營養(yǎng)不良的五階梯治療演示文稿

營養(yǎng)不良的五階梯治療演示文稿本文檔共33頁；當前第1頁；編輯于星期一\20點31分（優(yōu)選）營養(yǎng)不良的五階梯治療.本文檔共33頁；當前第2頁；編輯于星期一\20點31分幾個概念營養(yǎng)：機體攝取、消化、吸收、代謝和利用食物中的養(yǎng)分以滿足自身生理需要的整個過程即稱營養(yǎng)。營養(yǎng)不良：描述健康狀況的用語，由不適當或不足飲食所造成，通常指起因于攝于不足、吸收不良或過度損耗營養(yǎng)素所造成的營養(yǎng)不足，但也可能包含由于暴飲暴食或過度的攝于特定的營養(yǎng)素而造成的特定營養(yǎng)過剩。全腸外營養(yǎng)（TPN，totalparenteralnutrition)全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN，totalenteralnutrition)部分腸外營養(yǎng)（PPN，partialparenteralnutrition)部分腸內(nèi)營養(yǎng)（PEN，partialenteralnutrition)口服營養(yǎng)補充（ONS，oralnutritionsupplements）營養(yǎng)教育：包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導與飲食調(diào)整。本文檔共33頁；當前第3頁；編輯于星期一\20點31分營養(yǎng)評價膳食調(diào)查體格檢查、人體測量營養(yǎng)缺乏病體征檢查實驗室檢查1234本文檔共33頁；當前第4頁；編輯于星期一\20點31分人體測量-體重體重：最簡單、最直接可靠的方法，總體上反映人體營養(yǎng)狀況。體重減少是營養(yǎng)不良的重要指標。

北方理想體重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+50;南方理想體重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+48;標準測量方法：晨起、空腹、排大小便后、著內(nèi)衣褲測定。應結合內(nèi)臟功能的測定指標（握力、血漿蛋白）綜合評估。本文檔共33頁；當前第5頁；編輯于星期一\20點31分體格檢查本文檔共33頁；當前第6頁；編輯于星期一\20點31分營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)及其可能因素部位臨床表現(xiàn)可能的營養(yǎng)素缺乏頭發(fā)干燥、變細、易斷、脫發(fā)蛋白質(zhì)-熱量、必須脂肪酸、鋅眼干眼病、夜盲癥、Bitor‘s斑維生素A舌舌炎、舌裂、舌水腫核黃素、B12、B6、葉酸、煙酸牙齲齒氟齒齦出血、腫大維生素C口腔味覺減退、改變鋅甲狀腺腫大碘皮膚干燥、粗糙、過度角化維生素A、必須氨基酸骨骼佝僂病體征、骨質(zhì)疏松維生素D、鈣神經(jīng)肢體感覺減退、運動無力維生素B1、B12肌肉萎縮蛋白質(zhì)-熱量生長發(fā)育營養(yǎng)性矮小蛋白質(zhì)-能量本文檔共33頁；當前第7頁；編輯于星期一\20點31分滿足能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營養(yǎng)素的目標需求量。基本要求是滿足90%液體、≧70%（70%~90%）能量、100%蛋白質(zhì)及100%微量營養(yǎng)素的目標需求。營養(yǎng)不良治療的基本要求四達標調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能控制疾病提高生活質(zhì)量、延長生存時間。最高目標本文檔共33頁；當前第8頁；編輯于星期一\20點31分營養(yǎng)治療初始量起始給予能量20~25kal/(Kg.d),營養(yǎng)不良程度越重、持續(xù)時間越長，起始給予能量越低，如10~15kal/(Kg.d)；目標需要量根據(jù)年齡、營養(yǎng)狀況、活動情況及應激狀態(tài)調(diào)整營養(yǎng)治療初始量蛋白質(zhì)目標需要量一般可按1~1.2g/(Kg.d)計算，嚴重營養(yǎng)不良可按1.2~2g/(Kg.d)給予本文檔共33頁；當前第9頁；編輯于星期一\20點31分能量需求的校正系數(shù)因素校正量年齡≧70歲-10%營養(yǎng)不良程度中度+5%重度+10%活動情況自由活動+30%應激發(fā)熱＞37℃，每升高1℃+10%重度疼痛（未控制、評分≧7分）+10%小手術+0%~10%長骨骨折+15%~30%惡性腫瘤、腹膜炎、膿毒癥+10%~30%嚴重感染、多發(fā)創(chuàng)傷、ARDS+20%~40%燒傷+20%~200%本文檔共33頁；當前第10頁；編輯于星期一\20點31分營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預五階梯模式部分腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)全腸內(nèi)營養(yǎng)飲食+口服營養(yǎng)補充飲食+營養(yǎng)教育PEN+PPNTENONS飲食+營養(yǎng)教育全腸外營養(yǎng)TPN本文檔共33頁；當前第11頁；編輯于星期一\20點31分第一階梯：飲食+營養(yǎng)教育是所有營養(yǎng)不良患者首選的治療方法經(jīng)濟、實用、有效所有營養(yǎng)不良治療的基礎輕度營養(yǎng)不良患者使用該階梯治療可能完全治愈營養(yǎng)教育包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導、飲食調(diào)整第一階梯飲食+營養(yǎng)教育本文檔共33頁；當前第12頁；編輯于星期一\20點31分評估營養(yǎng)不良的嚴重程度評估工具

SGAMNAPG-SGA評估工具微型營養(yǎng)評估（MNA）主觀整體評估（SGA）營養(yǎng)不良的嚴重程度：輕、中、重度主觀整體評估（SGA）：根據(jù)病史和體格檢查的一種主觀評估方法，省略人體測量和生化檢查患者主觀整體評估（PG-SGA）本文檔共33頁；當前第13頁；編輯于星期一\20點31分主觀整體評估（SGA）

指標A級B級C級1.近期（2周）體重改變無/升高減少＜5%減少＞5%2.飲食改變無減少不進食/低熱量流食3.胃腸道癥狀（持續(xù)2周）無/食欲不減輕度惡心、嘔吐嚴重惡心、嘔吐4.活動能力改變無/減退能下床活動臥床5.應激反應無/低度中度高度6.肌肉消耗無輕度重度7.三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少8.踝部水腫無輕度重度上述8項中，至少5項屬于C或B級者，可分別被定為重或中度營養(yǎng)不良本文檔共33頁；當前第14頁；編輯于星期一\20點31分微型營養(yǎng)評估（MNA)人體測量整體評定膳食問卷主觀評定4.對健康和營養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測1.身高、體重、體重喪失2.生活類型、醫(yī)療、疾病狀況3.食欲、食物數(shù)量、餐次、營養(yǎng)素攝入量、攝食障礙MNA≧24：

營養(yǎng)狀況良好23.5≧MNA≧17：

存在營養(yǎng)不良的風險MNA＜17：

營養(yǎng)不良MNA本文檔共33頁；當前第15頁；編輯于星期一\20點31分MNA-人體測量既往3個月內(nèi)體重下降： 0.0=>3kg；1.0=不知道；2.0=無體重下降2.BMI（kg/m）： 0.0=<19；1.0=19≦BMI<21； 2.0=21≦BMI<23；3.0≧23；3.中臂圍（MAC）： 0.0=<21cm；0.5=21cm≦MAC<22cm； 1.0≧22cm；4.小腿圍（CC）： 0.0=<31cm；1.0=≧31cm。本文檔共33頁；當前第16頁；編輯于星期一\20點31分MNA-整體評定5.活動能力： 0.0=需臥床或長期坐著；1.0=能下床但不能外出；2.0=能獨立外出；6.過去的3個月內(nèi)有無重大心理變化或急性疾病？ 0.0=有；1.0=無；7.神經(jīng)心理問題： 0.0=嚴重智力減退或抑郁；1.0=輕度智力減退；2.0=無問題；8.是否獨立生活（無護理或不住院）？ 0.0=否；1.0=是；9.每日應用處方藥是否超過三種？ 0.0=否；1.0=是；10.是否有褥瘡或皮膚潰瘍： 0.0=否；1.0=是；本文檔共33頁；當前第17頁；編輯于星期一\20點31分MNA-膳食問卷11.既往3個月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少？ 0.0=攝食量為0；1.0=攝食量中等度下降；2.0=攝食量正常；12.每日幾頓正餐？ 0.0=1餐；1.0=2餐；2.0=3餐；13.蛋白質(zhì)攝入情況：

每日至少一份奶制品？是/否

每周二份以上堅果或蛋？是/否

每日肉、魚或家禽？是/否 0.0=0或1個“是”；0.5=2個“是”；1.0=3個“是”；14.每日二份以上水果或蔬菜？ 0.0=否；1.0=是；15.每日飲水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）： 0.0=小于3杯；0.5=3~5杯；1.0=大于5杯；16.進食方法： 0.0=無法獨立進食；1.0=獨立進食稍有困難；2.0=完全獨立進食；本文檔共33頁；當前第18頁；編輯于星期一\20點31分MNA-主觀評定17.自我評定營養(yǎng)狀況： 0.0=營養(yǎng)不良；1.0=不能確定；2.0=營養(yǎng)良好；18.與同齡人相比，你如何評價自己的健康狀況？ 0.0=不太好；0.5=不知道；1.0=較好；2.0=好。上述總分30分本文檔共33頁；當前第19頁；編輯于星期一\20點31分判斷營養(yǎng)不良類型膳食調(diào)查實驗室檢查人體成分分析能量缺乏型（marasmus綜合征）蛋白質(zhì)缺乏型（kwashiorkor綜合征）蛋白質(zhì)-能量混合缺乏型（PEM）方法類型本文檔共33頁；當前第20頁；編輯于星期一\20點31分營養(yǎng)不良的原因

1患者的家庭、社會、文化、宗教信仰、經(jīng)濟狀況2疾病的病理生理、治療情況3飲食和營養(yǎng)的影響本文檔共33頁；當前第21頁；編輯于星期一\20點31分營養(yǎng)不良的非飲食因素尋求對癥對因治療與相關專家討論與患者及家屬討論家庭、社會、文化、宗教信仰、經(jīng)濟狀況；疾病及心理、生理問題如疼痛、厭食、吞咽困難、藥物影響等本文檔共33頁；當前第22頁；編輯于星期一\20點31分腫瘤患者營養(yǎng)教育的基本內(nèi)容

本文檔共33頁；當前第23頁；編輯于星期一\20點31分個體化飲食指導調(diào)整飲食結構增加飲食頻次改善就餐環(huán)境優(yōu)化食物加工制作總結根據(jù)患者營養(yǎng)不良的嚴重程度、類型、原因，提出針對性的、個體化的營養(yǎng)宣教、飲食指導及飲食調(diào)整建議.本文檔共33頁；當前第24頁；編輯于星期一\20點31分第二階梯：飲食+ONS1第一階梯不能達到目標需要量則應該選擇第二階梯2口服營養(yǎng)補充（ONS）是以特殊醫(yī)學用途（配方）食品經(jīng)口服途徑攝入，補充日常飲食的不足3每日ONS提供400~600kcal的能量才能發(fā)揮作用。本文檔共33頁；當前第25頁；編輯于星期一\20點31分第三階梯：TEN在沒有進食條件下，所有的營養(yǎng)素完全由腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（FSMP）提供。1喂養(yǎng)途徑：鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺2TEN不僅是一種營養(yǎng)補充手段，而是一種獨特的治療方法，如Crohn’sdisease的治療3本文檔共33頁；當前第26頁；編輯于星期一\20點31分TEN的核心內(nèi)容5241五個度要注意：輸注速度、液體溫度、液體濃度、耐受程度（總量）、坡度（患者體位，30°~45°）二個不耐受要了解：胃不耐受多與胃動力有關；腸不耐受多與使用方法不當有關四個問題要重視：誤吸、反流、腹脹、腹瀉一個原則要堅持：個體化原則TEN的核心內(nèi)容3三個部位應觀察：上，上消化道表現(xiàn)，如惡心嘔吐；中，腹部，觀察腹痛、腹脹、腸型、腸鳴音、；下，下消化道表現(xiàn)：腹瀉、便秘、大便次數(shù)、性質(zhì)與形狀本文檔共33頁；當前第27頁；編輯于星期一\20點31分第四階梯：PEN+PPN12345在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎上補充性增加腸外營養(yǎng)在臨床工作中PEN+PPN是更現(xiàn)實的選擇，對腫瘤患者尤為如此腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性越好、需要PPN提供的能量就越少不同能量密度的工業(yè)化多腔袋小容量腸外營養(yǎng)制劑為臨床PPN的實施提供了極大的便利對進展期腫瘤患者實施PPN有助于減輕放化療毒副反應，提高治療耐受力，延長生存時間，提高生活質(zhì)量本文檔共33頁；當前第28頁；編輯于星期一\20點31分ShangE等將152例TEN與PEN+PPN情況的比較1隨機分組，組間腫瘤診斷、分期、年齡、性別、體重、體質(zhì)指素(BMI)、生活質(zhì)量(QOL)、總能量、蛋白質(zhì)攝入量均無顯著差異；治療后6周：PEN+PPN組體細胞群(BCM)顯著增加（55%vs.50.1%，P﹤0.001），白蛋白顯著升高（，P＝0.015），QOL顯著改善（，P＝0.035）。治療后48周：BMI顯著提高（，P＝0.0149）。累積中位生存時間顯著延長（12.5月月，P﹤0.0001）。本文檔共33頁；當前第29頁；編輯于星期一\20點31分

PEN+PPN對腫瘤患者的影響研究2一項前瞻性隨機對照研究證實：PEN+PPN可以顯著改善姑息性化療結直腸癌患者的QOL、人體組成、化療相關性不良反應、胃腸道癥狀，并延長生存時間（16.7月月，P﹤0.001）。RichterE等報告一組進展期胰腺癌居家患者進行家庭PPN