不明原因肺炎講座課件

不明原因肺炎病例診斷與報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)師資培訓(xùn)1編輯版pptWHO:MortalityinfutureCardiovasculardiseaseCerebrovasculardiseaseLowerrespiratoryinfectionsDiarrheaPerinataldiseaseCOPDTuberculosisMorbilliTrafficaccidentsLungcancer19902020■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■2編輯版ppt定義病原微生物：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)物理、化學(xué)免疫損傷過(guò)敏、藥物終末氣道+肺泡+肺間質(zhì)3編輯版ppt解剖分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延肺實(shí)變支氣管一般未累及小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤(rùn)無(wú)實(shí)變

間質(zhì)性肺炎:肺泡壁增生間質(zhì)水腫

網(wǎng)狀4編輯版ppt

大葉性肺炎

右肺中葉實(shí)變，均勻密度增高，水平葉裂增寬、密度增高、邊緣清楚，為葉間積液5編輯版ppt

支氣管肺炎

男性，49歲，肝硬化術(shù)后，發(fā)熱。兩中下肺野小片狀密度增高影，紋理增重、模糊6編輯版ppt

間質(zhì)性肺炎男性67歲雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影7編輯版ppt病原體分類細(xì)菌性肺炎：多見(jiàn)，80%

需氧菌G+球菌厭氧菌

G-桿菌非典型肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎寄生蟲(chóng)性肺炎：立克次氏體、弓形體、肺吸蟲(chóng)8編輯版ppt按發(fā)病場(chǎng)所和宿主狀態(tài)分類社區(qū)性獲得性肺炎（CAP)醫(yī)院獲得性肺炎(NP,HAP)護(hù)理院獲得性肺炎免疫低下宿主肺炎9編輯版ppt肺炎臨床診斷依據(jù)

1．新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛

2．發(fā)熱

3．肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音

4．WBC>10X10／L或<4X10／L，伴或不伴細(xì)胞核左移

5．胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液

以上1—4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷10編輯版ppt病原學(xué)50%的CAP不能通過(guò)快速診斷的方法明確病原體沒(méi)有一種可適用于一切病原體的檢測(cè)方法成人常見(jiàn)CAP病原譜的地理差別不大，但藥敏差別可以很大11編輯版ppt不明原因肺炎的定義

同時(shí)具備以下4條，不能明確診斷為其他疾病的肺炎病例：發(fā)熱（腋下體溫≥38℃）具有肺炎的影像學(xué)特征發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3-5天病情無(wú)明顯改善或呈進(jìn)行性加重12編輯版ppt聚集性不明原因肺炎病例兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)性≥2例不明原因肺炎病例13編輯版ppt流行病學(xué)相關(guān)性病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境有過(guò)密切接觸疾病控制專業(yè)人員認(rèn)為有流行病學(xué)相關(guān)性的其他情況14編輯版ppt

不明原因肺炎不是一個(gè)明確的診斷，是指尚未明確病因的，可能或不排除具有強(qiáng)烈傳染性的肺炎。需要進(jìn)一步確定診斷15編輯版ppt

排查不明原因肺炎的目的

及時(shí)發(fā)現(xiàn)、控制SARS、人禽流感及其它聚集性發(fā)生的呼吸道傳染病了解不明原因肺炎報(bào)告病例數(shù)的動(dòng)態(tài)變化16編輯版ppt排查不明原因肺炎需要鑒別的疾病流行性感冒、普通感冒、細(xì)菌性肺炎、SARS、人禽流感、其他病毒性肺炎、支原體性肺炎、衣原體性肺炎、軍團(tuán)菌性肺炎、真菌性肺炎、艾滋病合并肺感染、肺結(jié)核、急性間質(zhì)性肺炎、外源性過(guò)敏性肺泡炎、肺腫瘤……17編輯版pptSARS—流行病學(xué)史近2周內(nèi)有與SARS患者接觸，尤其是密切接觸（指與SARS患者共同生活，照顧SARS患者，或曾經(jīng)接觸SARS患者的排泌物，特別是氣道分泌物）的歷史與某SARS患者接觸后的群體發(fā)病者之一患者有明確的傳染他人，尤其是傳染多人SARS的證據(jù)對(duì)于2周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于目前有SARS流行區(qū)域的就診患者，應(yīng)警惕其患SARS的可能性18編輯版pptSARS—臨床表現(xiàn)發(fā)熱及相關(guān)癥狀：常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力呼吸系統(tǒng)癥狀：可有咳嗽，多為干咳，少痰，少部分患者出現(xiàn)咽痛?？捎行貝?，嚴(yán)重者漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。常無(wú)上呼吸道卡他癥狀其他方面癥狀：部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀19編輯版pptSARS—實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常或降低；常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；部分患者血小板減少T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)：CD+4、CD+8細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，二者比值正?；蚪档蚐ARSCoV血清特異性抗體：發(fā)病10天后在患者血清中可檢測(cè)到SARSCoVRNA：血液、呼吸道分泌物、糞便中可檢測(cè)到20編輯版pptSARS—影像學(xué)表現(xiàn)SARS的X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實(shí)變影像。21編輯版pptSARS22編輯版pptSARS23編輯版ppt人禽流感--流行病學(xué)史發(fā)病前1周內(nèi)曾到過(guò)禽流感暴發(fā)的疫點(diǎn)與被感染的禽類及其分泌物、排泄物等有密切接觸者從事禽流感病毒實(shí)驗(yàn)室工作人員目前不排除與禽流感患者有密切接觸的人有患病的可能24編輯版ppt人禽流感—臨床表現(xiàn)急性起病，早期表現(xiàn)類似普通型流感。主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，熱程1～7天，一般為3～4天可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛和全身不適

部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀重癥患者病情發(fā)展迅速，可出現(xiàn)肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征等多種并發(fā)癥25編輯版ppt不同亞型人禽流感的臨床表現(xiàn)感染H9N2亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀,部分患者甚至沒(méi)有任何癥狀感染H7N7亞型的患者主要表現(xiàn)為結(jié)膜炎重癥患者一般均為H5N1亞型病毒感染

26編輯版ppt人禽流感—實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象

白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低重癥白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低病毒抗原及基因檢測(cè)

甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)；M1蛋白抗原及禽流感病毒H亞型抗原；禽流感病毒亞型特異性H抗原基因病毒分離

從患者呼吸道標(biāo)本中(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞)血清學(xué)檢查

發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗體滴度4倍或以上升高27編輯版ppt人禽流感—影像學(xué)表現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查

重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等28編輯版ppt病毒性肺炎的臨床特點(diǎn)小兒多見(jiàn)，可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀以干咳為主，胸痛少見(jiàn)，常有呼吸困難肺部體征不明顯白細(xì)胞正常、稍高或降低，淋巴細(xì)胞比例增高或降低胸片多為間質(zhì)性病變、小片浸潤(rùn)影抗生素治療無(wú)效29編輯版ppt不同病毒所致肺炎的臨床特點(diǎn)流感病毒肺炎:冬春季多發(fā)，全身中毒癥狀明顯副流感病毒肺炎：起病緩慢，咳嗽癥狀較輕呼吸道合胞病毒肺炎：持續(xù)干咳和發(fā)作性呼吸困難腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困難，常有肺外癥狀，胸片可見(jiàn)大片陰影30編輯版ppt非典型病原體感染所致肺炎的臨床特點(diǎn)干咳為主，痰少，肺外癥狀較常見(jiàn)肺部羅音和實(shí)變征較輕白細(xì)胞增高不明顯，以中性粒細(xì)胞增多為主很少見(jiàn)膿胸、肺膿腫β內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效31編輯版ppt軍團(tuán)菌肺炎夏秋多發(fā)，可聚集發(fā)病老年人、慢性病、免疫低下者為高危人群急性或亞急性起病，稽留熱、咳嗽、膿痰或血痰、呼吸困難肺外癥狀明顯，常有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、相對(duì)緩脈、低鈉低磷血癥等白細(xì)胞升高，血清軍團(tuán)菌抗體滴度升高，尿抗原陽(yáng)性胸部X線：病變雙側(cè)、多發(fā)多樣性；大片、斑片、斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀影；可出現(xiàn)空洞32編輯版ppt肺炎支原體肺炎青年、兒童易感，秋季多發(fā)，可有小的爆發(fā)干咳為突出癥狀，發(fā)熱一般在38℃左右，偶有高熱兒童可并發(fā)中耳炎、鼓膜炎胸部X線：浸潤(rùn)影、間質(zhì)性炎癥、實(shí)變影白細(xì)胞正?；蚵栽龈?，以中性粒細(xì)胞為主冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，支原體抗體檢查陽(yáng)性33編輯版ppt衣原體肺炎兒童及青年為易感人群兒童癥狀輕微，成人較嚴(yán)重發(fā)熱、咽痛、咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困難可并發(fā)心肌炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎胸部X線：小片浸潤(rùn)影、實(shí)變影衣原體抗體效價(jià)升高34編輯版ppt支原體肺炎軍團(tuán)菌肺炎35編輯版ppt免疫低下宿主肺炎的臨床特點(diǎn)起病大多隱匿,不易覺(jué)察。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，病情常急劇進(jìn)展，呈暴發(fā)性經(jīng)過(guò)，迅速發(fā)展至極期，甚至呼吸衰竭高熱常見(jiàn)，咳嗽、咳痰相對(duì)少見(jiàn)病變大多為雙側(cè)性，體征和X線上實(shí)變征少見(jiàn)真菌性感染的炎癥反應(yīng)常較細(xì)菌感染為弱36編輯版pptAIDS--卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎37編輯版pptAIDS--卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎AIDS--金葡菌肺炎38編輯版ppt真菌性肺炎的臨床特點(diǎn)多發(fā)生在免疫低下患者和長(zhǎng)時(shí)間接受廣譜抗生素治療的患者念珠菌肺炎：持續(xù)發(fā)熱，痰粘稠不易咳出或呈膠凍狀，胸片常見(jiàn)片狀浸潤(rùn)和融合，常有空洞侵襲性肺曲霉菌病：發(fā)熱、咳嗽、胸痛，咯血常見(jiàn)。胸CT可見(jiàn)浸潤(rùn)影邊緣有暈輪征，可有空洞肺隱球菌病：發(fā)熱、干咳、氣急。胸片表現(xiàn)多樣，常見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，常有空洞形成肺毛霉菌病：高熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難。胸片示迅速融合的肺實(shí)變，常有空洞形成39編輯版ppt侵襲性肺曲菌病40編輯版ppt白色念珠菌肺炎41編輯版ppt細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn)發(fā)熱、呼吸道癥狀突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困難等重癥者可有肺外臟器受累體格檢查：肺部濕羅音、實(shí)變征白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫胸部X線：浸潤(rùn)影、實(shí)變影、間質(zhì)性改變、胸腔積液，可并發(fā)肺膿腫、膿胸抗生素治療多有效42編輯版ppt不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點(diǎn)肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因43編輯版ppt金黃色葡萄球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎44編輯版ppt急性間質(zhì)性肺炎起病急，進(jìn)行性加重的呼吸困難雙肺彌漫性細(xì)小結(jié)節(jié)影或磨玻璃影，以中下肺野多見(jiàn)，還可見(jiàn)網(wǎng)狀，條索狀影，以外帶明顯對(duì)皮質(zhì)激素反應(yīng)差,通常需要機(jī)械通氣。預(yù)后差，死亡率高45編輯版ppt急性間質(zhì)性肺炎46編輯版ppt不明原因肺炎排查時(shí)應(yīng)注意：流行病學(xué)史很重要，但不能拘泥于流行病學(xué)史，部分散發(fā)病例無(wú)流行病學(xué)史白細(xì)胞降低不能絕對(duì)化注意動(dòng)態(tài)變化的觀察47編輯版ppt排查和監(jiān)測(cè)的人群：發(fā)熱、呼吸道癥狀病例，尤其是重癥和療效差的病例發(fā)熱、肺部炎性陰影病例有流行病學(xué)史或職業(yè)暴露史的病例48編輯版ppt不明原因肺炎病例診斷、報(bào)告、處理流程會(huì)診后不能排除SARS、人禽流感SARS或人禽流感疑似/臨床診斷/實(shí)驗(yàn)室確診病例（各省首例、散發(fā)、感染來(lái)源不明SARS、年度首例人禽流感由衛(wèi)生部診斷）按衛(wèi)生部有關(guān)方案開(kāi)展工作地市級(jí)專家組會(huì)診省級(jí)專家會(huì)診排除SARS/人禽流感原報(bào)告單位網(wǎng)上訂正為診斷疾病或“其他不明原因疾病”（病例發(fā)病1個(gè)月內(nèi)需訂正）網(wǎng)絡(luò)直報(bào)或以其他方式報(bào)告縣級(jí)專家組會(huì)診會(huì)診后不能排除SARS、人禽流感采樣送檢各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)專家組會(huì)診（單個(gè)：12小時(shí)，聚集性：立即）不明原因肺炎病例各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)日常疫情監(jiān)測(cè)聚集性不明原因肺炎病例24小時(shí)內(nèi)完成初步流調(diào)立即進(jìn)行流調(diào)立即采樣送檢密切接觸者追蹤、登記和醫(yī)學(xué)觀察隔離治療49編輯版ppt病人的發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)生要有排查意識(shí)：詢問(wèn)流行病學(xué)史、進(jìn)行相應(yīng)檢查、按規(guī)定報(bào)告本院專家會(huì)診：散發(fā)：12小時(shí)內(nèi)；聚集：立即報(bào)告：1.立即網(wǎng)絡(luò)直報(bào)/電話報(bào)告（預(yù)防/感染科）填報(bào)傳染病報(bào)告卡（醫(yī)生）

2.上報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)不具備診治條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例時(shí)，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至縣級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)行診治，由接受病例的醫(yī)院進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)50編輯版ppt流行病學(xué)史發(fā)病前是否有外出史？到過(guò)鼠疫疫區(qū)？SARS流行區(qū)？禽流感疫區(qū)是否有明確同類病人接觸史或其接觸者也出現(xiàn)肺炎或?yàn)槿后w發(fā)病之一的肺炎患者發(fā)病前是否接觸野生動(dòng)物？是否接觸禽鳥(niǎo)類？是否屬于接觸禽類人員（飼養(yǎng)、販賣(mài)、屠宰、加工禽類的人員、獸醫(yī)、及捕殺、處理病、死禽及進(jìn)行疫點(diǎn)消毒的人員等）是否可能暴露于禽流感病毒或潛在感染性材料？可能暴露于SARS病毒或潛在感染性材料的人員中出現(xiàn)的不明原因肺炎病例（如從事SARS科研、檢測(cè)、試劑和疫苗生產(chǎn)等相關(guān)工作人員）51編輯版ppt病例的會(huì)診上級(jí)專家組會(huì)診由衛(wèi)生行政部門(mén)安排縣、市（地）級(jí)專家組24小時(shí)內(nèi)會(huì)診，省級(jí)專家組立即會(huì)診聚集性不明原因肺炎均需立即會(huì)診一般情況下，省級(jí)專家組會(huì)診意見(jiàn)為最終會(huì)診意見(jiàn)各省首例、散發(fā)、感染來(lái)源不明SARS由衛(wèi)生部診斷年度首例人禽流感由衛(wèi)生部診斷52編輯版ppt病例的排除

各級(jí)專家組要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部制定的人禽流感和SARS診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，在會(huì)診結(jié)束后應(yīng)提出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，如診斷為其他疾病或“其他不明原因疾病”，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)立即將專家組會(huì)診意見(jiàn)逐級(jí)通知到原報(bào)告單位，由原報(bào)告單位訂正報(bào)告。同時(shí)將會(huì)診意見(jiàn)上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政