美國冠狀動脈粥樣硬化性疾病二級預防指南解讀(全文版)

美國冠狀動脈粥樣硬化性疾病二級預防指南解讀（全文版）美國心臟病協(xié)會（AHA）和美國心臟病學院（ACC）于2001年曾經發(fā)表過冠狀動脈粥樣硬化性疾（CAD二級預防的專家共識文件[1]近4年來完成的有關重要臨床試驗的結果，進一步支持降低冠狀動脈和其它動脈粥樣硬化性疾病患者危險因素的治療，并且拓寬了治療的適應癥。在此基礎上AHA和ACC適時制訂和發(fā)表了《冠狀動脈粥樣硬化性疾病二級預防指南議CAD的二級預防包括個方面并且提出了實施這些建議的具體目標和措施。一、新版指南的主要內容㈠戒煙⒈目標徹底戒煙，不要接觸吸煙環(huán)境。⒉建議⑴患者每次就診時，醫(yī)師要詢問吸煙問題。⑵要求吸煙患者戒煙。⑶評估吸煙患者是否愿意戒煙。⑷幫助患者制訂戒煙計劃。⑸安排隨訪建議患者參加有關的宣教活動或藥物治療包括尼古丁替代治療和丁氨苯丙酮治療。⑹強調工作中和在家中避免接觸吸煙環(huán)境。㈡控制血壓⒈目標所有患者的血壓控制在<140/90mmHg。如果患有糖尿病或慢性腎臟疾病，則血壓控制在<130/80mmHg。⒉建議⑴所有患者均應開始改善生活方式，包括控制體重、增加運動鍛煉、減少酒精攝入量、限制鈉鹽，強調多吃水果、蔬菜和低脂肪飲食。⑵如果血壓3140/90mmHg，或者糖尿病或慢性腎臟疾病患者血壓3130/80mmHg用-ACEI目標血壓，必要時可以加用噻嗪類利尿劑。㈢調脂治療⒈目標LDL-C控制在<100mg/dL如果甘油三酯3200L則非HDL-C（即總膽固醇減去HDL-C）應當<130mg/dL。⒉建議⑴以下建議適用于所有患者：①啟動飲食治療。減少飽和脂肪②補充植物/（2克/（>10克/進低LDL-C。③增加每日活動量并控制體重。④鼓勵多吃omega-3脂肪酸魚油或膠囊（1克/日），以降低風險。治療甘油三酯升高者，通常有必要應用較大劑量降低風險。⑵調脂治療評估所有患者空腹血脂水平，并且對于因急性心血管事件或急性冠狀動脈綜合征的患者，應在入院24小時內完成評估。對于住院患者，建議根據下述方案在出院前開始應用降脂藥物：①LDL-C必須<100mg/dL，并且②可以進一步降低LDL-C至<70mg/dL；③如果基礎LDL-C3100mg/dL則開始降低LDL-C的治療應用降低LDL-C的藥物時，LDL-C的水平至少降低％~40％。如果選擇LDL-C<70mg/dL為治療目標則應當選擇藥物劑量達到該水平最大程度減少副作用和降低成本由于基礎LDL-C水平高而不能達到<70mg/dL水平時，使用他汀類藥物或與降低LDL-C的藥物聯合應用，一般可以將LDL-C的水平降低50％以上；④如果治療過程中LDL-C仍3100mg/dL，則應強化降低LDL-C的治（可能需要與降低LDL-C的藥物聯合應用即應用標準劑量的他汀類藥物與依澤替米貝、膽汁酸多價螯合劑或煙酸）；⑤如果基礎C70L可以將LDL-C降低到<70mg/dL；⑥如果甘油三酯為200~499mg/dL非HDL-C必須<130mg/dL并且⑦可以將非HDL-C進一步降低到<100mg/dL；⑧降低非HDL-C的方法包括：強化的降低LDL-C治療；降低LDL-C治療后應用煙酸（大劑量他汀貝特類藥物可以增加發(fā)生嚴重肌病的危險。這種組合時，他汀類藥物的劑量應當相對較小。日常飲食中的煙酸物質不能替代煙酸藥物降低LDL-C治療后應用貝特類藥（甘油三酯水平極高的患者不應當飲酒。甘油三酯>200mg/dL是應用膽汁酸多價螯合劑的相對禁忌癥）；⑨如果甘油三酯3500mg/dL，預防胰腺炎的方法包括在降低LDL-C治療前使用特類藥或煙酸物；并在甘油酯達標治療L-C盡非HDL-C降低到<130mg/dL。㈣運動鍛煉⒈目標運動鍛煉時間為每周7天（至少每周5天），每天30分鐘。⒉建議⑴所有患者，根據既往體力活動的情況和（或）運動試驗來確定風險，指導制訂運動鍛煉計劃；⑵鼓勵所有患者最好每天進行30~60分鐘中等強度的有氧運動，例如快走，同時增加日常生活的運動量，例如工間散步、鋤地和家務勞動；⑶鼓勵進行兩天抵抗性鍛練；⑷對于高?；迹ɡ缧陆毙怨跔顒用}綜合征或血管重建治療心力衰竭），應在醫(yī)師監(jiān)督下進行鍛煉。㈤控制體重⒈目標體重指數為18.5~24.9kg/m。男性腰圍應<40英寸（約93cm），女性腰圍應<35英寸（約81cm）。⒉建議⑴就定指或圍通平力動與熱量攝取、正規(guī)的活動計劃來控制和減輕體重，將體重指數控制到18.5~24.9kg/m2。⑵如果腰（髂前上棘水平測量335英（女性或340英（男性，開始啟動改變生活方式和考慮按代謝綜合征治療。⑶減肥治療的起始目標應將基礎體重減輕0％。成功后，如果進一步評估顯示有必要的話，則進一步減肥。㈥控制糖尿?、蹦繕颂腔t蛋白（HbA1c）應<7％。⒉建議⑴改善生活方式并開始藥物治療，使HbA1c接近正常。⑵開始積極消除其它危險因素例如按上述建議開始運動鍛煉控制體重、控制血壓和控制膽固醇。⑶與患者的經治醫(yī)師、內分泌?？漆t(yī)師協(xié)調治療糖尿病。㈦抗血小板、抗凝治療建議⑴若無禁忌癥所有患者均應開始并且長期應用阿司匹林72，在外科術后小時內應當開始應用阿司匹林降低大隱靜脈橋閉塞100~325mg日給藥方案可能有效。可以持續(xù)給藥>162mg/日一年。⑵急性冠狀動脈綜合征或應用支架施行經皮冠狀動脈介入治療的患者，開始并持續(xù)應用氯比格雷75mg/日和阿司匹林共（金屬裸支架31個月，雷帕霉素洗脫支架3個月，紫杉醇洗脫支架個月）。⑶對于陣發(fā)性或慢性心房顫動或撲動以及在心肌梗死后有適應癥的患（INR）控制在2.0~3.0。⑷華法林與阿司匹林（或氯比格雷聯合應用可以增大出血的危險，應當密切監(jiān)測。㈧腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻斷劑建議⑴血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）尿病或慢性腎臟疾病患者，均應開始并長期應用ACEI。②所有其他患者，可以考慮應用ACEI。③左心室射血分數正常的低危心血管危險因素控制良好和已經施行了血管重建治療的患者，可以考慮應用ACEI。⑵血管緊張素受體阻斷劑（ARB）①不能耐受ACEI并且有心力衰竭或有心肌梗死伴左心室射血分數￡40％的患者，應當應用ARB。②其他不能耐受ACEI的患者，可以考慮應用ARB。③在有收縮功能障礙心力衰竭的患者，可以考慮聯合應用ARB和AI。⑶醛固酮阻斷劑心肌梗死后患者，若果沒有嚴重腎功能不全（男性肌酐<2.5mg/dL，女性肌酐<2.0mg/dL）或高鉀血癥（血清鉀<5.0mEq/L）、已經在應用AI和-受體阻斷劑治療、左心室射血分數￡40％以及有糖尿病或心力衰竭，應當應用醛固酮阻斷劑。㈨b-受體阻斷劑建議若無禁忌癥，所有心肌梗死、急性冠狀動脈綜合征或左心室功能障礙（無論是否有心力衰竭癥狀的患者均應開始并長期應用b-受體阻斷劑。若無禁忌癥，所有其它冠狀動脈疾病或其它血管疾病或糖尿病患者，可以考慮長期應用b-受體阻斷劑。㈩接種流感疫苗建議心血管疾病患者應接種流感疫苗。二、評注新版指南的主要變化表現在以下幾個方面：⒈指南范圍擴大新版指南不僅適用于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病而且還適用于周圍動脈疾病、主動脈粥樣硬化性疾病和頸動脈疾病這些其它動脈粥樣硬化性疾病。⒉新版指南的制訂有了更堅實的循證醫(yī)學證據例如有關調脂治療建議的臨床試驗涉及到萬例以上的研究病例。⒊內容更新和擴大新版指南對各種情況下的調脂治療作出了更加具體的建議，從而具有更強的臨