分娩鎮(zhèn)痛的護(hù)理

關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛的護(hù)理第1頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三

長(zhǎng)期以來(lái)，傳統(tǒng)觀念上的分娩劇痛。一直被人們認(rèn)為是一種正常的自然現(xiàn)象。故此從未引起人們的高度重視。即使是在醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的今天，仍有相當(dāng)比例的產(chǎn)婦在分娩時(shí)伴隨著劇烈鎮(zhèn)痛，有些產(chǎn)婦甚至因懼痛而強(qiáng)烈要求剖腹產(chǎn)以結(jié)束分娩。因此，如何為產(chǎn)婦提供一個(gè)安全，人性化的無(wú)痛分娩環(huán)境，已成為人類(lèi)文明發(fā)展的趨勢(shì)。第2頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三分娩時(shí)疼痛的來(lái)源疼痛對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響分娩鎮(zhèn)痛的方法分娩鎮(zhèn)痛的護(hù)理主要學(xué)習(xí)內(nèi)容第3頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三生理性疼痛心理性疼痛分娩疼痛第4頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三分娩疼痛的來(lái)源子宮收縮子宮腔內(nèi)壓力和子宮分娩疼痛的來(lái)源主要生理原因是收縮的聯(lián)合作用使胎先露部壓迫子宮頸通過(guò)增加前列腺素和其它物質(zhì)的釋放引起疼痛第5頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三分娩疼痛的來(lái)源分娩過(guò)程中劇烈疼痛使產(chǎn)婦焦慮，恐懼，緊張

，導(dǎo)致產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)水平升高，使子宮收縮抑制，子宮血管收縮導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)

第6頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三分娩疼痛的來(lái)源酸堿平衡失調(diào)和胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)后大出血等母嬰不良后果，因此，為產(chǎn)婦創(chuàng)造一個(gè)安全無(wú)痛的分娩環(huán)境是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的重要環(huán)節(jié)第7頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三產(chǎn)痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考WHO分娩疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)：無(wú)痛，安靜合作；一級(jí)：輕度疼痛，易忍受，可合作；二級(jí)：中度疼痛，難忍受，呻吟不安，欠合作；三級(jí)：重度疼痛，不能忍受，大喊大叫，不能合作。第8頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三1疼痛導(dǎo)致了母親的過(guò)度應(yīng)激，應(yīng)激激素明顯增高，高動(dòng)力，高代謝狀態(tài)，影響子宮收縮2產(chǎn)后抑郁增加父親的焦慮和抑郁3減少胎盤(pán)血流，降低胎兒氧供疼痛對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響第9頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三1母親對(duì)胎兒娩出過(guò)程的期盼2產(chǎn)前教育3母親的年齡

4情感的支持5焦慮和恐懼加重疼痛影響分娩時(shí)疼痛感知因素第10頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三麻醉鎮(zhèn)痛法藥物鎮(zhèn)痛法針刺鎮(zhèn)痛法精神預(yù)防性無(wú)痛分娩鎮(zhèn)痛的方法第11頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物鎮(zhèn)痛法（一）用藥時(shí)必須慎重考慮用藥方式，劑量，用藥時(shí)間以及胎兒和母親的全身情況。如果胎兒在藥物抑制高峰時(shí)刻娩出，則有可能發(fā)生新生兒窒息，特別對(duì)早產(chǎn)兒更應(yīng)慎重。第12頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物鎮(zhèn)痛法(二)嗎啡

1禁用于早產(chǎn)

2因?qū)δ阁w易引起惡心，嘔吐，頭暈等副作用，故目前在產(chǎn)科基本棄用第13頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物鎮(zhèn)痛法（三）哌替啶1極易通過(guò)胎盤(pán)2在娩出前1小時(shí)內(nèi)或4小時(shí)以上使用為宜3用法：肌肉注射50～100mg4新生兒一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可用納洛酮

0.1～0.2mg經(jīng)臍靜脈注入以對(duì)抗第14頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物鎮(zhèn)痛法（四）芬太尼1極易透過(guò)胎盤(pán)2肌肉或靜脈給藥，新生兒呼吸抑制發(fā)生率高3故多采用鞘內(nèi)給藥第15頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物鎮(zhèn)痛法（五）曲馬多1起效稍慢，但呼吸循環(huán)影響小2用法：50～100mg靜脈注射第16頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物鎮(zhèn)痛法（六）安定1容易通過(guò)胎盤(pán)，靜脈注射10mg在30～60

秒內(nèi)，或肌肉注射10～20mg在3～5分鐘內(nèi)即可進(jìn)入胎盤(pán)2安定在新生兒的半衰期為30±2.2小時(shí)，但4～8天后仍可檢出其代謝產(chǎn)物3可與芬太尼，哌替啶合用，在分娩早期應(yīng)用，以消除產(chǎn)婦緊張，疼痛無(wú)呼吸循環(huán)副作用4用法：靜脈或肌注5～10mg

第17頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物鎮(zhèn)痛法（七

）咪唑安定1可迅速透過(guò)胎盤(pán)，但透過(guò)量少于安定，

對(duì)胎兒的影響尚不清楚2可作為產(chǎn)科麻醉誘導(dǎo)用藥第18頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三麻醉鎮(zhèn)痛法吸入麻醉局部麻醉椎管內(nèi)麻醉第19頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三吸入麻醉氧化亞氮（N2O)吸入法

1適用于第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程2一般由產(chǎn)婦自持麻醉面罩置于口鼻部,在宮縮前20～25秒吸入50%N2O和50%氧于深呼吸三次后即改為30%N2O與70%

氧吸入，待產(chǎn)痛消失即移開(kāi)面罩

第20頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三吸入麻醉3笑氣不影響宮縮與產(chǎn)程，不影響血壓4鎮(zhèn)痛效果不如硬膜外阻滯法5吸入笑氣的持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可致產(chǎn)婦意識(shí)消失，并出現(xiàn)躁動(dòng)興奮6污染產(chǎn)房環(huán)境第21頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三笑氣用于分娩鎮(zhèn)痛的意義笑氣性能穩(wěn)定，是毒性最小的吸入性鎮(zhèn)痛藥之一，吸入體內(nèi)后顯效快，30～50秒即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，停止吸入后數(shù)分鐘作用消失，產(chǎn)婦樂(lè)于接受，使用方便第22頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三局部麻醉1外陰及會(huì)陰部局部浸潤(rùn)麻醉，適用于會(huì)陰痛和會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù)2陰部神經(jīng)阻滯，適用于外陰和會(huì)陰部痛，產(chǎn)鉗和臀位牽引及會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù)3宮頸旁阻滯，適用于第一產(chǎn)程，止痛效果為82%，疼痛減輕率為97%。以選用毒性低，容易在血和胎盤(pán)分解的普魯卡因和氯普魯卡因?yàn)榧训?3頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三椎管內(nèi)麻醉骶管阻滯脊麻連續(xù)硬膜外阻滯可行走的分娩鎮(zhèn)痛第24頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三骶管阻滯

主要用于第二產(chǎn)程以消除會(huì)陰痛缺點(diǎn)：用藥量大穿刺置管易損傷血管或誤入蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生局麻藥中毒者較多可能影響宮縮頻率和強(qiáng)度盆底肌肉麻痹而無(wú)排便感，不能及時(shí)使用腹壓，延長(zhǎng)第二產(chǎn)程第25頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三脊麻1腰穿后頭痛和阻滯平面不如硬膜外阻滯易控，甚少在產(chǎn)科鎮(zhèn)痛中施用脊麻2細(xì)導(dǎo)管行連續(xù)脊麻，失敗率高，以及永久性神經(jīng)損害的危險(xiǎn)第26頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三連續(xù)硬膜外阻滯硬膜外穿刺置管常用1%利多卡因或0.25%布比卡因只要用藥得當(dāng)，麻醉平面不超過(guò)胸10，對(duì)宮縮可無(wú)影響過(guò)高濃度的局麻藥導(dǎo)致產(chǎn)婦盆底肌肉麻痹而無(wú)排便感，不能及時(shí)使用腹壓，延長(zhǎng)第二產(chǎn)程下肢肌肉無(wú)力，影響產(chǎn)婦活動(dòng)第27頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三可行走的分娩鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛，L2～3間隙置管，藥物：布比卡因或羅哌卡因，加入芬太尼或舒芬太尼，持續(xù)硬膜外泵入脊麻硬膜外聯(lián)合阻滯，L2～3穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入羅哌卡因或芬太尼，主要用于硬膜外置管給藥第28頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三目前對(duì)何時(shí)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛可行走的分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)臨床研究：宮口擴(kuò)張?jiān)?cm左右第29頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三可行走的分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)臨床經(jīng)驗(yàn)：有規(guī)律性宮縮，間隔小于5min;宮口擴(kuò)張?jiān)?cm,就可以進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦簽署知情同意書(shū)第30頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三分娩鎮(zhèn)痛時(shí)的禁食為防止誤吸，早期要嚴(yán)格禁食（6h以上)麻醉和產(chǎn)科技術(shù)的進(jìn)步，誤吸發(fā)生率明顯下降分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，固體食物應(yīng)禁6小時(shí)，2小時(shí)前飲用適量的含糖飲料第31頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三可行走的分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施流程確定產(chǎn)婦可進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛靜脈通路建立，林格氏液500ml監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦心率，氧飽和度，血壓5min測(cè)定一次，至硬膜外給藥后30min以后30min測(cè)定一次側(cè)臥位，消毒，選L2～3間隙穿刺置管平臥位，給予0.5%利多卡因5ml實(shí)驗(yàn)劑量第32頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三可行走的分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施流程開(kāi)始PCEA泵，背景劑量5ml，沖擊劑量

6ml，每小時(shí)限量30ml補(bǔ)救劑量，給予首次羅哌卡因后30min產(chǎn)婦仍有明顯疼痛，根據(jù)麻醉平面情況，追加局麻藥宮口開(kāi)全后，產(chǎn)婦上產(chǎn)床后，不應(yīng)停PCEA泵可降低背景輸注劑量，以免影響腹肌和盆底肌肉的收縮力分娩完成，停泵，拔除硬膜外導(dǎo)管第33頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三可行走的分娩鎮(zhèn)痛的禁忌癥凝血功能障礙（血小板，凝血因子）孕婦容量不足穿刺部位感染顱內(nèi)壓增高不能或不宜經(jīng)陰道分娩者對(duì)鎮(zhèn)痛用藥過(guò)敏第34頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三可行走的分娩鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥胎心率的改變10～20%的產(chǎn)婦出現(xiàn)胎心率變化，但未報(bào)道可導(dǎo)致胎兒的不良預(yù)后子宮高張力收縮可能與鎮(zhèn)痛后兒茶酚胺水平迅速下降可給予硝酸甘油舌下含服尿潴留避免過(guò)度的神經(jīng)阻滯，可預(yù)防尿潴留第35頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三可行走的分娩鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥硬膜外血腫或膿腫發(fā)生率分別為1:168000和1:145000永久性或短暫神經(jīng)損傷發(fā)生率分別為1:240000和1:6700低血壓分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，80%的產(chǎn)婦發(fā)生低血壓合適的子宮位置，補(bǔ)液以及藥物可防治嚴(yán)重的低血壓第36頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三可行走的分娩鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥腰麻后頭痛多由于硬膜外針誤穿破硬膜外引起發(fā)生率1%，這其中的70%可能出現(xiàn)頭痛長(zhǎng)期背痛的發(fā)生率于非鎮(zhèn)痛或藥物鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦無(wú)區(qū)別硬膜外大劑量芬太尼，影響分娩后早期哺乳，應(yīng)避免應(yīng)用第37頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三分娩鎮(zhèn)痛時(shí)護(hù)理孕婦學(xué)習(xí)相關(guān)教育，促進(jìn)其對(duì)分娩過(guò)程了解鎮(zhèn)痛時(shí)監(jiān)測(cè)：因分娩鎮(zhèn)痛藥可引起低血壓心動(dòng)過(guò)緩等，應(yīng)30min測(cè)心率，血壓，血氧飽和度，如血壓低，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理疼痛的評(píng)分：我們理想的狀態(tài)，宮縮時(shí)產(chǎn)婦沒(méi)有明顯的疼痛，但有明顯的壓力感覺(jué)這有助于在第二產(chǎn)程，在宮縮同時(shí)加腹壓促進(jìn)胎兒娩出第38頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，