第八章精神分裂及護(hù)理詳解

第八章精神分裂及護(hù)理詳解演示文稿本文檔共25頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\13點(diǎn)6分（優(yōu)選）第八章精神分裂及護(hù)理本文檔共25頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\13點(diǎn)6分第一節(jié)精神分裂癥二、臨床表現(xiàn)

五維癥狀：即陽性癥狀、陰性癥狀、攻擊敵意、認(rèn)知損害、情感癥狀。（一）陽性癥狀指在正常精神活動(dòng)中不該出現(xiàn)而出現(xiàn)的癥狀，有如下常見的陽性癥狀。1、幻覺精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺，最常見的是幻聽，主要是言語性幻聽，幻覺可以是真性的（通過感官感知），也可以是假性的（不通過感官即可感知）。2、妄想是精神分裂癥最常見的癥狀之一。此癥以關(guān)系妄想、被害妄想最多見。原發(fā)性妄想是精神分裂癥的特征性癥狀，對(duì)診斷有重要價(jià)值。3本文檔共25頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\13點(diǎn)6分第一節(jié)精神分裂癥3.被動(dòng)體驗(yàn)患者喪失了自主支配感，感到自己的軀體運(yùn)動(dòng)、思維活動(dòng)、情感、沖動(dòng)都受別人或外力控制、干擾或支配，有一種被外力強(qiáng)加的被動(dòng)體驗(yàn)，感到身不由己。內(nèi)心被揭露感、精神自動(dòng)癥對(duì)精神分裂癥診斷有特殊意義。4.思維形式障礙是患者在意識(shí)清楚的情況下，思維聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性，因而與之深入交談困難。由于原發(fā)的精神活動(dòng)損害，患者在交談中忽視常規(guī)的修辭、邏輯方法。在言語的流暢性和敘事的完整性方面往往出現(xiàn)問題，具體可有以下表現(xiàn)：（1）離題與出軌患者在交談時(shí)經(jīng)常游移于主題之外，尤其在回答醫(yī)生的問題時(shí)，句句說不到點(diǎn)子上，但句句似乎又沾點(diǎn)邊兒，令聽者抓不到要點(diǎn)（思維散漫）。病情嚴(yán)重者言語支離破碎，根本無法交談（思維破裂）。4本文檔共25頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\13點(diǎn)6分第一節(jié)精神分裂癥（2）過度具體化有的患者說話繞圈子，不正面回答問題，或者對(duì)事物做一些不必要的、過度具體化的描述，令人費(fèi)解，如問患者做什么工作，答“我在單位做數(shù)數(shù)的工作”，實(shí)際上是做會(huì)計(jì)工作。（3）過度抽象化與上述情況相反，有的患者不恰當(dāng)?shù)厥褂梅?hào)、公式、自造的字（語詞新作）、示意圖表達(dá)十分簡(jiǎn)單的含義。（4）邏輯倒錯(cuò)患者言談令人費(fèi)解的另一個(gè)原因是邏輯關(guān)系混亂。如一位患者述：“我腦子亂哄哄的，都是因?yàn)槲姨斆髁?。我的血液里全是聰明，又濃又稠。我必須生個(gè)孩子，把我的聰明分給他一半，我才能好。要不然我就得喝可樂，把我的聰明沖淡一點(diǎn)?！保ɑ颊甙殉橄蟮摹奥斆鳌币暈榭杀弧翱蓸废♂尅钡木唧w物質(zhì)）5本文檔共25頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\13點(diǎn)6分第一節(jié)精神分裂癥（二）陰性癥狀：指正常精神活動(dòng)減退或缺失所帶來的表現(xiàn)，有如下常見的癥狀。1.情感遲鈍或平淡患者表情呆板、缺乏變化，自發(fā)動(dòng)作減少，缺乏體態(tài)語言，甚至對(duì)那些使一般人產(chǎn)生莫大痛苦的事件都表現(xiàn)淡漠，喪失了對(duì)周圍環(huán)境的情感聯(lián)系（情感淡漠）是精神分裂癥的重要特征。2.思維貧乏語量貧乏，缺乏自主言語，回答問題時(shí)異常簡(jiǎn)短，多為“是”、“否”，很少加以發(fā)揮。應(yīng)答可延長(zhǎng)很長(zhǎng)時(shí)間。即使語量足夠，內(nèi)容卻含糊，過于概括，傳達(dá)的信息量十分有限。3.意志減退患者生活懶散，不修邊幅、不注意個(gè)人衛(wèi)生。4.興趣減退與社交缺乏除了自己的病態(tài)體驗(yàn)，患者很少再有感興趣的事。對(duì)娛樂活動(dòng)甚至性活動(dòng)的興趣都有下降，即使有這些活動(dòng)，樂趣也明顯減少。與家庭成員關(guān)系也日漸疏遠(yuǎn)。6本文檔共25頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\13點(diǎn)6分第一節(jié)精神分裂癥

（三）情感癥狀這種病癥主要包括患者情感的不協(xié)調(diào)、情感倒錯(cuò)、矛盾情感、情感平淡或淡漠等。精神分裂癥情感障礙中另外一個(gè)值得注意的情感問題就是抑郁情緒。精神分裂癥出現(xiàn)抑郁癥狀可能的原因有3種：1.抑郁癥狀是精神分裂癥本身癥狀之一。2.抑郁癥狀為抗精神病藥物應(yīng)用后的不良反應(yīng)之一，如氯丙嗪、氟哌啶醇以及一些長(zhǎng)效抗精神病藥物等均有引起抑郁癥狀的報(bào)道。3.社會(huì)心理因素所導(dǎo)致的抑郁癥狀，特別是在患者經(jīng)過治療精神癥狀緩解，自知力恢復(fù)，開始面對(duì)自己的疾病，面對(duì)就學(xué)、就業(yè)、家庭等一系列現(xiàn)實(shí)問題的時(shí)候容易出現(xiàn)抑郁癥狀。

7本文檔共25頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\13點(diǎn)6分第一節(jié)精神分裂癥

（四）行為癥狀1.沖動(dòng)攻擊行為患者可以在精神病癥狀的支配下出現(xiàn)反復(fù)謾罵、威脅或破壞性行為?；颊咄舆t滿足困難，可以強(qiáng)人所難，堅(jiān)持立即滿足其要求，當(dāng)需要或渴望被延遲滿足時(shí)，患者也可出現(xiàn)挑釁、暴力或沖動(dòng)行為；而且精神分裂患者的情緒表達(dá)常常不穩(wěn)定、不適當(dāng)或控制不良，在情緒失控狀態(tài)下也可企圖或直接實(shí)施暴力行為。2.緊張綜合征以患者全身肌張力增高而得名.包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)，兩者可交替出現(xiàn)，是精神分裂癥緊張型的典型表現(xiàn)。8本文檔共25頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\13點(diǎn)6分第一節(jié)精神分裂癥3.行為障礙患者可表現(xiàn)為退縮、無故發(fā)笑、獨(dú)處、發(fā)呆或出現(xiàn)沖動(dòng)行為。有的患者還可出現(xiàn)表情和姿勢(shì)的作態(tài)或出現(xiàn)緊張性木僵、被動(dòng)服從、刻板言語和動(dòng)作等。此外，患者的自殺行為是值得高度注意的問題。據(jù)報(bào)道，精神分裂癥患者中50%左右的人有自殺觀念，有10%～15%的患者出現(xiàn)自殺行為。精神分裂癥患者出現(xiàn)自殺觀念和行為的原因是由于抑郁情緒，幻覺和妄想等精神癥狀的影響也是重要的原因之一，例如患者可在命令性幻聽的支配下采取自殺行動(dòng)。9本文檔共25頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\13點(diǎn)6分第一節(jié)精神分裂癥

（五）認(rèn)知癥狀認(rèn)知功能是指感知、思維、學(xué)習(xí)等方面的能力，認(rèn)知功能是健全的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的基本功能。認(rèn)知功能一般包括智力、超前計(jì)劃的能力、對(duì)外界環(huán)境正確做出反應(yīng)的能力、從周圍環(huán)境獲取經(jīng)驗(yàn)的能力、對(duì)外界可能發(fā)生的事件的預(yù)見能力等。10本文檔共25頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\13點(diǎn)6分第一節(jié)精神分裂癥1.智力的損害智力測(cè)驗(yàn)表明，盡管精神分裂癥患者智商（IQ）的絕對(duì)值一般均在正常范圍，但較正常人群低，或低于患者自己患病以前的水平。在近年來的一些調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者的智力存在著多方面的損害，這種損害一般發(fā)生在患病后的最初2年內(nèi)或首次發(fā)病過程中，而在疾病以后的發(fā)展過程中患者IQ變化不大。2.學(xué)習(xí)與記憶功能的損害研究表明癥狀較輕的精神分裂癥患者有短時(shí)記憶的損害。3.注意的損害精神分裂癥患者的主動(dòng)注意和被動(dòng)注意功能均有不同程度的受損，具體表現(xiàn)在不能集中注意力從事各種活動(dòng)，特別是腦力活動(dòng)，因此患者接受外界信息受到影響，11本文檔共25頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\13點(diǎn)6分第一節(jié)精神分裂癥4.運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的損害表現(xiàn)在：①學(xué)習(xí)走路較晚；②學(xué)習(xí)講話較晚，并且比一般人群存在更多的困難；③與一般人群比較，有較多的非常規(guī)的行為，如擠眉弄眼、上肢的抖動(dòng)或動(dòng)作過大等。此外，精神分裂癥患者所出現(xiàn)的刻板動(dòng)作、刻板言語以及作態(tài)等也被認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性受損的表現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性損害并非出現(xiàn)在所有的患者。5.言語功能的損害精神分裂癥患者的言語功能損害表現(xiàn)在患者與別人進(jìn)行交談或進(jìn)行寫作時(shí)，總是使用較偏的詞匯，或用詞不當(dāng)，或用詞不確切，或在交談中不能緊扣主題，給人以“東拉西扯”或“難以溝通”的印象。在精神分裂癥的部分親屬中，可以觀察到同樣的情況。此外，語詞新作以及由于思維貧乏所產(chǎn)生的語詞貧乏也屬于言語功能受損的表現(xiàn)。12本文檔共25頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\13點(diǎn)6分第一節(jié)精神分裂癥三、臨床分型（按臨床癥候群分型）

1.偏執(zhí)型是精神分裂癥最常見的一個(gè)類型。其臨床表現(xiàn)突出一個(gè)“疑”字，以相對(duì)穩(wěn)定的妄想為主，往往伴有幻覺，情感、意志、行為障礙不突出。較少出現(xiàn)顯著的人格改變和精神衰退。此類型占患者的一半以上。發(fā)病較晚，多在30歲以后，多為青壯年或中年，起病緩慢，初期敏感多疑，逐漸發(fā)展為妄想。妄想范圍有逐漸擴(kuò)大趨勢(shì)，關(guān)系妄想、被害妄想最多見，其次是自罪、影響、中毒和嫉妒妄想。大多數(shù)患者多種妄想同時(shí)存在。有幻覺，以言語性幻聽最多見，其內(nèi)容大多是令患者不愉快的或批評(píng)命令性質(zhì)的，有真性或假性，也可有其他性質(zhì)的幻覺，如幻嗅、幻觸、內(nèi)臟幻覺，但較幻聽少?；颊叩幕糜X和妄想內(nèi)容多離奇抽象，脫離現(xiàn)實(shí)。情感行為常受幻覺和妄想支配?；颊卟槐┞蹲约旱乃季S內(nèi)容。部分患者在發(fā)病數(shù)年后，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)部分工作能力保存，不易早期發(fā)現(xiàn)。病程發(fā)展較其他型緩慢，系統(tǒng)治療可獲較好療效。診斷要點(diǎn)：符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，以妄想為主，常伴有幻覺，以聽幻覺多見。13本文檔共25頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\13點(diǎn)6分第一節(jié)精神分裂癥

2.青春型其臨床表現(xiàn)突出一個(gè)“亂”字，占住院患者的8%，多在青春期急性或亞急性起病，病情進(jìn)展快，常在2周內(nèi)達(dá)到高峰。主要表現(xiàn)為言語增多荒謬離奇，想入非非，內(nèi)容凌亂甚至破裂。情感喜怒無常，變化莫測(cè)，極不協(xié)調(diào)。行為幼稚愚蠢奇特，常有興奮沖動(dòng)。本能活動(dòng)亢進(jìn)，也有意向倒錯(cuò)?；糜X生動(dòng)，妄想片段不固定。此型發(fā)展較快，有自發(fā)緩解，但很快復(fù)發(fā)。藥物維持治療可減緩復(fù)發(fā)。診斷要點(diǎn)：符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，常在青年期發(fā)病，以思維、情感、行為障礙為主。例如明顯的思維松弛、思維破裂、情感倒錯(cuò)、行為怪異。14本文檔共25頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\13點(diǎn)6分第一節(jié)精神分裂癥3.單純型其臨床表現(xiàn)突出一個(gè)病態(tài)的“懶”字，占住院患者的1%～4%，起病于青少年，緩慢進(jìn)行性發(fā)展，特點(diǎn)是日益加重的孤僻、被動(dòng)、活動(dòng)減少、生活懶散、行為退縮，對(duì)學(xué)習(xí)生活的興趣越來越少，對(duì)親人冷淡，日益脫離現(xiàn)實(shí)生活，幻覺、妄想不明顯。早期多表現(xiàn)類似“神經(jīng)衰弱”的癥狀。如主觀的疲勞感、失眠、工作效率下降等，逐漸出現(xiàn)日益加重的孤僻退縮、情感淡漠、生活懶散、興趣喪失、社交活動(dòng)貧乏、生活毫無目的。疾病初期常不引起人們的重視。甚至?xí)`以為患者“不求上進(jìn)”、“性格不夠開朗”或“受到打擊后意志消沉”等。往往在病程多年后才就診，治療效果較差。診斷要點(diǎn)：①以思維貧乏、情感淡漠?；蛞庵緶p退等陰性癥狀為主，無明顯的陽性癥狀。②社會(huì)功能明顯受損，趨向精神衰退。③起病隱襲，緩慢發(fā)展，病程至少2年，常在青少年期起病。15本文檔共25頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\13點(diǎn)6分第一節(jié)精神分裂癥4.緊張型其臨床表現(xiàn)突出一個(gè)病態(tài)的“僵”字，以明顯的精神運(yùn)動(dòng)紊亂為主要表現(xiàn)。占住院患者的7%.近年有減少趨勢(shì)，表現(xiàn)緊張性興奮和緊張性木僵，交替出現(xiàn)或單獨(dú)發(fā)生。典型表現(xiàn)是緊張綜合征。（1）緊張性木僵突出的表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)抑制，輕者動(dòng)作緩慢，少語少動(dòng)或長(zhǎng)期保持一個(gè)姿勢(shì)不動(dòng)。重者終日臥床，不食不動(dòng)，緘默不語，對(duì)周圍刺激不起反應(yīng)，口水不咽不吐，任其流下?？梢娂埩υ龈摺⑾灅忧?、違拗、模仿言語動(dòng)作等，偶有幻覺妄想，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，意識(shí)清楚。（2）緊張性興奮以突然發(fā)生的運(yùn)動(dòng)性興奮為特點(diǎn)。沖動(dòng)，不可理解，言語單調(diào)刻板，如突然起床砸東西，傷人毀物，可持續(xù)數(shù)日數(shù)周。自發(fā)緩解較其他類型常見。診斷要點(diǎn)：符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，以緊張綜合征為主，其中以緊張性木僵較常見。16本文檔共25頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\13點(diǎn)6分

5.未分化型有相當(dāng)數(shù)量的患者無法歸入上述分型中的任一亞型，臨床上有時(shí)會(huì)將其放到未分化型中，表明患者的臨床表現(xiàn)同時(shí)具備一種以上亞型的特點(diǎn)，但沒有明顯的分組特征。目前臨床較多見。17本文檔共25頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\13點(diǎn)6分第一節(jié)精神分裂癥四、診斷與鑒別診斷

Schneider一級(jí)癥狀有：①爭(zhēng)論性幻聽；②評(píng)論性幻聽；③思維鳴響或思維回響；④思維被擴(kuò)散；⑤思維撤走；⑥思維阻塞；⑦思維插入；⑧軀體被動(dòng)體驗(yàn)；⑨情感被動(dòng)體驗(yàn)；⑩沖動(dòng)被動(dòng)體驗(yàn)；⑧妄想性知覺。這里需要指出的是，“一級(jí)癥狀”并非精神分裂癥的特異性癥狀，在其他一些精神障礙，如雙相情感障礙、腦器質(zhì)性精神障礙中均可見到。18本文檔共25頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\13點(diǎn)6分第一節(jié)精神分裂癥（二）ICD-10中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)精神分裂癥診斷的一般要求是在并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落等情況下至少存在以下1～4項(xiàng)癥狀中的1種，也可以至少有5～9項(xiàng)中的2種癥狀。1.思維鳴響、思維插入或思維被奪或思維被播散。2.明確涉及軀體，或四肢運(yùn)動(dòng)，或特殊思維、行動(dòng)，或感覺被影響、被控制、或被動(dòng)妄想、妄想性知覺。3.有對(duì)患者的行為進(jìn)行跟蹤性評(píng)論；或彼此對(duì)患者加以討論的幻聽；或來源于身體某一部分的其他類型的幻聽。4.與文化不相稱的或者根本不可能的其他類型的持續(xù)性妄想，如具有宗教或政治身份的，或超人的力量和能力。19本文檔共25頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\13點(diǎn)6分第一節(jié)精神分裂癥

5.伴有短暫或未充分形成的、無明顯感情內(nèi)容的妄想，或伴有持久的超價(jià)觀念，或連續(xù)數(shù)周或數(shù)月每日都出現(xiàn)任何形式的、持久的幻覺。

6.思維中斷；或有插入內(nèi)容，從而導(dǎo)致言語不連貫或無關(guān)聯(lián)，也可出現(xiàn)語詞新作。

7.緊張性行為，如興奮、擺姿勢(shì)、蠟樣屈曲、違拗、緘默和木僵。

8.陰性癥狀，如顯著的情感淡漠、言語貧乏、情感反應(yīng)遲鈍，或不協(xié)調(diào)常導(dǎo)致社會(huì)退縮和社會(huì)功能下降，但前提是這些癥狀并非由抑郁癥或抗精神病藥物所致。

9.個(gè)人行為某些方面發(fā)生顯著而持久的、總體性質(zhì)的改變，表現(xiàn)為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注和社會(huì)退縮。20本文檔共25頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\13點(diǎn)6分第一節(jié)精神分裂癥五、治療原則1.一般推薦非典型抗精神病藥物：利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮或阿立哌唑作為首選藥物，在一些地區(qū)典型的抗精神病藥物，如氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇或舒必利仍作為首選藥物。氯氮平因其可引起粒細(xì)胞缺乏和心臟的不良反應(yīng)一般作為二線藥物使用。藥物治療以早期、足量、足療程、單一用藥、劑量個(gè)體化為原則。經(jīng)6～8周療效不佳時(shí)，可考慮換藥。2.藥物從小劑量開始，逐漸加到有效推薦劑量，急性期治療至少6周，鞏固治療期3～6個(gè)月，維持期治療1年以上。反復(fù)多次發(fā)作者需終身服藥。21本文檔共25頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\13點(diǎn)6分第一節(jié)精神分裂癥

3.定期評(píng)估藥物的不良反應(yīng)和療效，合理調(diào)整治療方案，不能突然停藥。4.難治性患者可考慮兩種抗精神病藥物合并治療，以化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用比較合適；達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)后仍以單一用藥為宜。5.合并使用苯二氮類、心境穩(wěn)定劑和抗抑郁藥時(shí)，要注意藥物相互作用及權(quán)衡利弊。6、對(duì)于出現(xiàn)沖動(dòng)傷人、木僵或亞木僵、拒食、嚴(yán)重抑郁、自殺傾向的患者可以選擇電休克治療，以期快速控制癥狀。國(guó)內(nèi)電休克治療1個(gè)療程為8～12次。22本文檔共25頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\13點(diǎn)6分第一節(jié)精神分裂癥六、不良反應(yīng)及處理1.錐體外系不良反應(yīng)包括肌張力障礙、動(dòng)眼危相、假