醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的閱讀與評(píng)價(jià)

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的閱讀與評(píng)價(jià)溫州醫(yī)學(xué)院環(huán)境與公共衛(wèi)生學(xué)院楊新軍09預(yù)防一、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)質(zhì)量國內(nèi)：我國生物醫(yī)學(xué)類期刊所發(fā)表的論文，其統(tǒng)計(jì)學(xué)誤用率基本保持在90％左右（審稿者）雜志級(jí)別不同，錯(cuò)誤率不同我國生物醫(yī)學(xué)期刊統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)量不高國內(nèi)已發(fā)表的醫(yī)學(xué)論文的統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤的研究發(fā)現(xiàn),其錯(cuò)誤率達(dá)80%以上（調(diào)查者）表國內(nèi)CNKI數(shù)據(jù)庫中各類別期刊統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤率比較排前三位的問題:指標(biāo)計(jì)算錯(cuò)誤、方法誤用、方法濫用國外：60年代到80年代，國外醫(yī)學(xué)雜志調(diào)查結(jié)果：有統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤的論文20%～72%。甚至連NatureMedicine這樣公認(rèn)權(quán)威的雜志統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤率也達(dá)38%。SCI正面臨的尷尬局面：SCI收錄的期刊也時(shí)?？怯薪y(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤的論文論文的結(jié)論經(jīng)不起時(shí)間考驗(yàn)：

調(diào)查發(fā)現(xiàn)在1990～2003年間發(fā)表在“新英格蘭雜志（NEnglJMed)”“美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）”“柳葉刀（Lancet）”三大著名醫(yī)學(xué)雜志上的且引用次數(shù)在1000次以上的文獻(xiàn)，有近1/3的研究沒有經(jīng)受住時(shí)間考驗(yàn)。論文中出現(xiàn)嚴(yán)重的學(xué)術(shù)造假二、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的類型和特點(diǎn)按照出版形式分類：圖書、期刊、WHO出版物、會(huì)議文獻(xiàn)、學(xué)位論文、科技報(bào)告和專利文獻(xiàn)。根據(jù)其文獻(xiàn)提供的信息量多少、內(nèi)容的加工深度以及功能不同，常劃分為4個(gè)級(jí)別：零次文獻(xiàn)、一次文獻(xiàn)、二次文獻(xiàn)和三次文獻(xiàn)。1.零次文獻(xiàn)（zerodocument）

零次文獻(xiàn)是指未經(jīng)信息加工，直接記錄在載體上的原始信息。這類文獻(xiàn)一般不會(huì)公開發(fā)表，因此只能通過參加學(xué)術(shù)會(huì)議、個(gè)人訪談、書信等方式獲得。2.一次文獻(xiàn)（primarydocument）

又稱原始文獻(xiàn)，是著者以其本人的研究成果為基本素材寫成的專著、期刊論文、科技報(bào)告、學(xué)位論文、專利文獻(xiàn)等。這類文獻(xiàn)常反映了最新研究成果，內(nèi)容新穎，出版周期短，特別是期刊論文報(bào)道速度快、信息量大，已成為醫(yī)學(xué)科技文獻(xiàn)的主要情報(bào)信息源。這類文獻(xiàn)雖容易獲得，但由于其數(shù)量龐大、內(nèi)容分散，不便于更好地利用。3.二次文獻(xiàn)（secondarydocument）

二次文獻(xiàn)是對(duì)一次文獻(xiàn)進(jìn)行收集、整理、加工而形成的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，也稱為檢索工具或檢索系統(tǒng)。這類文獻(xiàn)包括目錄、題錄、文摘、索引等。4.三次文獻(xiàn)（tertiarydocument）

三次文獻(xiàn)是對(duì)利用二次文獻(xiàn)的檢索工具檢索到的大量一次文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)后而完成的綜述、述評(píng)、進(jìn)展、指南等。這類文獻(xiàn)通常是對(duì)某個(gè)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和趨勢的高度概括，因此具有信息量大、綜合性強(qiáng)、參考價(jià)值大的特點(diǎn)，對(duì)研究者科研選題、臨床決策的制訂具有積極的指導(dǎo)意義。三、決定文獻(xiàn)質(zhì)量的關(guān)鍵部分（一）研究是否具有首創(chuàng)性或提供了新證據(jù)（二）研究對(duì)象的選擇是否合理（三）科研設(shè)計(jì)是否合理（四）偏倚是否得到有效控制（五）研究樣本量是否足夠大，研究（試驗(yàn)或觀察）的時(shí)間是否足夠長四、恒快速鬼閱讀冬文獻(xiàn)幣的方奸法1.明確間閱讀莊文獻(xiàn)話的目械的2.選擇繞性地妖閱讀物文獻(xiàn)快速蘋閱讀醬文獻(xiàn)政方法撿：首先撥，快速鳴瀏覽碧文獻(xiàn)第二，選胳擇性族地閱膏讀感逝興趣陽和臨虎床有震應(yīng)用河價(jià)值較的文下獻(xiàn)，第三孩，集中潑閱讀棵文獻(xiàn)甜的方支法學(xué)堆部分五、串評(píng)價(jià)最醫(yī)學(xué)叛文獻(xiàn)脖的總痛的原懇則總的航評(píng)價(jià)阿原則就是墓要從研究丑的真愁實(shí)性味、可登靠性柱和實(shí)鏟用性三方右面進(jìn)健行評(píng)種價(jià),即：①叨研究控結(jié)果殲的真沸實(shí)性慮如何賞？②容研究序結(jié)果欲的價(jià)哪值如材何？③潤研究扮結(jié)果摩是否奔能應(yīng)泊用于留目前業(yè)的病撤人？研究擇結(jié)果傷的真實(shí)憲性評(píng)共價(jià)是文居獻(xiàn)評(píng)網(wǎng)價(jià)的重點(diǎn)表1病因被學(xué)研德究的烘文獻(xiàn)辱評(píng)價(jià)畝標(biāo)準(zhǔn)1．研究的真實(shí)性（1）研究設(shè)計(jì)類型是什么？（2）研究對(duì)象是否明確？組間基線是否可比？（3）研究的樣本量是否合適？（4）是否充分說明了研究過程中可能產(chǎn)生的偏倚及其控制方法？（5）研究的觀察時(shí)間是否足夠長？（6）是否有因果效應(yīng)的先后順序？2．研究的價(jià)值

（1）暴露和結(jié)果的聯(lián)系強(qiáng)度多大？即RR、OR或病因分值（EF）多大？（2）暴露和結(jié)果間有無劑量－效應(yīng)關(guān)系？（2）對(duì)有害作用的危險(xiǎn)性估計(jì)的精確度如何（95％可信區(qū)間）？3．臨床實(shí)用性

（1）研究結(jié)果是否能應(yīng)用于自己的患者？（2）有害因素的危險(xiǎn)性的大小如何？（3）此暴露因素是否可控制？表2診斷桿試驗(yàn)增研究拐文獻(xiàn)架的評(píng)櫻價(jià)標(biāo)榮準(zhǔn)1．研究的真實(shí)性

（1）診斷試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了獨(dú)立的盲法比較？（2）所選擇的病人樣本中是否包括了臨床實(shí)踐中應(yīng)該使用該診斷試驗(yàn)的各種病人？（3）診斷試驗(yàn)的參考值是否合理、可靠？（4）對(duì)診斷試驗(yàn)的實(shí)施方法的描述是否詳細(xì)？2．研究結(jié)果的臨床價(jià)值

（1）診斷試驗(yàn)的驗(yàn)前概率（患病率）是多大？（2）診斷試驗(yàn)的靈敏度、特異度和似然比是多少？3．臨床實(shí)用性

（1）診斷試驗(yàn)的重復(fù)性如何？（2）研究結(jié)果是否適應(yīng)于自己的病人？（3）診斷試驗(yàn)結(jié)果是否能改變治療措施？表3治療齒性研稱究文探獻(xiàn)的尤評(píng)價(jià)莊標(biāo)準(zhǔn)1．研究的真實(shí)性

（1）研究對(duì)象是否被隨機(jī)分配進(jìn)入治療組和對(duì)照組？（2）報(bào)告結(jié)論時(shí)是否包括了所有進(jìn)入試驗(yàn)的病人？隨訪是否完整？（3）治療的實(shí)施是否采用了盲法？（4）各治療組在治療開始時(shí)是否可比？2．研究結(jié)果大?。?）治療的效果有多大？（2）治療效果的精確性如何？3．臨床實(shí)用性（1）是否報(bào)告了臨床上所有的重要結(jié)果？（2）研究結(jié)果是否能應(yīng)用于自己的病人？（3）治療可能得到的益處、害處及費(fèi)用如何？表4預(yù)后貞研究暑文獻(xiàn)順的評(píng)禁價(jià)標(biāo)豬準(zhǔn)1．研究的真實(shí)性（1）是否有一個(gè)具有代表性的、定義明確的患者樣本群，且在病程的相同起點(diǎn)開始隨訪？（2）隨訪時(shí)間是否足夠長？隨訪是否完整？（3）結(jié)果的判斷是否采用了客觀指標(biāo)？（4）是否校正了重要的預(yù)后影響因素？2．臨床價(jià)值（1）在一段特定時(shí)間內(nèi)，所研究結(jié)果發(fā)生的可能性有多大？（2）對(duì)所研究結(jié)果發(fā)生的可能性的估計(jì)是否精確？3．臨床實(shí)用性

（1）研究對(duì)象是否與自己的患者相似？（2）研究結(jié)果是否能改變治療決策？（3）研究結(jié)果是否可以直接用于臨床？是否對(duì)患者有益？表5綜合訂性研秀究文霧獻(xiàn)的凍評(píng)價(jià)蚊要點(diǎn)系統(tǒng)綜述（systematicreview）

（1）是否集中回答了重要的臨床問題？（2）是否全面檢索了有關(guān)的數(shù)據(jù)庫？重要的相關(guān)文獻(xiàn)有否被遺漏？（3）文獻(xiàn)納入和排除的標(biāo)準(zhǔn)是否合適？（4）是否充分分析了可能的偏倚？臨床指南（clinicalguideline）

（1）指南的選題是否正確？設(shè)計(jì)是否科學(xué)？（2）指南中的推薦意見的證據(jù)來源如何？證據(jù)等級(jí)是如何劃分的？（3）指南是否全面、有伸縮性？是否考慮了患者的接受程度？臨床蟻經(jīng)濟(jì)疫分析陡（cl錘in僑ic麗al粉e夜co泳no動(dòng)mi連c幕an賄al躬ys涼is）（1）是剛否提唯供了費(fèi)完整副的經(jīng)倆濟(jì)分葬析？紛從什貢么角僚度出字發(fā)來倍考慮遙成本肚和效阿益的場？（2）進(jìn)斧行比囑較的很干預(yù)局措施帖其臨頭床效凍果是鄰否已勻被確斜定？（3）經(jīng)更濟(jì)學(xué)魚分析達(dá)的方擁法是擇否正方確？臨床踐決策待分析(c拿li紙ni爹ca掙l戚de吩ci核si呀on思a閣na稻ly圈si擱s)（1）研督究設(shè)混計(jì)是永否合院理，廈分析參結(jié)果近是否幟真實(shí)匆可靠罵？（2）葵是否灶是對(duì)替臨床微上重們要的腦決策鏈進(jìn)行卵了可培靠的辭決策獸模型賀分析說？模慘型中激所需泳的各字種參伙數(shù)是余否真媽實(shí)可嚼靠？（3）分到析是薯否包刪括了膠所有叉重要花的臨透床收捕益和輕風(fēng)險(xiǎn)輸？（一丘）研椅究實(shí)旺例概悠況1.題目丹孕期減暴露錦于非蘭甾體處抗炎浴藥與帽流產(chǎn)趙的危彼險(xiǎn)2.作者Li題D責(zé)K,禮L株iu禮L喚,兼Od累ou爸li宵R3.發(fā)表及雜志BM要J.刻20苦03簡A桶ug利1糠6；32芬7（74予11）：36籠84.內(nèi)容暑摘要(1蝦)目的菊：擾評(píng)價(jià)簡產(chǎn)前驅(qū)服用尖非甾深體抗尼炎藥(n毯on借-s饞te碧ro梁id岔al戒a惹nt關(guān)i-肥in刻fl擱am綿ma絲式to扯ry撫d士ru越gs史,NS言AI啟Ds)與流聯(lián)產(chǎn)增寒加是厲否有燦關(guān)(2敢)研究給設(shè)計(jì)糊：前裁瞻性溜隊(duì)列扶研究(3渡)研究晶地點(diǎn)歇：美更國舊滋金山詢地區(qū)(4駱)研究堂對(duì)象節(jié)：納識(shí)入10步55名孕蔬婦,妊娠繭試驗(yàn)修陽性縫與妊隔娠期40天后,詢問徹調(diào)查集有關(guān)好藥物里服用蓮情況.舉例錯(cuò)：病證因?qū)W肥研究鄉(xiāng)豐文獻(xiàn)獄評(píng)價(jià)雖實(shí)例(5形)主要濱測量太指標(biāo)菌：懷品孕20周以搜上的紛妊娠嚼結(jié)果(6奏)研究嘩結(jié)果足：53名（5％）磚婦女瞎懷孕燭期服扯用NS朝AI雪D，調(diào)溫整了楊可疑贏混雜捏因素屢后，貪產(chǎn)前粘服用NS惱AI徐D與流煤產(chǎn)危艦險(xiǎn)的林增加頃有80％關(guān)魯聯(lián)（誓調(diào)整壓后的右危險(xiǎn)存比率堅(jiān)為1.靈8，95％CI為1.堂0～3.探2）。挨如果NS常AI嘩D服用閑在初簽期妊剃娠或途服用懂超過聚一周腫，關(guān)躲聯(lián)性珍更強(qiáng)亞。產(chǎn)唉前服瞧用阿豪司匹紅林在醋增加范流產(chǎn)皇危險(xiǎn)姐性方霞面有角類似箱的關(guān)柜聯(lián)性反，而進(jìn)產(chǎn)前松服用耀撲熱猴息痛慚并不悶增加病其危訓(xùn)險(xiǎn)性妙，詳產(chǎn)細(xì)結(jié)咐果見院表17遼-7、8、9、10歇.表1從10軌55名孕堂婦（糕服用阻和未屯服用NS山AI伸D或阿鄰司匹串林組貼）的株基本棋特征特征服用者（n=75＃）未服用者（n=980）年齡（歲）﹤201（1）33（3）20～247（9）114（12）25～2919（25）273（28）30～3431（42）321（33）≥3517（23）239（24）種族白人40（54）361（37）黑人4（5）72（7）西班牙人16（22）204（21）亞洲或環(huán)太平洋8（11）286（29）其他6（8）51（5）其他如教育程度、吸煙、藥物使用等特征詳見原文表2孕婦笛產(chǎn)前將服用NS律AI砍Ds與流岸產(chǎn)危撲險(xiǎn)NSAID服用流產(chǎn)危險(xiǎn)比（95％CI）是（n=162）否（n=871）未服用（n=980）1498311.0服用（n=53）13401.8（1.0～3.2）表3孕婦危產(chǎn)前泛服用效阿司虧匹林對(duì)與流撈產(chǎn)危蓄險(xiǎn)阿司匹林流產(chǎn)危險(xiǎn)比（95％CI）是（n=154）否（n=848）未服用（n=980）1498311.0服用（n=22）5171.6（0.6～4.1）表4孕婦費(fèi)產(chǎn)前很服用共撲熱慰息痛五與流賄產(chǎn)危詠險(xiǎn)撲熱息痛流產(chǎn)危險(xiǎn)比（95％CI）是（n=141）否（n=793）未服用（n=760）1176451.0服用（n=172）241481.2（0.8～1.8）1.研究會(huì)設(shè)計(jì)肅類型革是什督么？該研毅究采水用的忍是前瀉瞻性市隊(duì)列霧研究杯，其參論證唇強(qiáng)度說是觀比察性市研究出中最卷好的屋。2.研究話對(duì)象喜是否晝明確洋？組周間基繳線是云否可寇比？是。撈研究持對(duì)象罵有明轎確的桐診斷,并有沿明確免的納柜入和暫排除矛標(biāo)準(zhǔn);組間姑年齡但、受葉教育附程度草和社鞭會(huì)經(jīng)暫濟(jì)狀澇況等穴進(jìn)行背了亞跌組分醉析，梁組間維基線凝基本譯是可頭比的基。3.研究杠的樣金本量砌是否拒合適勒？該研餐究所繩觀察溫的隊(duì)沈列總善數(shù)是討大的石，但軟就暴昆露組底來說瓜，樣抱本量恩不算小大，頌尤其惑觀察唐暴露那于阿犁司匹常林組斥僅22人，冤很可背能影粱響研造究結(jié)植果的乘精確糞性。（二以）按利照病似因?qū)W航研究績文獻(xiàn)賴的評(píng)忠價(jià)標(biāo)婆準(zhǔn)進(jìn)浸行評(píng)咐價(jià)4.是否褲充分明說明倒了研鞠究過丙程中但可能器產(chǎn)生情的偏失倚及卡其控叮制方扭法？是?？辉撗锌志孔⒀b意了副診斷姜可疑豎性偏銀倚，引統(tǒng)一貸實(shí)驗(yàn)蝴室檢初查，貞消除嘉了妊紅娠試鴨驗(yàn)的挖假陽方性。勢執(zhí)行命了自溫愿入后組，片避免屯了無話應(yīng)答吼偏倚毛。信滅息收聯(lián)集是辯由經(jīng)戀過培頓訓(xùn)的粥女性野調(diào)查寬員，推進(jìn)行侮面對(duì)針面調(diào)姜查獲項(xiàng)得的啊。5.研究違的觀罷察時(shí)詠間是擺否足線夠長護(hù)？是。納觀察家到妊運(yùn)娠結(jié)刷束，微但未至報(bào)告快失訪前的人磁數(shù)。貍從研仿究結(jié)亭果看防，納豈入的些孕婦繭數(shù)量敲與最捕終報(bào)基告的刮每個(gè)皆藥物銹所統(tǒng)總計(jì)的宴人數(shù)態(tài)不一查致，酷應(yīng)有硬少量班失訪壯，但絞影響有不大恨。6.是否賊有因論果效貞應(yīng)的足先后愉順序跪？有。綿調(diào)查親從最腫后一嚴(yán)次月敲經(jīng)開志始，罵了解商服藥鮮情況春。因芳此服潔藥在毒前，羽流產(chǎn)導(dǎo)在后陸，符熔合因裝果效巨應(yīng)的詠先后笨順序福。7.暴露稼和結(jié)停果的勤聯(lián)系嶺強(qiáng)度界多大雕？即RR、OR或病譯因分切值（EF）多擠大？藍(lán)對(duì)混蓮雜因邁素（跪過去葡流產(chǎn)型史、市教育兩、孕恨婦年頸齡、咳種族沙、按既摩浴瞧缸和掘熱盆倘浴使卡用、紅吸煙鞋及服炎用多冰種維古生素依等）菌進(jìn)行野調(diào)整喪后，NS雜AI赴D與流跨產(chǎn)之兆間的RR為1.法8（95％CI：1.月0～3.年2）；真妊娠掉早期權(quán)服用內(nèi)，流胃產(chǎn)的露危險(xiǎn)急性更聚高，酬調(diào)整隱后的RR為5.衣6（95％CI：2.呀3～13烘.7）；凈如果燭服藥蕉時(shí)間遲長達(dá)腔一周漢以上櫻者，除危險(xiǎn)旺度為8.攀1（95％CI：2.印8～23謎.4）。碑多因饒素調(diào)桌整后閃，仍棚然得益出相漢似結(jié)雷果。素服用NS雜AI設(shè)D組的召孕婦沉，在16％的畝流產(chǎn)孟者中吵，10％應(yīng)咸歸于NS惕AI致D的副盲作用即（AR＝0.膊1）。宋而在挪受孕滔期前麻后服口藥，35％應(yīng)霧歸于NS蛛AI舌D副作個(gè)用，恭如果販服藥照長達(dá)鴉一周淚以上介，50％應(yīng)果歸于NS裂AI常D所致罵。8.暴露隔和結(jié)板果間聞?dòng)袩o豆劑量嘆－效妄應(yīng)關(guān)閥系？研究掌僅觀獵察了糕孕婦宴使用NS笨AI飾D的具問體時(shí)梯間對(duì)說流產(chǎn)慢的影潮響和盟持續(xù)蜓時(shí)間快，即管受孕昏期前栽后服