老年人功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(2019)全文

老年人功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(2019)全文老年人功能性便秘患病率隨增齡而升高，國內(nèi)多項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，60歲及以上老年人群患病率為15%～20%；歐美65歲及以上老年人中，男、女性慢性便秘患病率分別為16%和26%，且84歲及以上老年人中，男、女性患病率可高達(dá)26%和34%；老年住院患者的患病率亦高達(dá)33.5%。便秘不僅嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，還可引發(fā)心腦血管病等諸多疾病，消耗了大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源。功能性便秘屬于功能性腸病的一種，主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感，且不符合腸易激綜合征(IBS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，老年人功能性便秘目前主要根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)和患者主訴進(jìn)行診斷。便秘發(fā)生于老年人，與其特定的病理、生理因素相關(guān)，老年人膈肌、腹肌、提肛肌與結(jié)腸壁平滑肌收縮能力普遍下降，且隨增齡胃腸黏膜萎縮、分泌液減少，糞質(zhì)容易干燥而排便困難，焦慮、抑郁是便秘發(fā)病過程中的危險(xiǎn)因素，全身器質(zhì)性疾病及藥物等因素亦可引發(fā)便秘。中西醫(yī)治療便秘各有優(yōu)勢和不足，西藥起效雖快但容易產(chǎn)生依賴性，長期使用可能對身體其他系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響；中醫(yī)治療則注重綜合整體調(diào)理，復(fù)發(fā)率低；目前也有中西醫(yī)融合優(yōu)勢互補(bǔ)的相關(guān)報(bào)道，但尚不能形成統(tǒng)一認(rèn)識。鑒于此，北京中醫(yī)藥學(xué)會老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會組織中西醫(yī)老年病、消化系統(tǒng)疾病專家，參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的老年人功能性便秘臨床路徑及診療方案、《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)《便秘中醫(yī)診療專家共識意見(2017年)、《老年人慢性便秘的評估與處理專家共識》(2017年)等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行研討，旨在初步達(dá)成針對老年人功能性便秘的中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識意見。一、老年人便秘的病證探究老年人便秘病因多與老年久病、元?dú)馓潛p、氣血不足、潤養(yǎng)失調(diào)有關(guān)，或由年老情志不舒、飲食積滯、氣機(jī)郁滯、傳導(dǎo)失職而致。關(guān)于便秘的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家論述頗多，但老年人便秘少有醫(yī)家專門論述，多涵蓋在便秘病因病機(jī)之中?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰："大腸者，道之官，變化出焉"，指出便秘是大腸傳導(dǎo)失司的癥狀之一《素問·機(jī)真臟論》云："脾不足，令人九竅不通"；李東垣《蘭室秘藏·大便熱》中指出"夫腎主五液，津液潤則大便如常，若饑飽失常，勞役過度，損傷胃氣及食辛熱味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便燥結(jié)"；唐容川《血證論》："肺移熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)"；《諸病源候論·大便病諸候》云"大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調(diào)，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕痞結(jié)，壅塞不通也"；《癥因脈治·大便秘結(jié)論》曰：諸氣怫郁，則氣壅于大腸，而大便乃結(jié)"。由此可見，便秘乃大腸傳導(dǎo)失常所致，其病位在大腸，發(fā)病則與脾、胃、肺、肝、腎等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。關(guān)于老年人功能性便秘，有研究者指出其可具備單一證候，也可為復(fù)合證候，尤以復(fù)合證候多見，單純證型不足復(fù)合證型的1/4，反映了本病證候的復(fù)雜性，提示便秘不是單一臟腑功能失調(diào)，而是多臟腑功能失衡所致。也有研究顯示，老年人便秘證型純虛證或純實(shí)證甚少，臨床以復(fù)合證型為主多為3個(gè)證型相互兼夾年齡越大證型越復(fù)雜，兼夾證越多；出現(xiàn)較多的證型由高到低依次為陰虛證、氣虛證、熱結(jié)證、肝郁證、血瘀證。二、老年人功能性便秘的診斷及檢查1．診斷：參照功能性便秘羅馬Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn)60歲及以上老年人出現(xiàn)下列2個(gè)或2個(gè)以上的癥狀：(1)至少有25%的排便感到費(fèi)力；(2)至少25%的排便為塊狀便或硬便；(3)至少有25%的排便有排便不盡感；(4)至少有25%的排便有肛門直腸的阻塞感；(5)至少有25%的排便需要人工方法輔助(如指摳、盆底支持)；(6)每周少于3次自發(fā)排便。如果不使用瀉藥，松散便很少見到。診斷腸易激綜合征依據(jù)不充分?；颊唔氃谠\斷前6個(gè)月出現(xiàn)癥狀，在最近的3個(gè)月滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)。功能性便秘的分類：慢性功能性便秘是老年人最常見的便秘類型，根據(jù)患者的腸道動力和直腸肛門功能改變的特點(diǎn)分為4個(gè)亞型：(1)慢傳輸型便秘：老年人結(jié)腸動力減退，易發(fā)生慢傳輸型便秘，其特點(diǎn)是結(jié)腸傳輸時(shí)間延長，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便費(fèi)力；(2)排便障礙型便秘：即功能性排便障礙，既往稱為出口梗阻型便秘，主要表現(xiàn)為排便費(fèi)力、排便不盡感、排便時(shí)肛門直腸堵塞感、排便費(fèi)時(shí)，甚至需要手法輔助排便等，此型便秘在老年人中亦多見；(3)混合型便秘：患者同時(shí)存在結(jié)腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙的證據(jù)(4)正常傳輸型便秘：多見于便秘型腸易激綜合征，腹痛、腹部不適與便秘相關(guān)，排便后癥狀可緩解老年人較少見功能性便秘除符合以上診斷要點(diǎn)外，同時(shí)需除外腸道或全身器質(zhì)性病因以及藥物因素所致的便秘。2．檢查：(1)一般檢查：肛門直腸指診能了解直腸形狀及有無糞便滯留，肛管括約肌和恥骨直腸肌的功能狀況、肛管和直腸有無狹窄和占位病變，有無直腸前突和直腸內(nèi)脫垂；鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查是排除結(jié)直腸器質(zhì)性病變的重要檢查；血常規(guī)、糞便常規(guī)、糞便隱血試驗(yàn)是排除結(jié)直腸器質(zhì)性病變的重要而又簡單的檢查必要時(shí)行激素水平和代謝方面檢查。(2)特殊檢查：對于長期慢性便秘患者，可以酌情選擇腸道動力和肛門直腸功能檢測。需要注意的是，針對有關(guān)便秘的特殊檢查，應(yīng)在詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行各種常規(guī)檢查如肛門直腸指診、鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查除外結(jié)直腸器質(zhì)性病變后選用。對老年患者尤其是對高齡患者或者有重要臟器疾病、活動不便的老年患者，應(yīng)充分考慮和評估患者對篩選檢查的接受程度和可行性，避免過度檢查。三、老年人功能性便秘的西藥治療1．容積性瀉藥：容積性瀉藥通過滯留糞便中的水分，增加糞便含水量和糞便體積，使糞便變得松軟、易于排出，起到通便的作用，主要用于輕度便秘患者的治療，代表藥物有歐車前、甲基纖維素以及聚卡波非鈣。用藥過程中應(yīng)注意補(bǔ)充適量水分，以防腸道機(jī)械性梗阻。2．滲透性瀉藥：滲透性瀉藥產(chǎn)生的腸腔內(nèi)滲透壓梯度可促進(jìn)水和電解質(zhì)分泌，從而降低糞便的硬度、增加糞便體積，繼而促進(jìn)腸道蠕動。這些生理效應(yīng)是改善便秘癥狀的基礎(chǔ)，可用于輕、中度便秘患者，藥物包括不吸收單糖、雙糖(乳果糖、甘露醇等)和糖醇(聚乙二醇)、鹽類瀉藥(硫酸鎂等)。乳果糖在結(jié)腸中可被分解為乳酸和乙酸，促進(jìn)生理性細(xì)菌的生長，除少數(shù)患者因腹瀉、胃腸脹氣等不良反應(yīng)需調(diào)整藥物劑量外，一般可長期服用，特別適用于合并有慢性心功能不全和腎功能不全的老年便秘患者。聚乙二醇口服后不被腸道吸收、代謝，其含鈉量低，不引起腸道凈離子的吸收或丟失，不良反應(yīng)少。過量應(yīng)用鹽類瀉藥可引起電解質(zhì)紊亂，尤其是在老年人和腎功能減退者中應(yīng)慎用。3．刺激性瀉藥：作用于腸神經(jīng)系統(tǒng)，增強(qiáng)腸道動力和刺激腸道分泌，包括比沙可啶、蓖麻油、蒽醌類藥物、酚酞等，這類藥物臨床應(yīng)用廣泛，通便起效快。但長期應(yīng)用會影響腸道水電解質(zhì)平衡和維生素吸收，可引起不可逆的腸肌間神經(jīng)叢損害，甚至導(dǎo)致大腸肌無力、藥物依賴和大便失禁。4．潤滑性藥物：潤滑并刺激腸壁，軟化糞便，使其易于排出，適合于年老體弱及伴有高血壓、心功能不全等排便費(fèi)力的患者，包括甘油、液狀石蠟、多庫酯鈉等，可以口服或制成灌腸劑，具有軟化大便和潤滑腸壁的作用，使糞便易于排出，尤其適用于排便障礙型便秘以及糞便干結(jié)、糞便嵌塞的老年患者。5．促動力藥：作用于腸神經(jīng)末梢，釋放運(yùn)動性神經(jīng)遞質(zhì)、拮抗抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌，增加腸道動力，對慢性傳輸型便秘有較好的效果。目前常用的促動力藥物有：多巴胺受體拮抗劑和膽堿酯酶抑制劑伊托必利、5-羥色胺4受體激動劑莫沙必利和普蘆卡必利。6．微生態(tài)制劑：微生態(tài)制劑可改善腸道內(nèi)微生態(tài)促進(jìn)腸蠕動有助于緩解便秘癥狀，可作為老年人慢性便秘的輔助治療。四、老年人功能性便秘的中藥治療辨證論治是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢。傳統(tǒng)的辨證分型論治以虛實(shí)為綱，將其分為熱積秘、寒積秘、氣滯秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘進(jìn)行論治，而針對老年人功能性便秘的辨證分型目前尚無統(tǒng)一定論，內(nèi)外治法林林總總，本共識基于國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的老年人功能性便秘臨床路徑及診療方案、援引相關(guān)文獻(xiàn)、結(jié)合老年病臨床特點(diǎn)暫定如下。1．內(nèi)服：(1)中氣不足：雖有便意，但排便困難，汗出氣短，便后乏力，神疲懶言，舌淡苔白，脈弱。治法：補(bǔ)益中焦、升清降濁。方藥：以補(bǔ)中益氣湯加減，藥用生白術(shù)、生黃芪、麻子仁、陳皮、當(dāng)歸、枳實(shí)、萊菔子、升麻等。中成藥：芪蓉潤腸口服液等。(2)脾腎陽虛：排便困難，腹中冷痛，四肢不溫，小便清長，舌淡苔白，脈沉弱。治法：溫補(bǔ)脾腎。方藥：以濟(jì)川煎加減，藥用當(dāng)歸、牛膝、肉蓯蓉、澤瀉、升麻、枳殼等。中成藥：便通膠囊等。(3)陰虛腸燥：大便干結(jié)，口渴喜飲，皮膚干燥，舌紅苔燥，脈弱。治法：滋陰潤腸。方藥：以增液湯合潤腸丸加減，藥用生地、玄參、麥冬、火麻仁、桃仁、當(dāng)歸、枳殼等。中成藥：滋陰潤腸口服液、麻仁軟膠囊等。(4)肝郁化火：大便干結(jié)，頭暈牙痛，目赤腫痛，口苦耳鳴，兩肋脹痛，舌邊紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。治法：清肝瀉火。方藥：可以加味逍遙丸加減，藥用丹皮、梔子、白芍、柴胡、當(dāng)歸、黃芩等。中成藥：當(dāng)歸龍薈膠囊等(5)單方驗(yàn)方：①決明子30g，水煎，分兩次服，適用于慢性熱結(jié)便秘；②番瀉葉或元明粉，口服，3～6g/次，開水泡服，多適用于實(shí)證便秘。(6)此外，消食導(dǎo)滯藥、促動力中藥、名老中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)等也非常值得借鑒，但因當(dāng)前缺乏足夠的臨床研究依據(jù)，有待進(jìn)一步補(bǔ)充完善。2．外用：(1)灌腸療法：生白術(shù)、桃仁、肉蓯蓉等，制成煎劑達(dá)150～200ml，用時(shí)加溫至40℃灌腸，在腸道內(nèi)藥液保留約20min后排出大便。根據(jù)病情需要，可3～4h后重復(fù)灌腸，每日不超過2次，連續(xù)使用不超過3d。若應(yīng)用該治療后出現(xiàn)明顯腹瀉或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用(2)敷貼療法將中藥方劑制成糊放于神闕穴外敷無菌紗布，用膠布固定。有學(xué)者將大黃敷臍治療老年性功能型便秘，療效確切。五、老年人功能性便秘的非藥物療法1．針灸治療：主穴，多選大腸俞、天樞、脾俞、三陰交等；配穴，乏力者加針足三里，腹脹加針大橫。針刺時(shí)，將治療部位常規(guī)消毒后，選用毫針直刺或斜刺進(jìn)針，行補(bǔ)法，得氣后留針20min，留針期間行針1次，每天治療1次，陽氣不足者可加艾灸，可在針刺基礎(chǔ)上加灸神闕、氣海。2．飲食調(diào)護(hù)：合理膳食，在尊重老年人飲食結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，提倡多食用促進(jìn)腸蠕動的粗纖維食物，如黑面包、燕麥片、菠菜、芹菜、蘿卜、黃花菜、菌類、木耳、海帶等，同時(shí)鼓勵(lì)白天盡量多飲水，慎用或忌用烈酒、濃茶、咖啡、韭菜、蒜、辣椒等刺激食物，堅(jiān)持定時(shí)定量進(jìn)餐。另尚需結(jié)合老年人不同體質(zhì)，辨體施膳，如陰虛質(zhì)，早晚喝牛奶250ml或沖服蜂蜜水陽虛質(zhì)羊肉100g切片加水500ml煮爛入粳米50g，每日早晚空腹溫服。3．運(yùn)動按摩：每天晨起可于戶外散步或室內(nèi)慢走20～30min；呼吸肌及盆底肌群鍛煉，每天平臥或坐位時(shí)進(jìn)行腹式呼吸運(yùn)動，即吸氣時(shí)鼓腹并放松肛門、會陰，呼氣時(shí)收腹并縮緊肛門、會陰，氣呼盡略加停頓再呼吸，如此反復(fù)6～8次；行腹部按摩：協(xié)助患者取仰臥位或半臥位，囑患者自然放松用手的大小魚際肌在患者臍周10cm范圍內(nèi)沿順時(shí)針方向按摩，手指施加力量以輕推、揉捏為主，力量速度較輕慢，10～15min/次，每日早晚各1次；腳底按摩：每晚睡前用熱水(39℃～42℃)給予足浴聯(lián)合足底按摩泡足30min指導(dǎo)患者用拇指指腹按摩足底中下部結(jié)腸反射區(qū)，刺激腸蠕動。4．情志護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，耐心傾聽患者主訴，用簡潔的語言回答患者所提出的問題，進(jìn)而緩解患者的不良情緒。同時(shí)護(hù)理人員需要告知患者有關(guān)該類疾病的成功案例，尋求患者家屬的幫助，使得患者能夠時(shí)刻感受到來自親人的關(guān)心和照顧，樹立正確對抗疾病的信心和勇氣。5．生物反饋：生物反饋療法治療老年人便秘主要是通過放松盆底肌訓(xùn)練、排便模擬訓(xùn)練和直腸敏感性訓(xùn)練改善直腸感覺及排便動力異常，協(xié)助患者建立排便的正常生理功能，以達(dá)到治療的目的。六、老年人功能性便秘的治療要點(diǎn)老年人便秘是由諸多因素導(dǎo)致的，中西醫(yī)協(xié)同診療是有一定優(yōu)勢和中國特色的如何才能將該共識意見讓中醫(yī)西醫(yī)臨床醫(yī)生接受和應(yīng)用，還需要中醫(yī)不斷地學(xué)習(xí)西醫(yī)的診療技術(shù)和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，西醫(yī)認(rèn)真地學(xué)習(xí)中醫(yī)整體思維、個(gè)體化辨證論治理念，使用中藥時(shí)關(guān)注辨"證"、而非只辨"癥狀"和"疾病"。梳理出幾個(gè)治療要點(diǎn)，僅供參考。(1)采取公認(rèn)的技術(shù)手段明確診斷，尊重現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的循證依據(jù)，在中西醫(yī)各自常規(guī)的治療方法和措施層面上進(jìn)行合理的結(jié)合，基于老年人多重用藥的安全隱患，積極推廣應(yīng)用非藥物療法(2)老年人功能性便秘較為頑固，單一療法效果欠佳，建議小劑量聯(lián)合使用中西藥，也可以擇期將同類藥物替換或交叉使用，以免固定方案長期使用產(chǎn)生耐藥或引發(fā)不良反應(yīng)；(3)避免大量或長期服用蒽醌類刺激性瀉藥，大黃、番瀉葉、蘆薈、決明子、何首烏等是目前公認(rèn)的引起結(jié)腸黑變病的主要因素，部分蒽醌類瀉藥有導(dǎo)致肝功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，服藥過程中需定期檢查肝功能；(4)老年人"多病一體"的特點(diǎn)提示我們，共識不能僅局限于功能性便秘，還需重視與便秘相關(guān)的合并疾患的干預(yù)，并考慮某些藥物的影響做到整體與局部結(jié)合統(tǒng)籌兼顧(5)老年病臨床虛證雖然多見，但老年人便秘也常夾有實(shí)證或因虛致實(shí)證(氣滯血瘀燥熱痰濕等)，需要攻補(bǔ)兼施，尤其對于高齡老年人，補(bǔ)虛與瀉實(shí)的靈活應(yīng)用是治療的關(guān)鍵，不能一味地補(bǔ)虛。七、老年人功能性便秘的療效評價(jià)1．疾病療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》：臨床痊愈：便秘、腹部不適等癥狀消失或基本消失。顯效：便秘、腹部不適等癥狀明顯改善，療效指數(shù)≥70%。有效：便秘、腹部不適等癥狀具有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥30%。無效：未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)或癥狀加重者。2．評價(jià)方法采用尼莫地平法：療效指數(shù)＝(治療前積分－治療后積分)/治療前積分×100%，對癥狀、體征(包括大便頻次、大便質(zhì)地、排便過程、腹脹、腹痛等癥狀體征、舌脈)于治療前后進(jìn)行評估。癥狀量化分級標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀(0分)；輕度(1分)：癥狀輕微，只有關(guān)注時(shí)才能感覺到，不會影響日常生活工作和學(xué)習(xí)中度(2分)癥狀尚能忍受已經(jīng)影響部分日常生活工作和學(xué)習(xí)；重度(3分)：癥狀明顯，難以忍受，明顯影響日常生活工作和學(xué)習(xí)。3．平均每周自發(fā)完全排便次數(shù)(SCBM)：SCMB≥3次可視為正常排便只有患者認(rèn)為完全排空感覺的自主排便才稱為自發(fā)完全排便。4．綜合評估：參照衰弱指數(shù)模型(FI-CGA)制定的《中西醫(yī)結(jié)合老年衰弱評估量表》有助于對老年患者復(fù)雜的多種健康缺陷并存的整體狀態(tài)進(jìn)行科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)評估，可以為中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)提供療效評估工具。隨著人口老齡化日益加快，老年人功能性便秘患者日益增多，合理運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法，優(yōu)勢互補(bǔ)，不僅可以減少