腸扭轉(zhuǎn)總論及CT表現(xiàn)

2016-11-08

腸扭轉(zhuǎn)CT表現(xiàn)

（volvulus）本文檔共52頁；當前第1頁；編輯于星期三\16點1分小腸扭轉(zhuǎn)是一種嚴重的急腹癥,較常見于中非、印度和中東地區(qū)的人群,但中國、歐洲、美國則較少見。

腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病急、病情兇險而且變化快，死亡率高

,所以術(shù)前正確診斷具有重要的臨床價值。多排螺旋CT（MSCT）具有較高的空間及密度分辨率，合并增強CT薄層掃描、容積成像(VRT)、多平面重組(MPR)、最大密度投影（MIP)等多種圖像后處理技術(shù)能夠更有效直觀顯示腸系膜血管全貌、顯示腸管位置及血管走行的解剖結(jié)構(gòu)關系。

本文檔共52頁；當前第2頁；編輯于星期三\16點1分概念腸扭轉(zhuǎn)（volvulus）是腸袢沿其腸系膜長軸旋轉(zhuǎn)后兩端腸袢均受壓而造成的完全性或不完全性腸梗阻，受累腸袢易發(fā)生壞死、穿孔引起彌漫性腹膜炎，為外科常見嚴重急腹癥。腹腔內(nèi)游離腸管均可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，以小腸和乙狀結(jié)腸為多。本文檔共52頁；當前第3頁；編輯于星期三\16點1分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種:繼發(fā)性：約占74%，腹腔粘連是其中主要因素約占59%;原發(fā)性：先天性腸旋轉(zhuǎn)不良。腸梗阻通常是腸扭轉(zhuǎn)的結(jié)果，有時也會成為扭轉(zhuǎn)原因，兩者可互為因果。本文檔共52頁；當前第4頁；編輯于星期三\16點1分大多按順時針方向扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)3600時靜脈血流停止，再進一步扭轉(zhuǎn)時動脈血流停止，受其供血的腸管迅速壞死穿孔繼發(fā)腹膜炎，死亡率較高。旋轉(zhuǎn)1800~7200易造成腸梗阻。腸扭轉(zhuǎn)角度越大越容易發(fā)生腸壞死、穿孔，超過180°即可出現(xiàn)部分腸梗死，超過360°腸系膜血管受絞窄。本文檔共52頁；當前第5頁；編輯于星期三\16點1分發(fā)病機制及原因1、解剖學基礎，兩個條件：腹膜內(nèi)位臟器和形成C形腸袢，決定了小腸和乙狀結(jié)腸好發(fā)扭轉(zhuǎn)。2、病理因素，先天：腸旋轉(zhuǎn)不良、腸系膜過長，后天：粘連束帶、憩室（>3.0cm）、腫瘤、大網(wǎng)膜或腸系膜裂孔。3、腸管動力學改變，腹瀉、腸麻痹、腸梗阻致蠕動增強或減弱，腸管脹氣、積液。4、腹內(nèi)壓改變，激烈運動、腸梗阻可致腹內(nèi)壓升高，致腸管自主調(diào)節(jié)能力下降，難以復位。本文檔共52頁；當前第6頁；編輯于星期三\16點1分病理變化本文檔共52頁；當前第7頁；編輯于星期三\16點1分臨床表現(xiàn)持續(xù)性腹痛早期頻繁嘔吐消化道出血腹腔積液腹部包塊或腸型腸鳴音消失休克等本文檔共52頁；當前第8頁；編輯于星期三\16點1分

一、小腸扭轉(zhuǎn)本文檔共52頁；當前第9頁；編輯于星期三\16點1分多見于青壯年，與飽食后立即劇烈活動有關。絕大多數(shù)小腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生于回腸，多為順時針方向。臍周持續(xù)性劇烈疼痛伴陣發(fā)加劇，牽涉腰背部，不敢平臥位，嘔吐頻繁、腹脹不明顯或有局部隆起，可無高調(diào)腸鳴音。病程稍晚，極易發(fā)生休克。X線：全小腸扭轉(zhuǎn)——胃十二指腸積氣膨脹，空回腸換位；部分小腸扭轉(zhuǎn)——不隨體位變化的液平面，假腫瘤征或咖啡豆征。本文檔共52頁；當前第10頁；編輯于星期三\16點1分本文檔共52頁；當前第11頁；編輯于星期三\16點1分影像表現(xiàn)漩渦征WhirlsignFisher于1981年提出這一征象。表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)的腸管、腸系膜、腸系膜血管圍繞某中心呈螺旋狀排列形成螺旋狀改變。包括“腸管漩渦征”和“血管漩渦征”，卷入的多為腸系膜上動脈，部分小腸腸袢本文檔共52頁；當前第12頁；編輯于星期三\16點1分

典型的平掃所示，上下層面，腸梗阻征象不明確本文檔共52頁；當前第13頁；編輯于星期三\16點1分典型的增強后所示“漩渦征”，單純腸粘連，系膜扭轉(zhuǎn)本文檔共52頁；當前第14頁；編輯于星期三\16點1分本文檔共52頁；當前第15頁；編輯于星期三\16點1分增強本文檔共52頁；當前第16頁；編輯于星期三\16點1分在顯示漩渦征的同時，可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶本文檔共52頁；當前第17頁；編輯于星期三\16點1分輪輻狀漩渦征（SpokeWheelSign）本文檔共52頁；當前第18頁；編輯于星期三\16點1分病例1病例2本文檔共52頁；當前第19頁；編輯于星期三\16點1分本文檔共52頁；當前第20頁；編輯于星期三\16點1分影像表現(xiàn)鳥喙征Beaksign，又稱三角征Tranglesign

扭轉(zhuǎn)開始后未被卷入“渦團”的近端或遠端腸管充氣、充液而擴張,其緊鄰漩渦緣的腸管呈鳥嘴樣變尖,稱之為“鳥喙征”。

本文檔共52頁；當前第21頁；編輯于星期三\16點1分本文檔共52頁；當前第22頁；編輯于星期三\16點1分影像表現(xiàn)腸壁強化減弱、腹腔積液和“靶環(huán)征”：

腸扭轉(zhuǎn)后腸壁血管扭轉(zhuǎn)受壓，腸壁缺血引起腸壁強化減弱，靜脈回流受阻致使腹腔積液和腸壁水腫增厚呈“靶環(huán)征”。

本文檔共52頁；當前第23頁；編輯于星期三\16點1分回盲部扭轉(zhuǎn)360°，術(shù)中見腸壁壞死，CT示“靶環(huán)征”（白色箭頭所示）和腹腔積液（藍色箭頭所示）

空腸扭轉(zhuǎn)270°，腹腔積液，CT示“空回腸換位”，回腸出現(xiàn)在左上腹（紅色箭頭所示），空腸出現(xiàn)在右下腹（藍色箭頭所示）

本文檔共52頁；當前第24頁；編輯于星期三\16點1分二、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)本文檔共52頁；當前第25頁；編輯于星期三\16點1分本文檔共52頁；當前第26頁；編輯于星期三\16點1分乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率占所有結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的60%-75%；多見于有習慣性便秘的老年人（慢性便秘使結(jié)腸特別是乙狀結(jié)腸擴張增長,腸肌松弛,促使其更易發(fā)生扭轉(zhuǎn)）。解剖學基礎：一般較長,系膜根部大多較窄,腸袢活動度較大。

本文檔共52頁；當前第27頁；編輯于星期三\16點1分本文檔共52頁；當前第28頁；編輯于星期三\16點1分漩渦征本文檔共52頁；當前第29頁；編輯于星期三\16點1分鳥喙征本文檔共52頁；當前第30頁；編輯于星期三\16點1分本文檔共52頁；當前第31頁；編輯于星期三\16點1分本文檔共52頁；當前第32頁；編輯于星期三\16點1分乙狀結(jié)腸并末段回場同時扭轉(zhuǎn)本文檔共52頁；當前第33頁；編輯于星期三\16點1分“U字征”“S字征”本文檔共52頁；當前第34頁；編輯于星期三\16點1分盲腸扭轉(zhuǎn)較少見，多發(fā)生青壯年。解剖基礎：活動性盲腸,即在發(fā)育過程中,盲腸未被固定至后腹壁,與末端回腸一起成為游離腸袢。腹內(nèi)粘連常為其誘因。臨床表現(xiàn)除腹部絞痛、嘔吐、腹脹、便秘等腸梗阻表現(xiàn)外，?？蓲械轿挥谥猩细姑洑獍鼔K。X線：中上腹脹氣盲腸，內(nèi)有大液平；末端回腸充氣位于盲腸右側(cè)。鋇劑在結(jié)腸肝曲受阻。本文檔共52頁；當前第35頁；編輯于星期三\16點1分本文檔共52頁；當前第36頁；編輯于星期三\16點1分本文檔共52頁；當前第37頁；編輯于星期三\16點1分本文檔共52頁；當前第38頁；編輯于星期三\16點1分本文檔共52頁；當前第39頁；編輯于星期三\16點1分知識小結(jié)小腸扭轉(zhuǎn)“鳥喙征”的出現(xiàn)率不及“漩渦征”高，可能與掃描層厚及腸管重疊有關，因此薄層掃描及多方位曲面重建可提高顯示率。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)“鳥喙征”的出現(xiàn)率高于小腸扭轉(zhuǎn)，可能與乙狀結(jié)腸的解剖和位置有關，另外鋇劑灌腸易顯示乙狀結(jié)腸遠端的“鳥喙征”。腸管漩渦征診斷腸扭轉(zhuǎn)的特異性還存在質(zhì)疑，其他一些非腸扭轉(zhuǎn)的腸管、腸系膜疾病同樣也可表現(xiàn)為腸管的“漩渦征”，稱“假漩渦征”。

本文檔共52頁；當前第40頁；編輯于星期三\16點1分通過“漩渦”征出現(xiàn)的位置也可判斷梗阻的病因：上腹部出現(xiàn)“漩渦”征,腸管又固定者,要考慮是否并發(fā)于內(nèi)疝;中腹部出現(xiàn)“漩渦”征,多為單純小腸扭轉(zhuǎn);下腹部出現(xiàn)“漩渦”征,可能與乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)有關。

本文檔共52頁；當前第41頁；編輯于星期三\16點1分病例病史及檢查：患者，男，12歲。因上腹陳痛伴嘔吐一天入院。體格檢查：腹平軟，未見胃腸蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛，無肌衛(wèi)。本文檔共52頁；當前第42頁；編輯于星期三\16點1分病例影像表現(xiàn)：【CT影像所見】：平掃----可見右上腹腸系膜根部多層環(huán)狀軟組織團塊影，團塊呈分層狀密度，腸管結(jié)構(gòu)卷曲旋轉(zhuǎn)改變。本文檔共52頁；當前第43頁；編輯于星期三\16點1分病例影像表現(xiàn)：【CT影像所見】：增強---即可見明顯特征性征象：小腸腸袢及腸系膜血管呈“螺旋形”走形表現(xiàn)，逆時針旋轉(zhuǎn)約一圈半（540°）。本文檔共52頁；當前第44頁；編輯于星期三\16點1分病例影像表現(xiàn)：【CT影像所見】：增強---小腸腸袢及水腫系膜盤繞腸系膜上動脈聚集、旋轉(zhuǎn)。123456本文檔共52頁；當前第45頁；編輯于星期三\16點1分病例影像表現(xiàn)：【CT影像所見】：“漩渦”下方的腸管呈鳥嘴樣變尖，腸管增粗，密度增高，有強化改變。本文檔共52頁；當前第46頁；編輯于星期三\16點1分病例影像表現(xiàn)：【CT影像所見】：十二指腸降部腸管可見增粗擴張，胃腔亦見擴大改變，提示有梗阻存在。本文檔共52頁；當前第47頁；編輯于星期三\16點1分病例影像表現(xiàn)：【CT影像所見】：腸系膜上動、靜脈左右換位-----提示小腸旋轉(zhuǎn)不良。SMVSMA本文檔共52頁；當前第48頁；編輯于星期三\16點1分病例影像表現(xiàn)：【CT影像所見】：小腸右位、結(jié)腸左位-----提示小腸旋轉(zhuǎn)不良。小腸區(qū)結(jié)腸區(qū)本文檔共52頁；當前第49頁；編輯于星期三\16點1分病例診斷傾向：【參考診斷意見】：腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)，高位腸梗阻?！疽罁?jù)討論】：此病好發(fā)嬰幼兒，中新生兒期發(fā)病占80％

兒童、青少年少見。腸系膜上動、靜脈“互換征”，及小腸右位、結(jié)腸左位征-----分別支持腸旋轉(zhuǎn)不良的存在可能。小腸腸袢及水腫腸系膜盤繞腸系膜上動脈聚集、旋轉(zhuǎn)，呈“漩渦征”影像---為本病最具特征性的CT表現(xiàn)之一。緊鄰