傳染病學與營養(yǎng)

第七節(jié)感染性疾病(jíbìng)與營養(yǎng)第一頁，共四十一頁。編輯課件概述(ɡàishù)：由病毒、衣原體、支原體、立克次體、細菌(xìjūn)、真菌、螺旋體、原蟲、蠕蟲等引起的疾病稱為感染性疾病。其中具有傳染性、并可導致不同程度流行者又稱傳染?。杭毙詡魅静。ㄉ虾粑栏腥?、大肺葉傳染、感冒、流感和副傷寒、流行性乙型腦炎等；慢性傳染病，包括病毒性肝炎、結核病等。第二頁，共四十一頁。編輯課件一、病毒性肝炎(ɡānyán)病毒(bìngdú)性肝炎是由肝炎病毒(bìngdú)引起的常見疾病，具有傳染性強、傳播途徑復雜、流行面廣泛、發(fā)病率較高等特點。根據病原可將病毒性肝炎分為甲型、乙型、丙型、丁型和戊型五種。臨床上根據有無黃疸、病情輕重和病情長短分為：①急性肝炎②慢性肝炎③重性肝炎④淤膽型肝炎⑤肝炎向肝硬化。第三頁，共四十一頁。編輯課件（一）相關(xiāngguān)營養(yǎng)素1、蛋白質主要表現為蛋白質分解代謝加強、酶活性異常、凝血系統(tǒng)功能障礙和免疫功能下降等。病毒性肝炎時，血漿中的丙氨酸和谷氨酸增加，支鏈氨基酸（BCAA）濃度降低，芳香族氨基酸（AAA）濃度上升。由于肝臟內蛋白質合成代謝減少，病人易出現低蛋白血癥而產生腹水。機體(jītǐ)呈負氮平衡狀態(tài)，組織蛋白消耗增加。第四頁，共四十一頁。編輯課件2、脂肪(zhīfáng)病毒性肝炎病人膽汁合成和分泌減少，脂肪的消化吸收功能(gōngnéng)發(fā)生障礙，病人容易出現脂肪瀉。肝臟受損后，膽固醇合成減少，可出現低膽固醇脂血癥。血液中的脂肪不能徹底分解，導致游離脂肪酸（FFA）水平升高，易出現肝性腦病。過多的FFA進入肝臟使肝內脂肪合成增加，載脂蛋白合成減少，肝內脂肪不能以脂蛋白的形式輸出，從而積蓄在肝臟，形成脂肪肝。

第五頁，共四十一頁。編輯課件3、碳水化合物在病毒作用下，肝臟發(fā)生纖維化病變和/或門-體分流，病人出現胰島素抵抗及糖耐量異常，對內源性和外源性胰島素均不明感，最終發(fā)展(fāzhǎn)為糖尿病。這種繼發(fā)于慢性肝炎的糖尿病也稱為肝性糖尿病，可加重肝內循環(huán)障礙和胰島素抵抗。由于肝臟受損，糖原合成減少甚至耗竭，肝臟糖異生作用減弱，糖代謝相關激素分泌失調，也可導致低血糖的發(fā)生，多見于由慢性肝炎發(fā)展成為的肝細胞癌。第六頁，共四十一頁。編輯課件4、維生素急性肝炎期易出現高維生素血癥，多在1~2周恢復正常（維生素B12除外）。慢性肝炎多伴發(fā)維生素缺乏，包括：①脂溶性維生素：膽內膽汁淤積、脂肪瀉及慢性肝細胞病變(bìngbiàn)等因素可導致脂溶性維生素的吸收障礙、轉化障礙及利用障礙。②B族維生素：肝臟發(fā)生病變時，機體對B族維生素的需要量明顯增加，應及時補充。第七頁，共四十一頁。編輯課件5、微量元素肝臟發(fā)生病變時，最容易出現血清鋅、鐵及硒水平的降低，降低程度與肝臟受損程度、病情進展有密切關系。血清銅出現異常上升趨勢，并隨肝臟病變的加重而逐漸升高(shēnɡɡāo)。激發(fā)肝性糖尿病者易出現低血鉀。

第八頁，共四十一頁。編輯課件（二）營養(yǎng)(yíngyǎng)治療病毒性肝炎病人能量供應適度，不宜過高。蛋白質的供給應根據病情變化隨時(suíshí)調整。1、能量肝炎病人的能量供給應該根據體重、病情和活動情況而定，以適量、能夠保持理想體重為宜。在無發(fā)熱等并發(fā)癥的情況下，成人每天能量需要量應為104.5~125.4kJ（25~30kcal）/kg。第九頁，共四十一頁。編輯課件2、蛋白質急性肝炎和失代償肝硬化時，蛋白質的攝入量可增加到1.5~2g/(kg?d)。慢性肝炎和代償肝硬化時，每日攝入0.8~1.0g/kg蛋白質即可達到氮平衡。有輕度肝性腦病者，可按0.5~0.8g/(kg?d)供給(gōngjǐ)，待病情改善后，可每天增加0.2g/kg，直至1.5g/kg。合并感染、腹水、消化道出血等癥的病人每日蛋白質攝入量不少于1.5g/kg。植物性蛋白質含有膳食纖維，可加速體內含氮廢物的排出，從而降低血氨。因此應增加膳食中植物性蛋白質的攝入量，以不低于總量50%為宜。第十頁，共四十一頁。編輯課件3、脂肪(zhīfáng)脂肪攝入量應適度，以占每日總能量的30%~35%為宜，不宜超過40%。肝病病人對長脂肪鏈（LCT）的吸收、代謝及利用不足，還會出現不同程度的脂肪瀉。因此膳食(shànshí)中應以中脂肪鏈（MCT）為主，補充少量LCT以保證必需脂肪酸和脂溶性維生素的攝入量，一般LCT占每日總能量的10%。每日攝入MCT45~60ml，由于MCT在肝臟內代謝，故不宜大量應用于肝硬化病人。第十一頁，共四十一頁。編輯課件4、碳水化合物：一般(yībān)占總能量的50%~55%，以低聚糖和多聚體為主。碳水化合物對蛋白質起保護作用，并可促進肝臟基氨酸的利用，促進肝細胞修復和再生。5、維生素和礦物質：維生素和礦物質可以改善肝臟的解毒功能，調節(jié)免疫功能，有利于疾病恢復。肝臟病變時易出現脂溶性維生素和鐵、鋅等微量元素的缺乏，應根據病情適當(shìdàng)增加相應維生素的攝入量。對于肝硬化病人，補充維生素D有利于改善肝纖維化，建議補充量為40~120ug/d。6、少量多餐：主食應粗細結合，但合并靜脈曲張者應慎用全谷類食物或純粗糧(cūliáng)食物，以免造成食管或消化道出血。第十二頁，共四十一頁。編輯課件（三）營養(yǎng)(yíngyǎng)護理1、營養(yǎng)護理評估：急性期以對癥(duìzhèng)治療為主，慢性期以調理為主，定期進行各項檢查，以評估營養(yǎng)和免疫狀態(tài)，調整營養(yǎng)治療方案。2、強化營養(yǎng)健康與食品安全教育：針對病人及其家屬進行強化營養(yǎng)健康與食品安全教育，做好平衡膳食，合理營養(yǎng)。3、食物的選擇（1）宜用食物：乳類和蛋類食物是肝病病人攝入動物性蛋白質的主要來源。肝損傷時（尤其是在急性期），應選用全奶、奶油、黃油和人造奶油，烹飪用植物油，少用或不用植物油。（2）忌用或少用食物：帶皮雞、豬牛羊及兔肉等含氨基酸多的食物；嚴格限制飲酒和含酒精飲料。胡椒粉、辣椒等強烈調味品。第十三頁，共四十一頁。編輯課件二、結核病結核病是由結核桿菌引起的慢性傳染病，可發(fā)生在全身多個臟器，如腸結核、肝結核、淋巴結核、肺結核結核性胸膜炎等。肺結核最為常見，是由結核分枝桿菌引起的一種慢性肺部傳染性疾病。肺部病灶除可沿支氣管擴散外，還能通過血液、淋巴等途徑傳播到肺外組織(zǔzhī)。開放性肺結核病人的痰液是本病的主要傳染源，飛沫傳播是最主要的傳播途徑。第十四頁，共四十一頁。編輯課件（一）相關(xiāngguān)營養(yǎng)素1、蛋白質分解代謝顯著增強，造成蛋白質丟失過多。在結核病活動期，全身毒血癥影響病人的有效攝入，使能量及蛋白質攝入嚴重不足，共同作用的結果(jiēguǒ)是出現負氮平衡，導致蛋白質-能量營養(yǎng)不良。2、礦物質結核病修復時出現“鈣化”過程，鈣是促進病灶鈣化的原料。疾病過程中，會出現血清鐵降低、低鉀等，機體鈣也隨之丟失而出現不足，鈣不足對結核病灶的鈣化不利，影響疾病恢復。第十五頁，共四十一頁。編輯課件3、維生素

各種維生素的需要量和丟失量也均有增加，如果維生素補充不足(bùzú)，容易發(fā)生各種缺乏癥，如B族維生素和維生素素C的缺乏，甚至發(fā)生貧血。4、脂肪(zhīfáng)

結核病人脂肪和類脂肪代謝也發(fā)生障礙，如果膳食脂肪攝入過多，容易引起肝臟脂肪浸潤，并抑制胃液的分泌，出現消化不良和食欲不振。5、碳水化合物

肺結核病人可出現各種(ɡèzhǒnɡ)形式的低氧血癥和缺氧，引起糖代謝障礙，病人的血糖曲線和糖尿病病人的血糖曲線相似。第十六頁，共四十一頁。編輯課件（二）營養(yǎng)(yíngyǎng)治療

營養(yǎng)、休息、和藥物治療是結核病治療不可缺少的三個重要環(huán)節(jié)，其中營養(yǎng)治療占有不可忽視(hūshì)的重要地位。

結核病的營養(yǎng)治療的原則是高能量、高蛋白及富含維生素和礦物質的半流質膳食或普食。第十七頁，共四十一頁。編輯課件1、能量(néngliàng)

應稍高與正常人，消化功能正常時，全天總能量10.46~12.55MJ(2500~3000kcal)為宜。伴肥胖、心血管疾病者及老年人，能量不宜過多，每日8.37MJ(2000kcal)左右即可。

2、蛋白質

每天應達到(dádào)1.5~2.0g/kg，其中畜、禽、乳、蛋和豆制品等優(yōu)質蛋白質應占50%以上。3、礦物質

結核病灶的修復(xiūfù)需要大量鈣質，每日可攝取牛乳250~300ml,以增加膳食中鈣的供給量。少量反復出血的肺結核、腸結核、腎結核病人常伴有缺鐵性貧血，應注意膳食中鐵的補充。進行性肺結核病人多極度衰弱，并伴有慢性腸炎和多汗，應注意補充鉀、鈉。第十八頁，共四十一頁。編輯課件4、碳水化合物

伴有糖尿病時每日碳水化合物應控制(kòngzhì)在300g以內。5、脂肪(zhīfáng)

患腸結核的病人攝入脂肪過多會加重腹瀉，應控制在60g以下。6、維生素

應供給豐富的維生素，包括維生素Ａ、Ｄ、Ｃ和Ｂ族維生素。其中維生素Ｂ６可減輕異煙肼引起(yǐnqǐ)的副作用，應供給充足。第十九頁，共四十一頁。編輯課件（三）營養(yǎng)(yíngyǎng)護理1、營養(yǎng)護理評估：根據病人的營養(yǎng)狀況定期檢查體重及相關指標，同時監(jiān)測營養(yǎng)與藥物治療的全過程。2、營養(yǎng)健康教育：對病人進行科學的飲食指導。3、食物的選擇（1）宜用食物：多選用肉、禽、水產、乳、蛋、及豆制品和新鮮蔬菜(shūcài)，特別是深綠葉菜和黃紅蔬菜(shūcài)和水果。（2）忌用或少用食物：不用油煎炸和不易消化食物，少用或不用辛辣食物和調味品。禁言和烈性酒。第二十頁，共四十一頁。編輯課件三、傳染性非典型肺炎(fèiyán)傳染性非典型肺炎，又稱嚴重急性呼吸綜合癥，由SARS冠狀病毒引起。SARS的主要傳染源是SARS病人，最初可能是由動物傳染的，但還未發(fā)現SARS是人畜共患病。SARS的主要傳播途徑(tújìng)是近距離飛沫、氣溶膠或污染物傳播，也可能通過消化道傳播。第二十一頁，共四十一頁。編輯課件（一）相關(xiāngguān)營養(yǎng)素1、碳水化合物

缺氧導致動脈血二氧化碳分（PaCO2）升高，血液中CO2潴留，出現高碳酸血癥，導致呼吸困難甚至呼吸衰竭。如果碳水化合物供給不當，引起血糖升高或CO2產量增加，會加重病情，并且不利于病人脫離呼吸機。2、蛋白質

分解代謝增強，氣管(qìguǎn)切開和使用呼吸機進一步消耗蛋白質，持續(xù)高熱、感染、食欲不振等導致食物攝入不足，蛋白質合成代謝減弱，出現負氮平衡，免疫細胞合成不足，從而加重感染。第二十二頁，共四十一頁。編輯課件3、脂肪

體內脂肪動員和氧化分解增強(zēngqiáng)，以供給高代謝所需能量，減少氮丟失，仍無法避免負氮平衡。感染可造成血中FAA水平升高，而外周組織脂肪分解酶的活性下降又使長鏈脂肪酸和甘油三酯的清除率降低，FAA氧化分解產物酮體的含量增加，易出現酮癥酸中毒。4、礦物質和維生素感染、攝入減少、吸收不良或腹瀉都可導致多數礦物質和維生素的缺乏(quēfá)，激素治療時常伴骨質疏松癥。常見鋅、硒、鈣、維生素A、維生素C及B族維生素等的缺乏。5、能量和水

低氧血壓可反射性的增強呼吸運動，引起呼吸加深(jiāshēn)加快，代償性通氣增加，導致能量和水分的消耗明顯增加。通常SARS病人的能量消耗比正常人增加約30%~50%。第二十三頁，共四十一頁。編輯課件（二）營養(yǎng)(yíngyǎng)治療原則上應以腸內營養(yǎng)為主，不足部分(bùfen)可經腸外補充。1、能量

計算住院病人的能量需要量時，應激系數可取1.3~1.5（嚴重感染者可增至1.8）；持續(xù)發(fā)熱者體溫每升高1oC,BEE增加約13%；活動系數取值同一般疾病(jíbìng)病人。第二十四頁，共四十一頁。編輯課件2、碳水化合物

SARS病人發(fā)病后可出現高碳酸血癥。持續(xù)感染和激素治療時易出現應激性高血糖。因此，應適當減少碳水化合物的供給量，并調整碳水化合物的來源。

碳水化合物供給量可降至全天總能量45%~50%，過低可導致脂肪代謝的原料不足、酮體產生過多。碳水化合物的來源應以升糖指數較低的多糖類為主，以免引起血糖(xuètáng)迅速升高，不利于控制感染。待病人肺部通氣功能好轉后，碳水化合物的供給量可增至50%~55%。第二十五頁，共四十一頁。編輯課件3、脂肪(zhīfáng)

脂肪的呼吸商（約為0.7）較蛋白質（約為0.8）

和碳水化合物（約為1.0）低，因此膳食中應適當增加脂肪的攝入量可減少CO2的產生，減輕肺的負荷。SARS的病人脂肪的供給量可達全天總能量的35%~40%左右，不宜超過50%。4、蛋白質

SARS病人蛋白質的供給量應適度，要求既能糾正負氮平衡(pínghéng)，增強免疫功能，又不給機體帶來負擔，導致其他并發(fā)癥。一般每日供給1.5g/kg即可改善氮平衡，其中優(yōu)質蛋白應占50%以上。膳食蛋白質在植物性蛋白的含量至少為50%，以大豆及其制品為主。第二十六頁，共四十一頁。編輯課件5、維生素和礦物質

應及時補充維生素和礦物質，特別是維生素A、維生素C、維生素E、維生素D和鈣、硒、鋅。維生素具有(jùyǒu)維護、修復呼吸道粘膜上皮細胞完整性的重要作用。抗氧化劑維生素E和維生素D合用能顯著降低急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）病人的多器官衰竭。6、其他

糾正酸堿失衡和水、電解質代謝(dàixiè)紊亂。第二十七頁，共四十一頁。編輯課件（三）營養(yǎng)(yíngyǎng)護理1、營養(yǎng)護理評估

密切監(jiān)測疾病病情進展，及時對其營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能(gōngnéng)進行評估。2、營養(yǎng)支持3、食物的選擇

（1）宜用食物：充足的魚肉、禽肉、瘦豬肉、蛋類、乳類和豆類食物，保證足夠優(yōu)質蛋白質的攝入。（2）忌用或少用食物：辛辣、刺激性食物，性味溫、熱的食物。第二十八頁，共四十一頁。編輯課件四、急性(jíxìng)腸道傳染病包括：新型腸道病毒感染、細菌性痢疾、細菌性食物中毒、傷寒及副傷寒。發(fā)病機制(jīzhì)：在病人自身免疫功能低下時，進食被細菌、病毒等病原微生物污染的失誤所致。病理表現：腸道粘膜全部或局限性充血、水腫、出血、糜爛，嚴重者可形成潰瘍。臨床表現：由腸蠕動功能失調、消化吸收功能障礙引起的惡心嘔吐、腹瀉等，病人出現水、電解質紊亂、酸堿平衡失調等營養(yǎng)不良狀況。第二十九頁，共四十一頁。編輯課件（一）相關(xiāngguān)營養(yǎng)素1、水、電解質

病人常出現水、電解質紊亂、酸堿平衡失調，臨床上常見的有不同程度的的脫水、低鈉血癥、低鉀血癥、代謝性酸中毒以及低血容量性休克，嚴重者可危及生命。2、蛋白質一方面病人蛋白質攝入減少(jiǎnshǎo)，同時腸道粘膜損傷影響到了蛋白質的吸收，蛋白質有效攝入不足；另一方面，腸道粘膜修復又需要大量蛋白質，而使蛋白質的需要量增加。若不及時補充足量蛋白質，機體將出現負氮平衡。3、脂肪病人多存在脂肪攝入不足，必需氨基酸缺乏，并伴有脂溶性維生素的缺乏。

第三十頁，共四十一頁。編輯課件4、碳水化合物

足量的碳水化合物可以減少蛋白質分解(fēnjiě)供能，減輕負氮平衡，有利于防止代謝性酸中毒的發(fā)生。

5、維生素

有限攝入量減少會引起維生素攝入量不足。維生素的缺乏影響病人(bìngrén)的新陳代謝和組織修復，不利于病人恢復。6、能量(néngliàng)第三十一頁，共四十一頁。編輯課件（二）營養(yǎng)(yíngyǎng)治療1、重度失水或腸道癥狀嚴重者應完全禁食，行腸外營養(yǎng)（一般為3~5天），口服等滲性補液，需大量、快速不足液體者，可采用鼻飼途徑。2、中度失水或癥狀緩解者可經腸道補充一部分能量和營養(yǎng)素，不足部分(bùfen)經腸外營養(yǎng)途徑補充。腸內營養(yǎng)治療時有清流質飲食向普通流質飲食、半流質飲食、軟式依次過渡，由腸外營養(yǎng)的能量逐漸減少直至終止。3、輕度失水或恢復期者經腸內營養(yǎng)治療即可，可由流質飲食向半流質飲食、軟食、普食依次過渡。第三十二頁，共四十一頁。編輯課件4、無論經PN或EN途徑補充，谷氨酰胺都可以(kěyǐ)給受損腸粘膜提供營養(yǎng)。通常按0.3~0.4/(kg·d)的劑量供給。5、出現代謝性酸中毒者，在藥物治療(zhìliáo)的同時，可增加果汁、菜汁的攝入量，以調節(jié)體液的PH值。第三十三頁，共四十一頁。編輯課件（三）營養(yǎng)(yíngyǎng)護理1、營養(yǎng)護理評估

2、營養(yǎng)支持與心理調整3、食物(shíwù)的選擇（1）宜用食物：細軟、易消化的食物。（2）忌用或少用食物：忌用濃稠的湯、汁；忌用油膩食物；忌用生冷、干硬、有刺激性的食物；忌用高膳食纖維食物；乳糖不耐受癥者忌用牛乳。第三十四頁，共四十一頁。編輯課件五、后天(hòutiān)獲得性免疫缺陷綜合征定義：后天獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），即艾滋病，因人類免疫缺陷病毒（HIV或稱艾滋病病毒）感染(gǎnrǎn)引起。感染特點：CD4細胞進行性減少，病毒數量逐漸增加，直至CD8細胞耗竭，Th細胞功能缺乏。第三十五頁，共四十一頁。編輯課件（一）相關(xiāngguān)營養(yǎng)素1、蛋白質病人和感染者因主動進食減少而導致蛋白質攝入量減少，免疫功能的下降也影響體內蛋白質的合成，而蛋白質分解代謝增強，BCM下降，使機體處于負氮平衡狀態(tài)進一步損壞免疫功能。病人和感染者一方面出現體重下降，肌肉群丟失(diūsī)，從而易發(fā)生各種感染和腫瘤；另一方面又因感染的發(fā)生或加重導致體重進一步下降，營養(yǎng)狀況惡化。第三十六頁，共四十一頁。編輯課件2、脂肪代謝(dàixiè)異常

病人和患者可出現高甘油酸酯血癥或高膽固醇血癥。3、維生素和礦物質

50%~80%的感染者患有腹瀉，且多為慢性腹瀉，導致病人和感染者維生素和礦物質的缺乏，影響最大的是脂溶性維生素、B族維生素及鈉、鉀、鐵、鋅等礦物質元素。由于消化道炎癥和慢性出血，病人和感染者易患巨幼細胞貧血和/缺鐵性貧血。維生素B12、葉酸(yèsuān)或鐵的缺乏可導致加重貧血癥狀。第三十七頁，共四十一頁。編輯課件（