第十一章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理兒科護(hù)理學(xué)

第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

1.解剖生理特點(diǎn)

2.胎兒、新生兒循環(huán)轉(zhuǎn)換

本文檔共66頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分本文檔共66頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分胎兒血液循環(huán)左路胎盤至軀體上部氧合程度高

胎盤

臍靜脈右心房

門靜脈卵圓孔左心房靜脈導(dǎo)管肝循環(huán)左心室肝靜脈

升主動(dòng)脈

下腔靜脈冠狀動(dòng)脈及頭臂血管本文檔共66頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分

右路上腔靜脈至胎盤氧合程度較低

上腔靜脈動(dòng)脈導(dǎo)管

右心房降主動(dòng)脈

右心室臍動(dòng)脈

肺動(dòng)脈胎盤本文檔共66頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分胎兒血液循環(huán)特點(diǎn)1.胎兒的營養(yǎng)也氣體交換通過胎盤與其血管完成。2.胎兒只有體循環(huán)，無有效肺循環(huán)。3.胎兒體內(nèi)絕大部分是混合血。4.靜脈導(dǎo)管卵圓孔及動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒血液循環(huán)的特殊通道。5.胎兒時(shí)期的肝血量含量高，其次為心腦和上肢，下半身血氧含量最低。本文檔共66頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分出生后血液循環(huán)

出生后臍血管被阻斷，呼吸建立肺泡擴(kuò)張，肺小動(dòng)脈管壁肌層逐漸退化，管壁變薄并擴(kuò)張，肺循環(huán)壓力下降；右心經(jīng)肺動(dòng)脈流入肺的血液增多，肺靜脈回流至左心房的血量也增多，左心房壓力增高。當(dāng)左心房壓力超過右心房卵圓孔瓣膜先在功能上關(guān)閉，出生后5-7月解剖上大多閉合。自主呼吸使血氧增高，動(dòng)脈導(dǎo)管平滑肌受到刺激后收縮，體阻力的胎盤循環(huán)由于臍帶結(jié)扎終止，體循環(huán)阻力增高，動(dòng)脈導(dǎo)管處逆轉(zhuǎn)為左向右分流，高的動(dòng)脈氧分壓加上出生后體內(nèi)前列腺素的減少，使導(dǎo)管逐漸收縮、閉合，最后血流停止，成為動(dòng)脈韌帶。本文檔共66頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分本文檔共66頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分第二節(jié)先天性心臟病

先天性心臟病簡稱先心病，是胎兒時(shí)期心臟及大血管發(fā)育異常所致的先天畸形，是小兒最常見的心臟疾病。病因任何影響胎兒心臟發(fā)育的因素都可以使心臟的某一部分出現(xiàn)發(fā)育停滯和異常。目前認(rèn)為心血管畸形的發(fā)生主要由遺傳和環(huán)境因素及其相互作用所致。本文檔共66頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分病因

1、內(nèi)因：遺傳2、外因：妊娠前3月

（1）感染：病毒(風(fēng)疹、流感、流腮)

（2）放射線

（3）藥物

（4）代謝性疾?。禾悄虿”疚臋n共66頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分常見小兒先天性心臟病的分類

1、左向右分流型（潛伏青紫型）：常見的有室間隔缺損、房間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。2、右向左分流型（青紫型）：為最嚴(yán)重的一組。常見的有法洛氏四聯(lián)癥和大動(dòng)脈錯(cuò)位等。3、無分流型（無青紫型）：如主動(dòng)脈縮窄和肺動(dòng)脈狹窄等。本文檔共66頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分臨床常見的先天性心臟病一、室間隔缺損（VSD）二、房間隔缺損（ASD）三、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）四、法洛氏四聯(lián)癥（TOF）本文檔共66頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分一、室間隔缺損

為最常見的先天性心臟病，可單獨(dú)存在，也可與其他心臟畸形同時(shí)存在。可分為四種類型：1、膜部2、漏斗部3、三尖瓣后方4、室間隔肌部本文檔共66頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分

病理生理

主要是左、右心室之間有一異常交通。由于左心室壓力高于右心室，室間隔缺損所引起的分流是自左向右，所以一般無青紫。本文檔共66頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分本文檔共66頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分

臨床表現(xiàn)小型室間隔缺損，患兒無明顯癥狀，生長發(fā)育正常，胸廓無畸形，臨床上多于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)雜音。中、大型室間隔缺損，在新生兒后期及嬰兒期即可出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難，吸吮時(shí)氣急、蒼白、多汗，生長發(fā)育落后，易反復(fù)呼吸道感染及心力衰竭。本文檔共66頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分

二、房間隔缺損分為：

1、卵圓孔未閉

2、第一孔未閉型缺損

3、第二孔未閉型缺損本文檔共66頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分

病理生理出生后隨著肺循環(huán)血量的增加，左心房壓力超過右心房壓力，分流自左向右，分流量的大小取決于缺損的大小和兩側(cè)心室順應(yīng)性本文檔共66頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分本文檔共66頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分

臨床表現(xiàn)缺損小者可無癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第2-3肋間有收縮期雜音。缺損大者由于體循環(huán)血量減少而表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、乏力、易患呼吸道感染及生長發(fā)育遲緩。本文檔共66頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分

三、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉分為三型：1、管型2、漏斗型3、窗型本文檔共66頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分

病理生理由于主動(dòng)脈血流入肺動(dòng)脈，故周圍動(dòng)脈舒張壓下降而致脈壓差增大。本文檔共66頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分本文檔共66頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分

臨床表現(xiàn)導(dǎo)管口徑較細(xì)者，分流量小，臨床可無癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音。導(dǎo)管粗大者分流量大，影響生長發(fā)育，患兒疲勞無力、多汗，易合并呼吸道感染表現(xiàn)為氣急、咳嗽等。本文檔共66頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分法洛四聯(lián)癥（tetralogyofFallot)

由四種畸形組成：

1、肺動(dòng)脈狹窄(pulmonarystenosis)2、室間隔缺損(ventrcularseptaldefectVSD)3、主動(dòng)脈騎跨(dextropositionoftheaortawithseptaloverride)4、右心室肥厚(rightventricularhypertrophy)本文檔共66頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分肺動(dòng)脈狹窄右心室肥厚室間隔缺損主動(dòng)脈騎跨

四種畸形及病理生理法洛四聯(lián)癥本文檔共66頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分

病理生理由于肺動(dòng)脈狹窄，血液進(jìn)入肺循環(huán)受阻，引起右心室代償性肥厚，右心室壓力增高；狹窄嚴(yán)重時(shí)，右心室壓力超過左心室，此時(shí)為右向左分流，血液大部分進(jìn)入騎跨的主動(dòng)脈。本文檔共66頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分臨床表現(xiàn)（一）青紫(cyanosis)：

1、程度：取決于肺動(dòng)脈狹窄程度

2、時(shí)間：常見生后3到4個(gè)月，1歲明顯加重

3、部位：毛細(xì)血管豐富的淺表部位本文檔共66頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分本文檔共66頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分（二）血O2↓：1、活動(dòng)耐力差，哭鬧、活動(dòng)后氣急、青紫加重2、發(fā)育落后3、蹲踞位(squattingposition)患兒多有蹲踞癥狀，于行走或游戲時(shí)，常有主動(dòng)下蹲片刻。80%年長兒有此癥狀本文檔共66頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分本文檔共66頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分（三）長期缺氧：

1、6個(gè)月至2歲可出現(xiàn)杵狀指（趾）2、腦缺氧：年長兒表現(xiàn)為頭痛、頭暈、智力落后嬰兒吃奶或哭鬧時(shí)，出現(xiàn)暈厥、抽搐3、紅細(xì)胞↑血液粘稠腦血栓

本文檔共66頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分本文檔共66頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分本文檔共66頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分本文檔共66頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分本文檔共66頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分

防治原則1、內(nèi)科治療：建立合理的生活制度；控制感染、防治并發(fā)癥；對癥治療。2、外科治療：目前常見先心病均能手術(shù)根治，近年采用心導(dǎo)管介入治療已取得較大進(jìn)展，且療效確切、安全、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。3、加強(qiáng)孕期保?。罕疚臋n共66頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分護(hù)理評估

1．健康史2．身體狀況（1）生長發(fā)育情況（身高、體重、營養(yǎng)狀況）（2）青紫：時(shí)間、程度、部位（3）是否喜歡蹲踞（4）有無杵狀指（趾）（5）陣發(fā)性缺氧發(fā)作3．社會(huì)心理因素4．輔助檢查本文檔共66頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分護(hù)理診斷/護(hù)理問題

1．活動(dòng)無耐力與先天性心臟病體循環(huán)血量減少或血氧飽和度下降有關(guān);2．營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量:與喂養(yǎng)困難及體循環(huán)血量減少、組織缺氧有關(guān);3．生長發(fā)育遲緩與先天性心臟病體循環(huán)血量減少或血氧下降影響生長發(fā)育有關(guān);4．有感染的危險(xiǎn)與肺血增多及心內(nèi)缺損易致心內(nèi)膜損傷有關(guān);5．潛在并發(fā)癥心力衰竭；感染性心內(nèi)膜炎；腦血栓;6．焦慮與疾病的痛苦、危重程度有關(guān)。本文檔共66頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理評價(jià)

1.患兒活動(dòng)量得到適當(dāng)限制，能滿足基本生活所需;2.患兒獲得充足的營養(yǎng)，滿足生長發(fā)育的需要;3.患兒不發(fā)生感染;4.患兒不發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，得到及時(shí)適當(dāng)處理;5.患兒和（或）家長能獲得本病的有關(guān)知識和心理支持，較好配合診斷檢查和手術(shù)治療。本文檔共66頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分護(hù)理措施

1．建立合理的生活制度根據(jù)病情安排適當(dāng)活動(dòng)量，避免患兒情緒激動(dòng)和大哭大鬧;2．給氧，改善氣體交換患兒呼吸困難和有青紫時(shí)應(yīng)給吸氧，有急性肺水腫時(shí)，可將氧氣濕化瓶中放人30%酒精，間歇吸氧，每次10～20分鐘，間隔15～30分鐘，重復(fù)1～2次，改善氣體交換。本文檔共66頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分

3．供給充足的營養(yǎng)供給充足能量、蛋白質(zhì)和維生素，保證營養(yǎng)需要，增強(qiáng)體質(zhì)。心功能不全時(shí)有水鈉潴留，應(yīng)根據(jù)病情，采用無鹽飲食或低鹽飲食，并保持大便通暢，避免排便用力。鼓勵(lì)患兒食用纖維較多的蔬菜、水果等。必要時(shí)給予甘油栓或開塞露通便，或每晚睡前服用少量食用油。4.預(yù)防感染注意體溫變化，按氣溫改變及時(shí)加減衣服，避免受涼引起呼吸系統(tǒng)感染。注意保護(hù)性隔離，以免交叉感染。做小手術(shù)時(shí)如拔牙，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染，防止感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生。一旦發(fā)生感染應(yīng)積極治療。

本文檔共66頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分

5.密切觀察病情變化（1）法絡(luò)氏四聯(lián)癥因活動(dòng)、哭鬧、便秘引起缺氧發(fā)作，如發(fā)生應(yīng)將小兒置于膝胸臥位，給予吸氧。

（2）對右向左分流的先心病青紫病例，要注意供給充足液體，防止因血液濃縮，增加血液粘稠度導(dǎo)致血栓栓塞。

（3）觀察有無心率增快、呼吸困難、端坐呼吸、吐泡沫樣痰、浮腫、肝大等心力衰竭的表現(xiàn)，如出現(xiàn)及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。

本文檔共66頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分6.做好心理護(hù)理對患兒關(guān)心愛護(hù)、態(tài)度和藹，建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除患兒的緊張。對家長和患兒解釋病情和檢查治療經(jīng)過，消除患兒和家長的緊張，取得他們的理解和配合。7.健康教育指導(dǎo)家長掌握先天性心臟病的日常護(hù)理，建立合理的生活制度，合理用藥，預(yù)防感染和其他并發(fā)癥。定期復(fù)查，調(diào)整心功能到最好狀態(tài)，使患兒能安全到達(dá)手術(shù)年齡，安度手術(shù)關(guān)。本文檔共66頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分

本文檔共66頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分本文檔共66頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分本文檔共66頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分本文檔共66頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分

缺氧發(fā)作

側(cè)屈膝臥位面罩吸氧建立靜脈通道（嗎啡碳酸氫鈉）接心電除顫儀氣管插管準(zhǔn)備

本文檔共66頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分預(yù)防腦血栓多飲水稀釋血液防止腦血栓本文檔共66頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分思考題

1.法洛四聯(lián)癥蹲距產(chǎn)生的原因。

2.法洛四聯(lián)癥患兒缺氧發(fā)作的護(hù)理措施。

本文檔共66頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分

病毒性心肌炎病毒性心肌炎是指病毒侵犯心臟發(fā)生局灶性或彌漫性炎性病變，臨床主要以心臟擴(kuò)大，心律失常，甚至心力衰竭，心源性休克為特征的一種感染性心肌疾病。部分患兒可伴有心包炎和心內(nèi)膜炎。本文檔共66頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分病因引起兒童心肌炎的常見病毒有柯薩奇病毒（B組和A組）、?？刹《?、脊髓灰質(zhì)炎病毒、腺病毒、傳染性肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、單純皰疹病毒以及流行性腮腺炎病毒等。值得注意的是新生兒期柯薩奇病毒B組感染可導(dǎo)致群體流行，死亡率可高達(dá)50%以上。本文檔共66頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)輕重不一，取決于年齡和感染的急性或慢性過程。預(yù)后大多良好，部分病人隱匿，有乏力、活動(dòng)受限、心悸胸痛癥狀，少數(shù)重癥病人可發(fā)生心力衰竭并發(fā)嚴(yán)重心率紊亂、心源性休克、甚至猝死。部分病人呈慢性進(jìn)程，演變?yōu)閿U(kuò)張性心肌病。新生兒患病時(shí)病情進(jìn)展快，常見高熱、反應(yīng)低下、呼吸困難和紫紺，常有神經(jīng)、肝臟和肺的并發(fā)癥。本文檔共66頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分護(hù)理評估

1．健康史2．身體狀況3．輔助檢查4．治療要點(diǎn)

本文檔共66頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分護(hù)理診斷及合作性問題1.活動(dòng)無耐力與心肌收縮力下降、組織供養(yǎng)不做有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥心律失常、心里衰竭。本文檔共66頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分一、一般護(hù)理措施：取舒適臥位，盡量避免左側(cè)臥位，左側(cè)臥位時(shí)病人因能感覺到心臟的搏動(dòng)而加重心悸不適感。伴有心力衰竭的病人給予半坐臥位，以緩解呼吸困難。合并低血壓或休克的病人給予去枕平臥，抬高頭部和下肢15°～20°，以增加回心血量，保證心、腦、腎等重要臟器的血液供應(yīng)。急性期應(yīng)臥床休息至體溫正常，脈搏低于100次/min，心電圖示心肌無損傷，聽診無心包摩擦音，血沉正常。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量。密切觀察并記錄心率,脈搏的強(qiáng)弱和節(jié)律,注意血壓,體溫,呼吸及精神狀態(tài)的變化,以便對病情的發(fā)展作出正確的估計(jì)。

本文檔共66頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分二、飲食護(hù)理給予清淡易消化、營養(yǎng)豐富的食物，少食多餐，避免過飽及刺激性食物。伴心力衰竭的病人給予低鹽低脂飲食，禁食含鈉高的食物及飲料。

本文檔共66頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分三、心理護(hù)理病毒性心肌炎病人大部分為青少年和兒童，以學(xué)生居多，易產(chǎn)生孤獨(dú)心理，應(yīng)多與病人溝通，反復(fù)向病人宣教急性期積極治療的重要性，使病人理解，擺正學(xué)習(xí)和治療的關(guān)系，以調(diào)整病人的心態(tài)，積極樂觀地配合治療。

本文檔共66頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分四、出院指導(dǎo)(1)指導(dǎo)病人進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易消化的食物，尤其是補(bǔ)充富含維生素C的食物，如新鮮蔬菜、水果，以促進(jìn)心肌代謝與恢復(fù)；戒煙酒。

(2)急性心肌炎病情穩(wěn)定后即可帶藥出院。需繼續(xù)休息，一般為3～6個(gè)月，強(qiáng)調(diào)休息的重要性，避免勞累。

(3)鼓勵(lì)病人適當(dāng)鍛煉身體，以增強(qiáng)抵抗力；注意避免受涼，預(yù)防呼吸道感染。

(4)教會(huì)病人及家屬測量脈搏的方法，發(fā)現(xiàn)異常或有胸悶、心悸等不適情況時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)診。本文檔共66頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分充血性心力衰竭

充血性心力衰竭是指心臟在充足的回心血量的前提下，心搏出血量不能滿足周身循環(huán)和組織代謝的需要而出現(xiàn)的一種病理狀態(tài)。主要表現(xiàn)為心功能減退、肺靜脈淤血和體循環(huán)充血，是小兒常見重危急癥。本文檔共66頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分病因先天性心臟病病毒性心肌炎肺炎腎炎重度貧血甲狀腺功能亢進(jìn)心肌病中毒性心肌炎維生素B1缺乏本文檔共66頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期三\13點(diǎn)47分臨床表現(xiàn)

年長兒與成人相似，主要表現(xiàn)為乏力、氣急、食欲減退、多汗、腹痛、咳嗽、尿少和水腫