剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí)

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí)(2016)原創(chuàng)2016-08-29婦產(chǎn)科空間婦產(chǎn)科空間選自：中華婦產(chǎn)科雜志2016年8月第51卷第8期第561-564頁(yè)作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組近年來(lái)，有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的婦女人數(shù)逐年增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)存在瘢痕子宮妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式有選擇性再次剖宮產(chǎn)(electiverepeatcesareansect，i(ERCS)和剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(trialoflaboraftercesareansedGkAC)兩種°TOLAC的成功率各國(guó)報(bào)道不一，從60%?80%不等[1-4]且子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)高于ERCS，但整體風(fēng)險(xiǎn)率不足1%[5-6],一旦發(fā)生子宮破裂，孕婦輸血率、子宮切除率和圍產(chǎn)兒發(fā)病率、死亡率明顯增加。因此，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠但有TOLAC意愿的孕婦必須在產(chǎn)前充分評(píng)估、具備陰道分娩適應(yīng)證、規(guī)范的產(chǎn)時(shí)管理、具備相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案的前提下實(shí)施TOLAC。為規(guī)范TOLAC的適應(yīng)證、產(chǎn)時(shí)管理及應(yīng)急預(yù)案，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組根據(jù)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的研究經(jīng)驗(yàn)以及美國(guó)、加拿大、英國(guó)、法國(guó)等國(guó)家的相關(guān)指南[1-5]結(jié)合我國(guó)目前的現(xiàn)狀，制定了“剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩(vaginalbirthaftercesareanVBAC)管理的專家共識(shí)”。由于很多方面尚缺乏有效的、高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尤其是缺乏我國(guó)的循證數(shù)據(jù)，需要在將來(lái)的臨床實(shí)踐中不斷完善本共識(shí)。一、TOLAC的適應(yīng)證1.孕婦及家屬有陰道分娩意愿，是TOLAC的必要條件[1-3,7]醫(yī)療機(jī)構(gòu)有搶救VBAC并發(fā)癥的條件及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。既往有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，切口無(wú)延裂，如期恢復(fù)，無(wú)晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等；除剖宮產(chǎn)切口外子宮無(wú)其他手術(shù)瘢痕［1-3。胎兒為頭位。不存在前次剖宮產(chǎn)指征，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。2次分娩間隔〉18個(gè)月［5,8。B超檢查子宮前壁下段肌層連續(xù)［9-11。估計(jì)胎兒體質(zhì)量不足4000g［12。二、 TOLAC的禁忌證醫(yī)療單位不具備施行緊急剖宮產(chǎn)的條件。已有2次及以上子宮手術(shù)史。前次剖宮產(chǎn)術(shù)為古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮下段縱切口或T形切口［1,10,13］存在前次剖宮產(chǎn)指征。既往有子宮破裂史［14-15］或有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)史［16-171前次剖宮產(chǎn)有子宮切口并發(fā)癥。超聲檢查胎盤(pán)附著于子宮瘢痕處［18］。估計(jì)胎兒體質(zhì)量為4000g或以上。不適宜陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。三、 提高VABC成功率的因素有陰道分娩史，包括前次剖宮產(chǎn)術(shù)前或后的陰道分娩史。妊娠不足39周的自然臨產(chǎn)。子宮頸管消失75%?90%、宮口擴(kuò)張。本次分娩距前次剖宮產(chǎn)＞18個(gè)月。孕婦體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜30kg/m2。孕婦年齡＜35歲。四、 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)前宣教孕婦及家屬應(yīng)了解VBAC的利弊，及發(fā)生胎兒窘迫、子宮破裂等的緊急處理措施，利于做出分娩方式的選擇。適宜的孕期營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)，合理控制孕期體質(zhì)量，降低巨大兒發(fā)生率。五、 分娩前的評(píng)估TOLAC前應(yīng)充分評(píng)估，可提高TOLAC的成功概率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。建議在孕36?37周由高年資產(chǎn)科醫(yī)師為孕婦確定分娩方式、計(jì)劃的分娩日期、是否引產(chǎn)等。嚴(yán)格掌握并充分分析TOLAC的適應(yīng)證及禁忌證。評(píng)估孕婦骨盆情況、胎產(chǎn)式、胎方位、胎兒估計(jì)體質(zhì)量等，是否存在頭盆不稱及生殖道畸形等。建議妊娠滿36周開(kāi)始超聲評(píng)估子宮切口處肌層的連續(xù)性[19-211建立本醫(yī)院的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式的評(píng)估表及規(guī)范的VBAC知情同意書(shū)。六、 分娩期的監(jiān)護(hù)及管理為T(mén)OLAC孕婦提供嚴(yán)密的母兒監(jiān)護(hù)、嚴(yán)格的產(chǎn)程管理、迅速的應(yīng)急處理及新生兒復(fù)蘇，以保障母兒安全。（一） 自然臨產(chǎn)者備血、留置導(dǎo)尿，開(kāi)放靜脈通路，做好緊急剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。建議行持續(xù)電子胎兒監(jiān)護(hù)，觀察胎心率變化，判斷胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。注意產(chǎn)婦主訴，監(jiān)測(cè)生命體征變化、子宮下段是否存在壓痛、血尿等情況。產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，需要縮宮素靜脈點(diǎn)滴加強(qiáng)宮縮時(shí)，盡量使用小劑量。當(dāng)產(chǎn)程停滯或胎頭下降停滯時(shí)，可放寬剖宮產(chǎn)指征。第二產(chǎn)程時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)可行陰道手術(shù)助產(chǎn)，助產(chǎn)前需排除先兆子宮破裂。發(fā)現(xiàn)胎心異常、先兆子宮破裂或子宮破裂等征象時(shí)應(yīng)實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)，盡快娩出胎兒，手術(shù)中請(qǐng)新生兒科醫(yī)師到場(chǎng)協(xié)助搶救新生兒。（二） TOLAC的引產(chǎn)TOLAC孕婦的引產(chǎn)指征同非剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦，但引產(chǎn)方式的選擇及引產(chǎn)過(guò)程的監(jiān)測(cè)與圍產(chǎn)期預(yù)后密切相關(guān)。關(guān)于引產(chǎn)的安全性，目前尚缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，需要由高年資醫(yī)師通過(guò)評(píng)估母兒狀態(tài)、引產(chǎn)條件及方式，并與孕婦及家屬溝通后再?zèng)Q定引產(chǎn)。引產(chǎn)前的準(zhǔn)備：（1）評(píng)估母兒狀態(tài)、胎兒體質(zhì)量、骨盆情況、胎頭下降、子宮頸條件、子宮下段等情況來(lái)判斷是否具備TOLAC的適應(yīng)證。（2）引產(chǎn)前需充分向孕婦及家屬交待母兒情況、引產(chǎn)條件、引產(chǎn)方式、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)、子宮破裂對(duì)母兒的危害、醫(yī)院的監(jiān)護(hù)及應(yīng)急處理措施，并簽署知情同意書(shū)。（3）備血、留置導(dǎo)尿，開(kāi)放靜脈通路，做好緊急剖宮產(chǎn)的手術(shù)準(zhǔn)備。引產(chǎn)方法的選擇：（1） 有引產(chǎn)指征的孕婦可考慮使用水囊引產(chǎn)或小劑量縮宮素引產(chǎn)?？s宮素引產(chǎn)要特別注意縮宮素的劑量、宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)程進(jìn)展、胎頭下降及母兒狀態(tài)。（2） 不建議使用前列腺素類藥物（如米索前列醇）促子宮頸成熟，可增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)［22-231引產(chǎn)過(guò)程中的注意事項(xiàng)：（1）應(yīng)由專人監(jiān)護(hù)和觀察。（2）建議持續(xù)電子胎兒監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎心率異常。（3） 有條件者應(yīng)對(duì)孕婦持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察孕婦的生命體征；注意孕婦的主訴及一般狀況。（4）密切注意產(chǎn)程進(jìn)展、胎頭下降情況；盡量縮短第二產(chǎn)程。如引產(chǎn)＞8仍未臨產(chǎn)應(yīng)再次評(píng)估是否適合陰道分娩，并再次與家屬交待病情，必要時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。（5）發(fā)現(xiàn)胎心異常、先兆子宮破裂或子宮破裂等征象應(yīng)實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)，盡快娩出胎兒，并做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。（三）分娩鎮(zhèn)痛建議對(duì)于計(jì)劃TOLAC的孕婦應(yīng)早期采用椎管內(nèi)麻醉，以減輕孕婦疼痛，或滿足手術(shù)產(chǎn)的麻醉需求［24］。分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)由麻醉科醫(yī)師制定相應(yīng)的用藥方案，盡量通過(guò)最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。使用分娩鎮(zhèn)痛可增加產(chǎn)婦陰道分娩的信心，且不會(huì)增加TOLAC產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生率，通常不會(huì)掩蓋子宮破裂的癥狀和體征，但可增加第二產(chǎn)程延長(zhǎng)和手術(shù)助產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)［25］。七、并發(fā)癥及處理VBAC的主要并發(fā)癥為先兆子宮破裂和子宮破裂，是導(dǎo)致母兒不良預(yù)后的主要原因。改善母兒結(jié)局的關(guān)鍵是盡早發(fā)現(xiàn)子宮破裂，及時(shí)處理。因此，盡早發(fā)現(xiàn)及識(shí)別子宮破裂征象十分重要。（一）子宮破裂的征象［1,26-28］胎心監(jiān)護(hù)異常，特別是出現(xiàn)胎兒心動(dòng)過(guò)緩、變異減速或晚期減速等。嚴(yán)重的腹痛，尤其在宮縮間歇期持續(xù)存在的腹痛。子宮瘢痕部位的壓痛和反跳痛。孕婦心動(dòng)過(guò)速、低血壓、昏厥或休克。產(chǎn)程中胎先露位置升高。先前存在的有效宮縮突然停止。血尿。產(chǎn)前或產(chǎn)后陰道異常出血。腹部輪廓改變，在以往的位置不能探及胎心。胎心監(jiān)護(hù)異常是子宮破裂最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率為66%?75%，但超過(guò)一半的孕婦會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)以上的癥狀，最多見(jiàn)為胎心監(jiān)護(hù)異常和腹痛，子宮破裂的診斷通常在緊急剖宮產(chǎn)或產(chǎn)后剖腹探查時(shí)做出。（二） 處理疑診先兆子宮破裂或子宮破裂時(shí)，爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)剖宮產(chǎn)終止妊娠，同時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征、出血等情況，維持生命體征穩(wěn)定，糾正出血的相關(guān)并發(fā)癥，必要時(shí)輸血治療，并積極預(yù)防感染。（三） 應(yīng)急預(yù)案TOLAC應(yīng)在有母兒急救措施和剖宮產(chǎn)條件成熟的醫(yī)院開(kāi)展。制定TOLAC緊急事件的應(yīng)急預(yù)案與急救綠色通道。在TOLAC過(guò)程中，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)分娩過(guò)程進(jìn)行監(jiān)護(hù)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂征象時(shí)，應(yīng)迅速啟動(dòng)院內(nèi)急救綠色通道及急救預(yù)案。八、產(chǎn)后管理產(chǎn)后管理是保障VBAC成功的重要環(huán)節(jié)，不可忽視。生命體征：VBAC