壓瘡傷口?？谱o(hù)理單

關(guān)于壓瘡傷口?？谱o(hù)理單第1頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三壓瘡（傷口）專科護(hù)理單：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單壓瘡（傷口）護(hù)理單壓瘡報(bào)告單廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范臨床經(jīng)驗(yàn)第2頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三壓瘡（傷口）專科護(hù)理單護(hù)理目標(biāo)：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單：

評(píng)估患者篩選高危人群提供依據(jù)壓瘡護(hù)理單：

評(píng)估傷口提供依據(jù)

同時(shí)填寫(xiě)壓瘡上報(bào)單第3頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單適用范圍：疾病因素：感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙、潮濕、營(yíng)養(yǎng)不良、心功能不全、休克、高齡、消瘦、水腫等生活自理能力不足缺乏自我護(hù)理概念第4頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三評(píng)估時(shí)機(jī)：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單急性患者：入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估此后每48小時(shí)評(píng)估一次病情變化隨時(shí)評(píng)估長(zhǎng)期護(hù)理患者：入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估第一個(gè)四周內(nèi)每周評(píng)估一次之后每月評(píng)估一次病情變化隨時(shí)評(píng)估患者有壓瘡時(shí)評(píng)估壓瘡護(hù)理單第5頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：護(hù)理措施如未有涵蓋者請(qǐng)?jiān)诳瞻讬n加以說(shuō)明特殊記錄可記錄在護(hù)理記錄中記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘責(zé)任護(hù)士記錄后簽全名第6頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：

請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)檔目畫(huà)“√”評(píng)估結(jié)果說(shuō)明：

Norton量表評(píng)分①中度危險(xiǎn)（10-14分）②高度危險(xiǎn)（8-10分）③極度危險(xiǎn)（8分以下）第7頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三Norton量表評(píng)分說(shuō)明：身體狀況良好身體狀況穩(wěn)定，看起來(lái)很健康，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)很好好一般身體狀況穩(wěn)定，看起來(lái)很健康差身體狀況不穩(wěn)定，看起來(lái)還算健康非常差身體狀況很危險(xiǎn)，看起來(lái)真的生病了第8頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)：非常差

從未吃完一份飯；很少能吃完>1/3份飯；喝水很少；未進(jìn)食流質(zhì)飲食；沒(méi)有進(jìn)食；只進(jìn)食流質(zhì)；沒(méi)有進(jìn)食和靜脈補(bǔ)液5天以上可能不足：通常只吃1/2份食物，偶爾能吃完一頓飯；攝入的流質(zhì)或鼻飼飲食低于最佳需要量足夠：能進(jìn)食半份以上食物；鼻飼或全腸道營(yíng)養(yǎng)能維持營(yíng)養(yǎng)需求非常好：能進(jìn)食幾乎整份飯菜，從不拒絕進(jìn)食第9頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三Norton量表評(píng)分說(shuō)明：精神狀況靈敏對(duì)人、事、地點(diǎn)向感非常清楚，對(duì)周圍事物敏感冷淡對(duì)人、事、地點(diǎn)認(rèn)知只有2-3項(xiàng)清楚。反應(yīng)遲鈍、被動(dòng)混亂語(yǔ)言反應(yīng)接近消失，不理解別人語(yǔ)言，無(wú)法遵囑睜眼與伸舌，痛覺(jué)反應(yīng)存在，偶有煩躁或喊叫，與環(huán)境失去接觸能力，思維活動(dòng)缺失昏迷意識(shí)喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)周圍事物及聲光刺激無(wú)反應(yīng)第10頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三Norton量表評(píng)分說(shuō)明：活動(dòng)能力可自由活動(dòng)戶外和室內(nèi)行走自如步行/需要幫助行走短距離需要幫助輪椅行走嚴(yán)重受限或無(wú)法站立，不能承受身體重量或必須依賴輪椅臥床限制臥床，不能下床第11頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三Norton量表評(píng)分說(shuō)明：移動(dòng)能力不受限不需要協(xié)助就能完成較大的和經(jīng)常的體位改變輕微受限能經(jīng)常獨(dú)立地做微小的四肢或身體移動(dòng)非常受限做微小的身體或肢體位置的改變，但不能經(jīng)常或獨(dú)立作明顯的移動(dòng)完全受限如果沒(méi)有協(xié)助的話，身體或四肢不作任何甚至微小的位置改變第12頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三Norton量表評(píng)分說(shuō)明：失禁沒(méi)有指大小便完全自控或小便失禁但已留置尿管者偶爾失禁在過(guò)去24小時(shí)之內(nèi)有1-2次大小便失禁之后使用尿套可留置尿管者經(jīng)常失禁在過(guò)去24小時(shí)之內(nèi)有3-6次小便失禁或腹瀉情況大小便均失禁無(wú)法控制大小便，且在均失禁24小時(shí)之內(nèi)有7-10次失禁發(fā)生第13頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單使用：責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單，定期對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估高危壓瘡病人評(píng)估流程高危壓瘡病人入院評(píng)分低于14分做好防壓瘡護(hù)理措施報(bào)告上級(jí)護(hù)士核查報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告?zhèn)谛〗M分管人員壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單示范第14頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三壓瘡護(hù)理單使用：

壓瘡部位：直接在人體圖中注明，用文字簡(jiǎn)要描述第15頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三壓瘡部位：

直接在人體圖中注明，并用文字簡(jiǎn)要描述1右半臉14右大腿27左手背40右足跟2左半臉15右小腿28右上臂后部41左趾上部3前頸16右踝（內(nèi)/外）29右前臂后部42左足背前部4右胸17左大腿前部30右手背43左足背后部5左胸18左小腿前部31左背下部44右趾下部6右上臂前部19左踝（內(nèi)/外）32右背下部45右足底前部7右前臂前部20左枕部33左臀部46右足底后部8右手掌21右枕部34左大腿后部47右趾上部9左上臂前部22后頸35左小腿后部48右足背前部10左前臂前部23左背上部36左足跟49右足背后部11左手掌24右背上部37右臀部50左趾下部12上腹部25左上臂后部38右大腿后部51左足底前部13下腹部26左前臂后部39右小腿后部52左足底后部第16頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)：壓瘡的分期Ⅰ期皮膚完整，且無(wú)蒼白變化的皮膚（指壓不會(huì)變白的紅斑?。蚪枳o(hù)理措施加以矯正Ⅱ期部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放的潰瘍，并且有一個(gè)粉紅色的創(chuàng)傷部位，也呈現(xiàn)為一個(gè)完整的或開(kāi)放/破裂的充血性水泡Ⅲ期失去全層皮膚組織，除了骨頭、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得見(jiàn)Ⅳ期失去全層皮膚組織伴骨頭、肌腱或肌肉外露不可分期階段失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋。只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期第17頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三Ⅰ期：血流受阻，皮膚依然完整出現(xiàn)指壓后放松不會(huì)變白的紅印第18頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三Ⅱ期：累及真皮層但未穿透可有水泡，水泡破后可出現(xiàn)淺坑，有痛感第19頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三Ⅲ期：

表皮及真皮完全受損涉及皮下組織，出現(xiàn)較深的凹洞傷口基部無(wú)痛感第20頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三Ⅳ期：損傷深至皮下組織，筋膜，肌肉，甚至到達(dá)骨頭第21頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三不可分期階段：

失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期第22頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三仰臥位時(shí)壓力顯示：

腳后跟骶尾骨肩背部或枕部45

mmHg60mmHg

30

mmHg30

mmHg第23頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三腳踝肩/肩胛

側(cè)臥位時(shí)壓力顯示：30mmHg30mmHg30mmHg60mmHg

mmHg30mmHg臀部骨頭第24頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三壓瘡的測(cè)量：測(cè)量工具1.直尺——測(cè)長(zhǎng)寬2.無(wú)菌棉簽、探針——測(cè)深度、潛行3.消毒過(guò)的透明X光片、測(cè)量格紙——測(cè)形狀、面積第25頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三壓瘡的大?。?/p>

身體的縱軸為長(zhǎng)，測(cè)量最長(zhǎng)和最寬，長(zhǎng)×寬×深單位統(tǒng)一用厘米（cm)表示。8cm（長(zhǎng)）10cm（寬）13cm（最長(zhǎng)）寬（橫軸）長(zhǎng)（縱軸）第26頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三傷口的潛行深度：

用時(shí)鐘的順時(shí)針?lè)较蛎枋觯脦c(diǎn)鐘表示，頭部為12點(diǎn)，腳部為6點(diǎn)

操作流程

清洗傷口把一根無(wú)菌長(zhǎng)棉簽（或探針）垂直放入傷口最深處在棉簽（或探針）上表示出與皮膚表面齊平的那一點(diǎn)，棉簽（或探針）頂頭到標(biāo)示處的長(zhǎng)度就是傷口的深度右臀3～6點(diǎn)間有一2cm潛行第27頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三壓瘡表面積的測(cè)量清洗傷口將消毒過(guò)的透明X光片（或測(cè)量格紙）覆蓋在傷口表面用油性筆沿傷口邊緣，在X光片（或測(cè)量格紙）上畫(huà)出傷口形狀壓瘡容量的測(cè)量清洗傷口用透明薄膜把傷口粘緊用注射器將生理鹽水注入傷口腔吸出生理鹽水，記錄第28頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：黃色、黑色、紅色、粉紅色用“%”表示占傷口總創(chuàng)面比例，僅僅使用25%、75%、100%來(lái)記錄顯示壓瘡基底的顏色如:黃色腐肉占傷口50%

紅色占傷口50%第29頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三黑期：

局部血供不足

組織壞死

伴有結(jié)痂

呈棕色、灰色、黑色

表面干燥

黃期：炎性滲出階段存在黃色腐肉和壞死的細(xì)菌黃色或白色組織呈纖維狀無(wú)活性第30頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三紅期：

肉芽組織增生階段

呈暗紅，淺紅，深紅

或牛肉紅

主要特點(diǎn)同肉芽組織粉期：

上皮化階段

第31頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：滲出液的量干躁沒(méi)有可見(jiàn)的濕潤(rùn)，第一層敷料沒(méi)有浸漬濕潤(rùn)可見(jiàn)少量滲液，第一層敷料有微量浸漬潮濕可見(jiàn)少量滲液，第一層敷料有大量浸漬浸透第一層敷料潮濕及穿透至外敷料漏出全層敷料已浸透及滲液溢出第32頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三

疼痛評(píng)估：臉譜示意圖評(píng)分法書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：第33頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：壓瘡細(xì)菌培養(yǎng)：菌種、抗菌譜、院外、本院濕敷、外層敷料、特殊處理要注明具體名稱負(fù)壓治療注明負(fù)壓的方式和壓力Ⅲ期以上的創(chuàng)面清創(chuàng)應(yīng)由責(zé)任護(hù)士（傷口）或醫(yī)師處理護(hù)理措施如未有涵蓋者請(qǐng)?jiān)诳瞻讬n加以說(shuō)明；特殊記錄可記錄在護(hù)理記錄中記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘責(zé)任護(hù)士記錄后簽全名第34頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)：壓瘡滲出液的顏色黃色、褐色：傷口有腐肉，物質(zhì)由腸道或泌尿道漏管流出綠色：綠膿桿菌感染膿性：白血細(xì)胞及細(xì)菌混濁、黏稠：炎癥或感染粉紅色或紅色：紅細(xì)胞或微絲血管損傷清澈：肉芽組織滲出液第35頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三壓瘡（傷口）護(hù)理單：有壓瘡病人責(zé)任護(hù)士檢查評(píng)估病人填寫(xiě)壓瘡傷口護(hù)理單審核者簽名壓瘡病人評(píng)估流程壓瘡（傷口）護(hù)理單示范第36頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三壓瘡報(bào)告單的使用：壓瘡病人報(bào)告流程責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)壓瘡報(bào)告單必要時(shí)傷口小組會(huì)診護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)/傷口小組跟進(jìn)病人出院責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)病人出院情況報(bào)告科片長(zhǎng)核查上級(jí)護(hù)士意見(jiàn)壓瘡報(bào)告單示范第37頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三高危壓瘡、壓瘡病人上報(bào)程序病人入院護(hù)士審核科室護(hù)士長(zhǎng)審核高危壓瘡病人審核負(fù)責(zé)人員壓瘡病人審核負(fù)責(zé)人員正常上班時(shí)間節(jié)假日值班護(hù)長(zhǎng)第38頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023年5月2日，星期三病人拒絕翻身、拒絕簽名，怎辦？上報(bào)總值，對(duì)嗎？第39頁(yè)，講稿共42頁(yè)，2023