肝臟含脂肪病變的鑒別診斷

一般情況：不含有脂肪病變的病灶：肝血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生、肝細胞癌（多數(shù)）、腎上腺嗜鉻細胞瘤、腎細胞癌、轉(zhuǎn)移性腫瘤。含有成熟脂肪組織的病變：肝臟脂肪瘤、肝臟血管平滑肌脂肪瘤、腎上腺髓樣脂肪瘤、腎臟血管平滑肌脂肪瘤發(fā)生脂肪變性（脂滴）本文檔共46頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\19點40分綜述良性的含脂性病變有：FNH脂肪瘤，血管平滑肌脂肪瘤局灶性或彌漫性肝內(nèi)脂肪浸潤，手術(shù)后網(wǎng)膜填塞形成的假腫瘤，肝細胞腺瘤，囊性畸胎瘤，格利森被膜形成的假性脂肪瘤（pseudolipomaoftheGlissoncapsule），朗格漢斯組織細胞增生癥的黃色瘤（xanthomatouslesionsinLangerhanscellhistiocytosis.），肝臟腎上腺剩余瘤（hepaticadrenalresttumor）本文檔共46頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\19點40分綜述惡性的含脂性病變有HCC原發(fā)及轉(zhuǎn)移性脂肪肉瘤肝轉(zhuǎn)移瘤本文檔共46頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\19點40分本文檔共46頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\19點40分本文檔共46頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\19點40分本文檔共46頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\19點40分

影像技術(shù)

超聲上是高回聲的，在某些區(qū)域是低回聲，可以有聲影。CT上脂肪成分的CT值為－10～－100HU。MR，脂肪在T1WI上為高信號。脂肪抑制序列（細胞外脂肪），以及化學(xué)移位成像的反相位GRE序列是低信號（細胞內(nèi)脂肪）。本文檔共46頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\19點40分CT本文檔共46頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\19點40分MRI本文檔共46頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\19點40分本文檔共46頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\19點40分良性病變（1）肝臟脂肪變性（steatosis）典型表現(xiàn)是韌帶周圍或者門脈系統(tǒng)周圍－－脂肪變性。

通過病變的位置分布以及從其內(nèi)部穿過的，不變行的血管，可以很好的診斷。

當(dāng)然，多發(fā)結(jié)節(jié)性的脂肪變性可以類似轉(zhuǎn)移瘤。

本文檔共46頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\19點40分圖1和2是局灶性脂肪變性本文檔共46頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\19點40分

（2）多發(fā)結(jié)節(jié)性的肝臟脂肪變性

A同相位T1WIGRE序列，肝內(nèi)多發(fā)稍高信號病灶。

B反相位T1WIGRE序列，成為低信號。

本文檔共46頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\19點40分

（3）肝臟手術(shù)后的假腫瘤

（網(wǎng)膜添塞）本文檔共46頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\19點40分（4）肝細胞腺瘤在CT上，7％可見脂肪成分。

在MRI上，35％～77％可見脂肪成分。

本文檔共46頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\19點40分A同相位T1WIGRE序列。

B反相位T1WIGRE序列。

C大體切片顯示出血。

D腺瘤細胞的胞質(zhì)內(nèi)可見脂肪空泡－－腺瘤的脂肪可以在細胞內(nèi)，也可以在細胞外

本文檔共46頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\19點40分本文檔共46頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\19點40分多發(fā)的腺瘤CT表現(xiàn)，顯示細胞外沉積的，肉眼可見的脂肪成分本文檔共46頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\19點40分

（5）局灶性結(jié)節(jié)增生

（FNH）FNH內(nèi)部脂肪成分極少見，散在分布。

腫瘤周圍可以有脂肪變－－腫瘤壓迫周圍肝臟造成缺氧，或者機制未明的腫瘤相關(guān)副作用本文檔共46頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\19點40分a為增強T1WIMR

b為軸位反相位T1WI顯示散在的腫瘤外圍低信號灶。本文檔共46頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\19點40分HE染色顯示細胞內(nèi)脂肪空泡本文檔共46頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\19點40分

（6）肝臟脂肪瘤

內(nèi)部為成熟的脂肪組織。

超聲為均勻高回聲

本文檔共46頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\19點40分

（7）血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma）

肝血管平滑肌脂肪瘤是一種罕見的良性腫瘤。它是由不同含量的脂肪組織、平滑肌和異常血管組成，具有一定特征性影像學(xué)表現(xiàn)。肝臟血管平滑肌脂肪瘤可與腎臟血管平滑肌脂肪瘤伴發(fā)。

發(fā)生于腎臟的AML有20％患者合并結(jié)節(jié)性硬化。

發(fā)生于肝臟的AML有6％的患者合并有結(jié)節(jié)性硬化。

在影像學(xué)上，肝血管平滑肌脂肪瘤因含脂肪，術(shù)前可做出定性診斷，但因瘤內(nèi)所含脂肪、平滑肌及異常血管的比例不同，具有不同的影像學(xué)表現(xiàn)。

本文檔共46頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\19點40分大體病理通常見腫塊為球形，質(zhì)較軟，呈淡黃色或灰色，可伴有灶性出血壞死，多無包膜。

光鏡下，典型血管平滑肌脂肪瘤由異常厚壁血管、平滑肌細胞和成熟脂肪組織構(gòu)成，可伴有髓外造血組織。其中平滑肌細胞可呈梭形或上皮樣細胞形態(tài)，常以上皮樣細胞為主，呈多邊形，胞漿豐富，伊紅色或透明，有時含有色素顆粒。細胞核可出現(xiàn)顯著的異型性，并見多核巨細胞，核仁明顯。瘤細胞可成片或成團分布或形成梁索狀，并有血竇分隔。多形性上皮平滑肌細胞是病理診斷上的難點，常誤診為肝細胞癌或腺癌。本文檔共46頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\19點40分根據(jù)瘤內(nèi)脂肪含量的不同分為四型混合型（mixed）

脂肪瘤型（lipomatous≥70％fat）

肌瘤型（myomatous≤10％fat）

血管瘤型（angiomatous）

本文檔共46頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\19點40分肝血管平滑肌脂肪瘤的影像學(xué)特點主要取決于腫瘤內(nèi)脂肪的含量及異常血管所占的比例。

腫瘤內(nèi)存在脂肪是肝血管平滑肌脂肪瘤的特征性表現(xiàn)之一。

本文檔共46頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\19點40分肝血管平滑肌脂肪瘤的3種組成部分在腫瘤中有的可明確區(qū)分。通常,當(dāng)脂肪含量稍多時，影像上可顯示其特征。以脂肪為主(脂瘤型)的血管平滑肌脂肪瘤，應(yīng)注意與脂肪瘤或脂肪肉瘤相鑒別。當(dāng)以異常血管為主時，影像學(xué)表現(xiàn)與肝血管瘤有些類似之處。50％的肝血管平滑肌脂肪瘤在影像學(xué)上因缺乏脂肪而無特征性表現(xiàn)。對缺乏此特征者，CT動態(tài)增強掃描對診斷有重要價值。

肝血管平滑肌脂肪瘤易誤診，應(yīng)與肝內(nèi)其他含脂肪的病變肌腫瘤腫瘤相鑒別。增強掃描見肝右葉邊界清楚的，不均勻強化的腫塊，內(nèi)部有脂肪密度（箭頭）

大體切片顯示病變內(nèi)含有脂肪

本文檔共46頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\19點40分本文檔共46頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\19點40分本文檔共46頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\19點40分本文檔共46頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\19點40分圖10女，33歲。SET1WI：肝右葉前上段一直徑4.0cm的病灶（↑）呈彌漫高信號為主的混雜信號圖11同圖10病例，（脂肪抑制）FMPSPGR：T1WI的高信號消失，表明該病灶含豐富脂肪（↑）圖12同圖10病例，（脂肪抑制）FMPSPGR，動脈期：病灶（↑）不均勻顯著強化。超聲引導(dǎo)下活檢前MRI診斷：肝血管平滑肌脂肪瘤：活檢后病理診斷：肝血管平滑肌脂肪瘤（混合型）本文檔共46頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\19點40分CT本文檔共46頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\19點40分本文檔共46頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\19點40分

（8）囊性畸胎瘤(cysticteratoma)

真正的肝臟囊性畸胎瘤非常少見。文獻中僅有個案報道。

多數(shù)稱為肝臟囊性畸胎瘤的其實是腹腔或者腹膜后的畸胎瘤浸入肝臟。

發(fā)現(xiàn)含有脂肪、液體以及鈣化的腫塊，要考慮囊性畸胎瘤可能。

本文檔共46頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\19點40分給出一個病例

原發(fā)腹膜后畸胎瘤浸入肝臟

增強ct顯示囊性含脂腫塊，有壁，腫瘤內(nèi)有鈣化。

本文檔共46頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\19點40分本文檔共46頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\19點40分

病理顯示成熟的脂肪組織以及血管本文檔共46頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\19點40分。

(9）腎上腺剩余組織瘤，是腎上腺皮質(zhì)細胞異位到腎上腺外組織

可以是無癥狀，也可以分泌激素。

組織學(xué)上，hepaticAdrenalRestTumor(HATT)，有低柱狀上皮細胞和立方上皮細胞構(gòu)成，非常類似于腎上腺皮質(zhì)腫瘤。

內(nèi)部有脂肪成分是它的一個特征。

影像學(xué)上，常有包膜，顯示大體可見的脂肪成分，以及富血供。

與血管平滑肌脂肪瘤或者HCC有時難以鑒別。

本文檔共46頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\19點40分病例平掃CT顯示肝右葉不均勻密度占位，內(nèi)有脂肪。平掃CT顯示肝右葉不均勻密度占位，內(nèi)有脂肪。本文檔共46頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\19點40分

（10）格利森包膜假脂瘤

假脂瘤是肝被膜包裹的變性的脂肪組織。

是位于腹膜腔的分離的結(jié)腸網(wǎng)膜的一部分（闌尾?），并纖維包裹。

當(dāng)此病變接近肝臟時，會與肝臟包膜接觸。

鑒別診斷包括漿膜轉(zhuǎn)移瘤以及肝包膜下的纖維化壞死結(jié)節(jié)。

影像學(xué)上，顯示為邊界清楚的肝臟表面結(jié)節(jié)性病變，中心脂肪或者軟組織密度。

本文檔共46頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\19點40分

（11）朗格漢斯組織細胞增生癥的黃色瘤

肝臟受累少見，通常見于廣泛的LCH。

通常病變特異性的位于門脈周圍，分成四種不同的組織學(xué)分期：

增生；

肉芽腫；

黃色瘤；

纖維化。

超聲上，均勻的高回聲。

CT及MR上可見脂肪信號。

本文檔共46頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\19點40分惡性病變：1、HCCHCC

小于1.5cm的高分化HCC常有彌漫性的脂肪變。

小HCC中35％內(nèi)有脂肪成分。

不同于肝細胞腺瘤的均勻分布的脂肪成分，HCC的脂肪常是散在分布的本文檔共46頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\19點40分男，61歲。（脂肪抑制FSE）T2WI：肝右葉前上段見一直徑3.0cm的病灶（↑）呈混雜高信號，肝硬化背景明確圖2同圖1病例，SET1WI：病灶為彌漫高信號（↑）圖3同圖1病例，（脂肪抑制）FMPSPGR：T1WI的高信號消失，表明該病灶含豐富脂肪（↑）圖4同圖1病例，（脂肪抑制）FMPSPGR，動脈期：病灶（↑）輕度強化圖5同圖1病例，（脂肪抑制）FMPSPGR，門脈期：病灶強化程度較動脈期下降，假包膜出現(xiàn)輕度強化（↑）。超聲引導(dǎo)下活檢前MRI診斷：含脂肪血供豐富的肝細胞癌；活檢后病理診斷：肝臟高分化透明細胞癌本文檔共46頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\19點40分本文檔共46頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\19點40分活檢后病理診斷：肝重度不典型腺瘤樣增生伴局部高分化透明細胞癌血供的變化和脂肪變是提示局灶癌變的重要征象

不典型腺瘤樣增生典型MR表現(xiàn)：（T1W