子宮，確保整個球囊通過了宮頸內(nèi)口，注入無菌生理鹽水250-300ml，不能用空氣或二氧化碳適當(dāng)牽拉球囊以保證與組織的接觸，球囊的末端固定在陰道內(nèi)填塞含碘或抗生素的紗布卷第41頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三剖宮產(chǎn)時，確定宮腔內(nèi)無胎盤殘留、動脈出血或裂傷從剖宮產(chǎn)切口將填塞球囊放入宮腔，末端放入宮頸，通過陰道牽拉末端使球囊底部壓迫于宮頸內(nèi)口，常規(guī)關(guān)閉子宮切口，注意不要刺破球囊。末端固定，陰道內(nèi)填塞紗布卷。剖宮產(chǎn)放置第42頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三監(jiān)護(hù)：末端引流口接引流袋以監(jiān)測宮腔內(nèi)出血，沖洗引流管內(nèi)的凝血塊以保持通暢，持續(xù)監(jiān)護(hù)病人的生命體征及尿量。取出：最長的放置時間是24小時，取出陰道內(nèi)的填塞物，放出球囊內(nèi)的液體，輕輕將球囊取出，持續(xù)監(jiān)護(hù)病人的子宮出血。填塞后管理第43頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三填塞后管理所有病人要嚴(yán)密觀察生命體征和液體出入量，觀測宮底高度和陰道出血情況，必要時行超聲檢查以觀察有無宮腔內(nèi)隱匿性出血。持續(xù)應(yīng)用縮宮素12-24小時，促進(jìn)子宮收縮；預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。8-48小時取出宮腔填塞物，抽出前做好輸血準(zhǔn)備，應(yīng)用宮縮劑。慢慢放出球囊內(nèi)液體后再取出球囊，紗布條也應(yīng)慢慢取出，以減少再次出血的危險。

第44頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三胎盤因素的處理胎盤殘留清宮。胎盤剝離不全、粘連或嵌頓手取胎盤停止子宮按摩確定分離面手掌分離胎盤小葉檢查宮腔給予催產(chǎn)素胎盤植入保守治療或子宮切除。第45頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三第46頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三軟產(chǎn)道裂傷

病人的適當(dāng)體位、良好的照明、適當(dāng)?shù)钠餍怠⑶‘?dāng)?shù)穆樽硎潜嬲J(rèn)和修復(fù)裂傷所必需的。應(yīng)在條件較好的手術(shù)室中。手術(shù)助產(chǎn)應(yīng)常規(guī)用卵圓鉗檢查宮頸，宮頸裂傷1cm常無出血。上縫0.5cm以縫合退縮血管，下縫0.5cm以防止宮頸狹窄。達(dá)下段者應(yīng)剖腹探查。陰道會陰裂傷應(yīng)注意縫合血管。第47頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三生殖道血腫可能導(dǎo)致明顯的出血。當(dāng)血腫切開后通常不能確定單一的出血點(diǎn)。引流、縫合切口、填塞陰道和介入性治療血腫的癥狀是盆腔或直腸的壓迫感和疼痛。第48頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三凝血功能異常排除宮縮乏力、胎盤因素和產(chǎn)道裂傷引起的出血盡快成分輸血重視繼發(fā)性凝血障礙2023/6/28第49頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三大量輸血方案(MassiveTransfusionProtocol，MTP)MTP不同于大量輸血（MassiveTransfusion，MT）MTP是一個有預(yù)見性的方案，是應(yīng)對創(chuàng)傷、產(chǎn)科等病人突然大量失血時，在及時補(bǔ)充RBC的同時，“有預(yù)見性”地補(bǔ)上血漿凝血因子、血小板、第七因子等，糾正凝血功能障礙，避免進(jìn)入

DIC的惡性循環(huán)。MTP是為了維持最基本攜氧和凝血第50頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三大量輸血方案MTP包括早期使用血液制品和限制晶體液輸注越來越多地用于產(chǎn)科大量產(chǎn)后出血的血容量減少M(fèi)TP允許醫(yī)療團(tuán)隊的所有成員迅速啟動標(biāo)準(zhǔn),以證據(jù)為基礎(chǔ)的一系列干預(yù)措施,減少需要經(jīng)過長時間的溝通,減少潛在的錯誤和遺漏。MTP啟動后，因?yàn)槌鲅Ｖ够蛞芽刂?，可能不需要接受進(jìn)一步的替代治療第51頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三第52頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三啟動MTP時機(jī)急性失血>3000ml(足月孕婦全身血容量100ml/kg)，致命性的出血沒有得到控制；輸入RBC>5U，出血沒有得到控制、存在明顯的出血性休克和進(jìn)行性出血的證據(jù)；預(yù)計總需求RBC>10U（如Hb≤4g/dl），直接從第二批次開始。第53頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三MTP注意事項(xiàng)本方案僅針對產(chǎn)科病例，而且急性出血前心肺功能正常，體重、血液生化等指標(biāo)處于基礎(chǔ)正常平均水平，特殊病人必須作相應(yīng)調(diào)整。各成分配比如果條件容許，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室血液學(xué)檢查優(yōu)化治療。啟動MTP同時啟動實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、血?dú)怆娊赓|(zhì)、肝腎功能等監(jiān)測。輸注一個MTP批次完成后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如正常且沒有再出血征象，可以終止MTP；如結(jié)果仍異?；?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果正常但預(yù)測仍存在大出血風(fēng)險，則繼續(xù)MTP的下一批次。但不應(yīng)該因?yàn)榈却龑?shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果而耽誤病情處理，需要結(jié)合出血量、創(chuàng)面出血/滲血情況、血流動力學(xué)、微循環(huán)灌注、結(jié)膜唇色等綜合判斷。第54頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三大量晶體液將惡化凝血功能小到中度的失血，可疑快速靜脈輸注晶體液，推薦可疑給予失血量的三倍，但并不能有效恢復(fù)血容量，而使血液稀釋和運(yùn)送氧氣能力下降,不能有效預(yù)防或糾正凝血障礙。大量晶體液可以通過以下機(jī)制惡化凝血功能凝血因子和纖維蛋白原被顯著稀釋,凝血受損,導(dǎo)致獲得性凝血病凝血因子、血小板和纖維蛋白原的快速消耗導(dǎo)致凝血障礙晶體液的快速輸注使得血管內(nèi)液壓力增加而沖走新鮮血栓第55頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三大量晶體液的危害靜脈注射大量晶體液使得液體進(jìn)入間質(zhì)組織,導(dǎo)致大腦,心臟,或肺水腫。間質(zhì)的大量晶體液可能導(dǎo)致腹部筋膜室綜合征,血流動力學(xué)和腎灌注惡化,。大量生理鹽水等可能導(dǎo)致高氯酸中毒和腎血管收縮第56頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三血制品成分目的劑量效果濃縮紅細(xì)胞紅細(xì)胞增加攜氧和運(yùn)送氧氣到組織的能力300mL/unit:1unit增加Hb10g/dL，HCT3%-4%.新鮮冰凍血漿血漿蛋白和凝血因子糾正凝血異常250mL/unit:1unit增加fib7-10mg/dL，多數(shù)凝血因子增加5%-7%.血小板血小板,少量血漿和紅細(xì)胞，很少白細(xì)胞糾正低血小板數(shù)，治療微血管出血50mL/unit:1unit增加總血小板數(shù)

25,000-30,000mcg/L.冷沉淀Fib;FV,FVIII,FXIII;vonWillebrandfactor治療甲型血友病、vonWillebrand病，纖維蛋白原缺乏40mL/unit:1uniti增加fib10-15mg/dL.重組FVIIa

促進(jìn)凝血瀑布,超說明書用藥

90mcg/kgIV時間

3-5min.20min可以重復(fù).85%的病例有效TypesofBloodComponentTherapy第57頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三

PRBCsFFPPlateletsCryoprecipitateRound(units)(units)(units)(units)166610266

203RecombinantactivatedfactorVII(40mcg/kg)466610566

106RecombinantactivatedfactorVII(40mcg/kg)

產(chǎn)科大量輸血方案第58頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三目標(biāo)MAP≥65mmHg(早期復(fù)蘇SBP80~100mmHg)，尿量≥0.5ml/kg.hSvO2≥65%Hb7-9g/dl(保留子宮，宮腔紗條填塞者8-10g/dl)Fib≥200mg/dlPlt≥50×109/l維持血?dú)怆娊赓|(zhì)等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，尤其血鈣第59頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三血小板

輸注指證未出血患者血小板計數(shù)低于(10-20)×109/L存在活動性出血且血小板計數(shù)低于50×109／L血小板輸注要求足量，首次用量至少在1個治療量現(xiàn)用機(jī)采血小板一個治療量200mL，約處理全血量2500ml，平均含血小板2.5~3.0×1011個，可提升血小板10-20×109/L血小板純度高，外觀半透明，橙黃色，混入的白細(xì)胞和紅細(xì)胞極少第60頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三單采血小板使用方法輸注前要輕搖血袋，混勻盡快輸注,因故未及時輸注，要在室溫下放置,切勿在冷藏箱或冰箱中保存以患者可以耐受的最快的速度輸注第61頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三冰凍單采血小板使用方法在37℃水浴中快速融化，融化后立即用帶濾網(wǎng)的輸血器輸注。要求同型輸注，不必交叉配血。輸注劑量同單采血小板從融解到給患者輸注不應(yīng)超過4h,一經(jīng)融解不得再次冰凍或保存第62頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三新鮮冰凍血漿(FFP)FFP除血小板外含全部凝血因子，其濃度與新鮮全血相似，并可減少輸入液體總量、避免紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生膜磷脂等促凝因子進(jìn)入患者體內(nèi)，是DIC患者較理想的凝血因子補(bǔ)充制劑。冰凍血漿的輸注劑量取決于臨床表現(xiàn)和適應(yīng)證一般凝血因子缺乏初次劑量在15ml/Kg大出血的初次劑量在30～60ml/Kg多數(shù)凝血因子水平將上升25%～50%。第63頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿是指在采血后6~8

小時之內(nèi),

經(jīng)4度離心后將血漿分出,

并在-20

度或更低的溫度下快速冰凍保存的血漿含有全部凝血因子、水、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)(

主要是白蛋白),

保存期限為一年。新鮮冰凍血漿中,

含血漿蛋白60~80g/L,

纖維蛋白原2~4g/L,

其他凝血因子0.7~1.0IU/ml很少發(fā)臨床第64頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三普通冰凍血漿普通冰凍血漿主要有三種來源從保存已超過6~8小時的全血中分離出來的血漿在全血的有效期以內(nèi)分離出來的血漿保存期超過一年的新鮮冰凍血漿去冷沉淀血漿是FFP在控制溫度條件下分離冷沉淀后所得到的血漿。Fib含量與普通冰凍血漿比較下降不論哪種來源的普通冰凍血漿,

除了FV

和FVIII以外,

大多數(shù)凝血因子在冷藏溫度下都是穩(wěn)定的。與新鮮冰凍血漿相比,

普通冰凍血漿中,

除了缺少FV和FVIII外,其他的含量與新鮮冰凍血漿沒有什么區(qū)別普通冰凍血漿保存期則比新鮮冰凍血漿大大延長,

在-20

度以下的條件下可以保存5

年第65頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三輸入FFP可能會稀釋已經(jīng)耗竭的fib水平，文獻(xiàn)表明在大量輸注FFP后，在PPH的病人中fib持續(xù)下降在美國和英國，冷沉淀提供更高濃度的fib，盡管冷沉淀fib濃度也有變化(3.5–30g/L)冷沉淀在許多歐洲國家已經(jīng)不用了，主要是基于安全考慮，作為一線替代治療不合法濃縮fib在低fib時是控制低纖維蛋白原血癥的有效補(bǔ)充劑纖維蛋白濃縮物是高度純化的，由于在生產(chǎn)過程中采用了巴氏消毒，沒有疾病傳播的報道一項(xiàng)法國產(chǎn)后出血輸注纖維蛋白原濃縮物的回顧性研究，47%與血小板合用deLloydL,BovingtonR,KayeA,etal.Standardhaemostatictestsfollowingmajorobstetrichaemorrhage.IntJObstetAnesth2011;20:135–41第66頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三凝血酶原復(fù)合物濃縮劑(PCC)PCC具有容量小的優(yōu)點(diǎn)，但缺少因子V，而且有可能加重凝血功能紊亂，發(fā)生血栓栓塞，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用從血中提取，內(nèi)含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，適用于治療和預(yù)防凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏所致的出血，故DIC晚期凝血因子缺乏或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時可用，每血漿當(dāng)量單位相當(dāng)于1ml新鮮血漿中Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子含量，一般每瓶200-300當(dāng)量單位。第67頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三纖維蛋白原濃縮劑和冷沉淀適用于急性DIC明顯低fib血癥或出血極為嚴(yán)重者3gfib濃縮劑預(yù)期可以使血漿纖維蛋白原提高1g／L200mL新鮮冰凍血漿制備1個單位冷沉淀體積為(20±5)ml，其中因子Ⅷ≥80IU、Fib150～200mg以及血管性血友病因子等第68頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三冷沉淀的輸注使用前應(yīng)置37℃水浴內(nèi)快速融化,融化后的冷沉淀,不僅要盡快使用而且以最快速度輸注因故未能及時輸注的冷沉淀不宜作任何環(huán)境的保存。使用有輸血濾網(wǎng)的多頭輸血器靜脈輸注,可以一袋一袋或數(shù)袋匯總輸注第69頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三重組的FⅦa有關(guān)于重組的FⅦa成功治療DIC和危及生命的出血的報道。但其用于DIC的有效性和安全性均不明。需謹(jǐn)慎使用基因重組活化凝血因子Ⅶ制品(γFⅦa)，商品名稱諾其(Nonoseven)，由丹麥諾和諾德公司研制生產(chǎn)，并于1996年開始應(yīng)用于臨床第70頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三抗纖溶治療

通常不推薦用于DIC所致的出血第71頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三輸液順序先晶體后膠體及血液(多通道)補(bǔ)液量總輸液量為失血量的2-3倍補(bǔ)液與失血量比例

失血量晶體膠體血液

<20%31020-40%31140-80%311.5>80%312傳統(tǒng)的失血性休克處理過去的幻燈片！第72頁，講稿共77頁，2023年5月2日，星期三血制品的輸注比例傳統(tǒng)的容量復(fù)蘇先用晶體和膠體，然后再輸紅細(xì)胞，這種方法可以糾正低血容量

顯著