重癥心肌炎的診斷及治療

定義由于局灶性或彌漫性心肌間質炎性滲出，心肌纖維水腫、變性、壞死。在發(fā)病24小時內病情急劇進展惡化、出現心源性休克、急性左心衰竭（肺水腫）、急性充血性心力衰竭、嚴重心律紊亂、阿斯氏綜合征。本文檔共46頁；當前第1頁；編輯于星期一\21點41分病因及發(fā)病機制20余種病毒可引起暴發(fā)性心肌炎，其中以柯薩奇病毒為主。近年來，腺病毒、甲流H1N1、EV-71病毒感染報道逐漸增加。病毒感染心肌后，對心肌細胞產生直接損傷和（或）通過自身免疫反應引起心肌細胞壞死、變性。本文檔共46頁；當前第2頁；編輯于星期一\21點41分病理特征心肌彌漫性炎癥細胞侵潤大量心肌細胞壞死或伴有漿液纖維素性心包炎

本文檔共46頁；當前第3頁；編輯于星期一\21點41分臨床特點1.起病急驟，病情發(fā)展迅速。數小時或1-2天即出現急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發(fā)作,可發(fā)生猝死。2.多以心外癥狀為首發(fā)表現。國內外相關報道，暴發(fā)性心肌炎首發(fā)癥狀多為發(fā)熱、乏力、咳嗽或腹痛、腹脹、嘔吐等，亦有以頭痛、暈厥、驚厥等為首發(fā)癥狀者。本文檔共46頁；當前第4頁；編輯于星期一\21點41分臨床特點3.急性心力衰竭：呼吸、心率增快，煩躁不安、尿少、浮腫、肝臟迅速增大4.心源性休克：面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、脈搏細弱、血壓降低5.阿-斯綜合征：面色蒼白、突然意識喪失、抽搐本文檔共46頁；當前第5頁；編輯于星期一\21點41分輔助檢查：實驗室檢查心肌酶譜大多增高顯著肌鈣蛋白陽性本文檔共46頁；當前第6頁；編輯于星期一\21點41分輔助檢查：心電圖1.ST-T改變，心肌梗死樣改變，QRS波低電壓等2.快速心律失常:早搏(聯律,多源或RonT室早)、心動過速(室速,室上速)、心室顫動3.緩慢心律失常:房室傳導阻滯(高度、三度)、室內傳導阻滯、竇性停搏、竇房傳導阻滯、顯著的竇性心動過緩本文檔共46頁；當前第7頁；編輯于星期一\21點41分ST-T改變本文檔共46頁；當前第8頁；編輯于星期一\21點41分心肌梗死樣改變本文檔共46頁；當前第9頁；編輯于星期一\21點41分室性早搏(二聯律）

本文檔共46頁；當前第10頁；編輯于星期一\21點41分二度房室傳導阻滯本文檔共46頁；當前第11頁；編輯于星期一\21點41分三度房室傳導阻滯本文檔共46頁；當前第12頁；編輯于星期一\21點41分室上性心動過速本文檔共46頁；當前第13頁；編輯于星期一\21點41分室性心動過速本文檔共46頁；當前第14頁；編輯于星期一\21點41分心室顫動本文檔共46頁；當前第15頁；編輯于星期一\21點41分輔助檢查：心臟彩超左室擴大，室間隔與左室后壁運動幅度下降左室射血分數（LVEF）下降（正常75%）左室短軸縮短率（LVFS）下降（正常30%）本文檔共46頁；當前第16頁；編輯于星期一\21點41分輔助檢查：胸片本文檔共46頁；當前第17頁；編輯于星期一\21點41分診斷：診斷標準1.出現嚴重急性心力衰竭或心源性休克2.心電圖明顯異常3.超聲心動圖顯示左心室功能障礙4.近期有病毒感染性疾病史5.無心肌病病史本文檔共46頁；當前第18頁；編輯于星期一\21點41分臨床診斷標準

---1999年制訂急慢性心功不全、心源性休克或心腦綜合征心臟擴大（胸片或超聲心動圖檢查具有表現之一）心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導聯（I、II、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化；出現竇房傳導阻滯、AVB、完全性右或左束支阻滯、呈聯律、多形、多源、成對或并行性早搏、非房室結及房室折返引起的異位心動過速、低電壓（新生兒除外）及異常Q波。CK-MB升高或肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I陽性本文檔共46頁；當前第19頁；編輯于星期一\21點41分早期識別暴發(fā)性心肌炎起病急驟、病情發(fā)展迅猛、預后兇險，且早期癥狀常不典型，易誤診。臨床上有以下情況要高度重視，及時行心電圖及心臟超聲檢查，早期診斷，及時搶救本文檔共46頁；當前第20頁；編輯于星期一\21點41分早期識別有嚴重的血流動力學障礙表現者煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白末梢紫紺、皮膚濕冷脈搏細弱血壓下降或測不出心動過速或奔馬律本文檔共46頁；當前第21頁；編輯于星期一\21點41分早期識別

以心外癥狀為首發(fā)表現而精神萎靡者暴發(fā)性心肌炎的首發(fā)癥狀常為心外癥狀，其中以腹痛、腹脹、嘔吐為主。當以消化道、呼吸道或神經系統癥狀為主訴的中青年患者,若同時伴不能解釋的精神極差、明顯乏力、面色蒼白、末梢循環(huán)不良時,要考慮到暴發(fā)性心肌炎的可能。

本文檔共46頁；當前第22頁；編輯于星期一\21點41分治療治療目標：維持患者正常的心輸出量，以保證正常的組織灌注。本文檔共46頁；當前第23頁；編輯于星期一\21點41分治療一、一般治療二、營養(yǎng)心肌治療三、心功能不全的治療四、心源性休克的治療五、嚴重心律失常的治療六、人血丙種球蛋白治療七、腎上腺皮質激素治療八、抗病毒治療九、機械通氣十、機械輔助支持本文檔共46頁；當前第24頁；編輯于星期一\21點41分治療（一）：一般治療心電、血壓監(jiān)護記錄24小時出入量吸氧煩躁時鎮(zhèn)靜告病?？刂旗o脈入液量和速度本文檔共46頁；當前第25頁；編輯于星期一\21點41分治療（二）：營養(yǎng)心肌治療大劑量維生素C：每次150-200mg/kg,在5-10分鐘內緩慢注入,必要時12h后可重復一次。

磷酸肌酸鈉：每次0.5-1g，每日1次，在30分鐘內靜脈滴注。

果糖二磷酸鈉：每次1-2ml/kg，每日1-2次靜滴

輔酶Q10:每次5-10mg，每日3次口服本文檔共46頁；當前第26頁；編輯于星期一\21點41分治療（三）：心功能不全的治療多巴胺和磷酸二酯酶抑制劑如米力農：在此時應用是非常有益的,因為它們能夠在強心的同時,還降低心臟負荷。多巴胺5μg/(kg.min)靜脈輸入。米力農負荷量25～75ug/㎏，5~10分鐘緩慢靜注，以后每分鐘0.25～1.0ug/㎏維持，每日最大劑量不超過1.13mg/㎏。本文檔共46頁；當前第27頁；編輯于星期一\21點41分治療（三）：心功能不全的治療

洋地黃：

暴發(fā)型心肌炎時對洋地黃類藥物敏感性增高,容易發(fā)生心律失常,因此,應用洋地黃類強心藥應非常小心,一般主張應用抗心衰劑量的1/2或2/3為宜,而且不應當應用快速洋地黃化的用法。本文檔共46頁；當前第28頁；編輯于星期一\21點41分治療（三）：心功能不全的治療利尿劑：

減輕心臟前負荷，適用于心力衰竭及肺水腫患兒。血流動力學不穩(wěn)定者慎用利尿劑，因為可以加重低血壓及減少冠脈血流灌注。本文檔共46頁；當前第29頁；編輯于星期一\21點41分治療（四）：心源性休克的治療心源性休克時往往無明顯的血容量減少，故與其它類型休克的擴容原則不同，首次輸液可用5-10ml/kg的生理鹽水,于30分鐘靜脈滴注。全日入液總量不應超過50ml/kg.d,最好根據中心靜脈壓來決定補液量。輸液速度應用輸液泵控制。本文檔共46頁；當前第30頁；編輯于星期一\21點41分治療（四)：心源性休克的治療

多巴胺，多巴酚丁胺:5μg/(kg.min)靜脈輸入。

大劑量維生素C：對心源性休克的療效明顯，150-200mg/kg,以10%葡萄糖注射液在5-10分鐘內緩慢注入,必要時12h后可重復一次。本文檔共46頁；當前第31頁；編輯于星期一\21點41分治療(五）：快速心律失常的治療胺碘酮利多卡因心律平直流電復律本文檔共46頁；當前第32頁；編輯于星期一\21點41分治療（五）：緩慢心律失常的治療

異丙基腎上腺素：阿托品：臨時起搏器：如三度房室傳導阻滯或室內三支阻滯或竇性停搏、嚴重的竇房傳導阻滯等用藥治療無效,患兒反復出現阿-斯發(fā)作或發(fā)生充血性心力衰竭時應及時安置心臟臨時起搏器。本文檔共46頁；當前第33頁；編輯于星期一\21點41分治療（五）：復雜心律失常的治療患者在三度房室傳導阻滯或室內三支阻滯基礎上又合并了室性心動過速或多源頻發(fā)室性早搏、RonT型室性早搏等,可安置心臟臨時起搏器,然后再應用利多卡因、乙胺碘呋酮、心律平等抗心律失常藥,這樣既有效控制了異位心搏又保證了心臟不停搏。本文檔共46頁；當前第34頁；編輯于星期一\21點41分治療（六）：人血丙種球蛋白

從理論上說,靜滴丙種球蛋白對治療病毒性心肌炎有較多益處,如降低心肌的各種炎性反應,抑制病毒感染后的免疫損傷等?？倓┝?g/kg，根據心功能情況分2-5天輸入。本文檔共46頁；當前第35頁；編輯于星期一\21點41分治療（七）：腎上腺皮質激素激素可抑制抗原抗體反應,減少毒素作用，增加心肌細胞溶酶體膜穩(wěn)定性,減少心肌局灶滲出,改善傳導,改善心室功能。地塞米松0.5-1.0mg/(kg.d)琥珀氫化可的松5-10mg/(kg.d)極重癥甲強沖擊三天，10-20mg/(kg.d)本文檔共46頁；當前第36頁；編輯于星期一\21點41分治療（八）：抗病毒治療利巴韋林：有研究表明病毒感染早期應用利巴韋林,可抑制暴發(fā)性心肌炎的進展。尤其是利巴韋林聯合干擾素α,治療效果更好,不僅對暴發(fā)性心肌炎有益,而且還可防止心肌炎轉為慢性炎性擴張性心肌病。pleconaril：一種針對柯薩奇病毒的新抗病毒藥物，在國外應用于兒童心肌炎患者,并取得良好的初步效果。本文檔共46頁；當前第37頁；編輯于星期一\21點41分治療（九）：機械通氣對暴發(fā)型心肌炎并發(fā)心衰、心源性休克、肺水腫,尤其是有呼吸窘迫時,應及時進行機械通氣治療,以及時糾正缺氧,搶救生命。本文檔共46頁；當前第38頁；編輯于星期一\21點41分治療（十）：機械輔助支持有嚴重血流動力學障礙而藥物治療無效者經主動脈內球囊反搏(IABP)經皮心肺支持系統(PCPS)心室輔助裝置,包括左心室輔助裝置(LVAD)或雙心室輔助裝置(Bi2VAD)本文檔共46頁；當前第39頁；編輯于星期一\21點41分體外循環(huán)膜肺支持療法—ECMO一種持續(xù)體外生命支持療法,可較長時間全部或部分代替心肺功能,為心臟、肺臟病變治愈及功能的恢復爭取時間,具有人工心和人工肺的功能。原理：一路管道將體內血液引流至儲血罐，由機械泵將血泵入氧合器，經膜肺將血液氧合、排出CO2并加溫后再通過另一路管道回輸體內。對心臟術后的嚴重急性心肺功能障礙均可提供持續(xù)有效的呼吸循環(huán)支持。治療（十）：機械輔助支持本文檔共46頁；當前第40頁；編輯于星期一\21點41分ECMO本文檔共46頁；當前第41頁；編輯于星期一\21點41分心臟輔助TheAbiomedbiventricularsystem(BVS)5000i本文檔共46頁；當前第42頁；編輯于星期一\21點41分左心輔助