兒童和青少年股骨頭剝脫性骨軟骨炎7例臨床治療觀察

兒童和青少年股骨頭剝脫性骨軟骨炎7例臨床治療觀察【摘要】探討兒童和青少年股骨頭剝脫性骨軟骨炎臨床和診斷要點(diǎn)。［方法］對7例患兒的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、手術(shù)進(jìn)行回顧性研究。［結(jié)果］7例經(jīng)過短期的保守治療后有6例手術(shù)切除軟骨碎片和游離的變性軟骨，刮除砂粒狀骨質(zhì)，修整缺損的基底部和邊緣，平整股骨頭表面。1例保守治療3個(gè)月后失隨訪。6例手術(shù)病例分別隨訪1~4年，平均隨訪2年。術(shù)后3個(gè)月疼痛緩解，1年后跛行逐漸改善，無髖關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)交鎖。X線檢查股骨頭缺損改善不明顯，關(guān)節(jié)間歇沒有變窄。［結(jié)論］兒童青少年剝脫性骨軟骨炎應(yīng)早期診斷，積極治療，手術(shù)可最大限度地保持病人的正?；顒?dòng)。

【關(guān)鍵詞】股骨頭剝脫性骨軟骨炎

剝脫性骨軟骨炎，又稱Knig病，指由各種原因?qū)е碌膮^(qū)域性關(guān)節(jié)軟骨及其深層骨質(zhì)缺血壞死，并與周圍健康骨質(zhì)分離為特征的一類關(guān)節(jié)疾病，最常見累及股骨遠(yuǎn)端、肱骨遠(yuǎn)端和距骨，股骨頭病損罕見。本院自1998~2003年收治股骨頭剝脫性骨軟骨炎病人7例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

一般資料

本組7例，男5例，女2例；年齡9~13歲，平均年齡歲。均為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)3例，右側(cè)4例。病程3~11個(gè)月。最常見的主訴是跛行、疼痛和關(guān)節(jié)交鎖，2例關(guān)節(jié)交鎖有間隙性發(fā)作的特點(diǎn)。常見體征是髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，尤其以內(nèi)旋受限為主、髖部固定深壓痛和股四頭肌萎縮。本組病例均否認(rèn)明顯創(chuàng)傷史。4例初診誤診為LeggPerthes病。

影像學(xué)檢查

X線片上股骨頭的中上方或內(nèi)上方有一個(gè)碟形缺損，邊緣輪廓清晰，有局限性骨質(zhì)硬化。CT檢查發(fā)現(xiàn)股骨頭有不規(guī)則形低密度缺損，邊緣硬化帶界限明確。X線和CT檢查關(guān)節(jié)內(nèi)沒有1例有游離骨片。

治療

7例經(jīng)過短期的保守治療，1例3個(gè)月后失隨訪，6例癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，改行手術(shù)探查。手術(shù)病例按臨床病理分級〔5〕：Ⅰ級1例；Ⅱ級4例；Ⅲ級1例；Ⅳ級未見。6例病灶基底部骨質(zhì)都呈砂粒狀。手術(shù)切除軟骨碎片和游離的變性軟骨，刮除砂粒狀骨質(zhì)，修整缺損的基底部和邊緣，平整股骨頭表面。術(shù)后髖人字石膏固定2個(gè)月，石膏拆除后3~5個(gè)月內(nèi)不負(fù)重。

2隨訪結(jié)果

6例手術(shù)病例分別隨訪1~4年，平均隨訪2年。術(shù)后3個(gè)月疼痛緩解，1年后跛行逐漸改善，無髖關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)交鎖。X線檢查股骨頭缺損改善不明顯，關(guān)節(jié)間隙沒有變窄。

典型病例：患者，男，13歲，因突發(fā)右髖疼痛10個(gè)月于2003年9月入院治療，之前曾于門診保守治療3個(gè)月，疼痛為持續(xù)性，活動(dòng)后加劇，跛行呈進(jìn)行性加重。查體：右股四頭肌萎縮，右髖外展、內(nèi)旋受限，無關(guān)節(jié)交鎖。X線：右股骨頭上方碟形骨缺損，缺損內(nèi)有碎片，邊緣輕度硬化。CT：右股骨頭輪廓完整，右股骨頭骺上方不規(guī)則骨破壞，邊緣硬化，髖臼邊緣不規(guī)整。入院診斷：右股骨頭剝脫性骨軟骨炎。手術(shù)探查：右股骨頭內(nèi)上方關(guān)節(jié)軟骨為不規(guī)則地圖形變性，暗黃色，漂浮起皺，部分剝離，呈現(xiàn)Ⅱ級改變，病灶基底部松質(zhì)骨外露，骨質(zhì)為砂粒狀。病理：骨軟骨壞死，有增生的纖維結(jié)締組織和膠原纖維，血管增生明顯。隨訪2年，X線檢查股骨頭缺損改善不明顯，關(guān)節(jié)間隙沒有變窄。髖關(guān)節(jié)疼痛消失，1年后跛行改善。

圖1患者，男，13歲，右股骨頭上方碟形骨缺損，缺損內(nèi)有碎片，邊緣輕度硬化

3討論

股骨頭剝脫性骨軟骨炎發(fā)生于性格活潑者，尤其是運(yùn)動(dòng)員。青春期最常發(fā)病，男性多發(fā)，5歲以下及50歲以上人群少見。發(fā)病部位常見于股骨遠(yuǎn)端，其次是肱骨遠(yuǎn)端和距骨，股骨頭發(fā)病罕見。目前剝脫性骨軟骨炎病因仍處于理論探討階段，一般認(rèn)為可能與創(chuàng)傷、缺血壞死、骨骺發(fā)育異常和家族性遺傳傾向相關(guān)〔3、5〕。Paul通過臨床調(diào)查認(rèn)為創(chuàng)傷引起骨軟骨或軟骨下骨骨折，導(dǎo)致了骨軟骨的逐漸剝離。Cahill也提出股骨頭剝脫性骨軟骨炎是一種在壓應(yīng)力下發(fā)生的骨折。盡管本組病例無明顯創(chuàng)傷史，但影像學(xué)檢查提示病損位于股骨頭的中上部和內(nèi)上部，是股骨頭的主要負(fù)重區(qū)域，可能與病損部位在反復(fù)撞擊下的微損傷有關(guān)。支持局部缺血理論者認(rèn)為由于軟骨下骨某一區(qū)域血供中斷，導(dǎo)致區(qū)域性骨質(zhì)壞死，最后死骨和覆蓋其上的關(guān)節(jié)軟骨逐漸與周圍健康骨質(zhì)分離。對于局部缺血的發(fā)生原因有很多解釋，但基本集中于營養(yǎng)血管栓塞。目前栓塞缺血理論缺乏有力證據(jù)。本組由于例數(shù)不多，尚無這方面的證據(jù)。Caffy等認(rèn)為兒童股骨頭剝脫性骨軟骨炎主要由骨骺發(fā)育異常引起，Ribbing也發(fā)現(xiàn)10歲以下兒童X線檢查次級骨化中心的位置與股骨頭剝脫性骨軟骨炎發(fā)生部位相吻合。剝脫性骨軟骨炎發(fā)生于骨骺閉合前夕的青少年，這一時(shí)期活動(dòng)量大，但此階段骨骺的發(fā)育尚未完成，骨端的骨骺正處于變換階段，容易造成骨骺組織的損傷。

股骨頭剝脫性骨軟骨炎患兒常見癥狀包括跛行、疼痛和關(guān)節(jié)交鎖。常見體征是髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限、髖部固定深壓痛和輕度大腿萎縮。影像學(xué)檢查中，X線片陽性率較低，CT和MRI能直接顯示軟骨和骨內(nèi)病變，是有價(jià)值的診斷方法。Guilleminet報(bào)道股骨頭剝脫性骨軟骨炎不會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)游離體。本組病例術(shù)前診斷主要綜合了X線片和CT的改變，X線片股骨頭中上部和內(nèi)上部僅有碟形缺損和邊緣硬化，CT顯示股骨頭呈地圖形骨軟骨缺損，6例在手術(shù)中所見與影像學(xué)改變基本一致，臨床病理分級分別為Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級，未見Ⅳ級改變。

本病易與LeggPerthes病混淆，本組4例初診時(shí)誤診為LeggPerthes病。LeggPerthes病兒童年齡大都在6~8歲，而股骨頭剝脫性骨軟骨炎好發(fā)年齡在11歲以上。影像學(xué)表現(xiàn)為股骨頭表面碟形缺損，股骨頭骺無碎裂和扁平等改變，股骨頭缺損在治療隨訪過程中改善不明顯。手術(shù)探查有重要的診斷意義。Nelson運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡檢查診斷股骨頭剝脫性骨軟骨炎，這是一種值得推薦的有效手段。

制動(dòng)休息和非甾體抗炎類藥物等保守治療可以暫時(shí)緩解髖關(guān)節(jié)疼痛。近年來有人認(rèn)為兒童青少年保守治療失敗率較高，可達(dá)50%〔1〕。Guilleminet認(rèn)為病程越長，功能損害越重，繼發(fā)關(guān)節(jié)病的可能越大。作者認(rèn)為如果保守治療無效或持續(xù)3個(gè)月癥狀不消失，應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)切除剝脫的變性軟骨和死骨片，修整缺損的基底部和邊緣，盡可能平整股骨頭表面，這可在很大程度上減輕患者癥狀和改善髖關(guān)節(jié)功能，病灶越偏離壓應(yīng)力區(qū)域，預(yù)后越好。本組7例均施行短期的保守治療，癥狀改善不明顯，1例失隨訪，6例術(shù)后關(guān)節(jié)無疼痛和交鎖，跛行逐漸改善，手術(shù)去除游離的變性軟骨和死骨片能成功地使病人享有最大限度的正?；顒?dòng)和改善生活質(zhì)量，可以減輕繼發(fā)的骨關(guān)節(jié)炎。

【參考文獻(xiàn)】

〔1〕JamesH,PoH,FenC,etofchondrallesionsinadvancedosteochondritisdissecans:acomparativestudyoftheefficacyofchondrocytes,mesenchymalstemcells,periostealgraft,andmosaicplastyinanimalmodels［J］.JPediatrOrthop,2004,24:427433.

〔2〕EricW,Dianeosteochondritisdissecans［J］.OrthopClinNAm,2003,34:341353.