低分子肝素的保胎作用【婦產(chǎn)科】課件

低分子肝素的保胎作用1ppt課件低分子量肝素（LMWH)普通肝素（UFH）：

酶或化學解聚分子量：普通肝素的1/3

平均4000～5000D

范圍2000～9000D

通過抑制凝血酶Ⅱa及凝血因子Ｘａ（FＸａ）抗凝副作用小、安全性高2ppt課件LMWH的抗凝機制3ppt課件

特性優(yōu)勢增加抗Ｘa/Ⅱa比值安全性高，出血事件少生物利用率高，半衰期長家庭使用，節(jié)省費用獨立于劑量的清除率可預測抗凝效果藥代動力學明確無需實驗室監(jiān)測更少免疫原性減少UFH所致血小板減少1.HirshJ.etalChest1998;144:489s-510s2.WeitzJI.NEnglJMed1997；10:688-98LMWH的特點及優(yōu)勢4ppt課件幾種常用的LMWH比較通用名商品名平均分子量抗Xa活性（IU/mg）抗Xa/抗Ⅱa達肝素

法安明5600～6400110～2101.9～3.2依諾肝素

克賽3500～550090～1253.3～5.3那屈肝素

速必凝3600～500095～1302.5～4.0[CollignonF.ThrombHaemost.

1995]5ppt課件

主要因素解剖因素、內分泌因素、遺傳因素感染因素、免疫學因素、血栓前狀態(tài)其他因素男性因素、不良生活習慣合并內科疾患

原因不明

復發(fā)性流產(chǎn)病因6ppt課件LMWH的保胎機制抗凝、抗血栓形成免疫調節(jié)：抑制自然殺傷細胞的功能抑制粒細胞的游走和滲出抑制補體的激活調節(jié)母-胎界面的細胞因子網(wǎng)絡向Th2型優(yōu)勢轉化等對滋養(yǎng)細胞生物學功能的影響：增強增殖、調節(jié)侵襲能力減少凋亡JohannS.ThrombHaemost,1995.Wan.InflammRes,2001.BazarqaniF.PeritDialInt,2005.GutierrezG.AmJReprodImmunol,2004.BoseP.AmJObstetGynecol,2004HanCS.ObstetGynecol,2011.TersigniC.ReprodSci,2012.7ppt課件LMWH在保胎治療中的應用抗凝作用：治療易栓癥（血栓前狀態(tài)）非抗凝應用：與易栓癥無關的病理妊娠不明原因復發(fā)性流產(chǎn)子癇前期胎兒生長受限、突發(fā)胎兒宮內死亡史等

促進滋養(yǎng)細胞增殖、分化ART反復種植失敗，早期滋養(yǎng)細胞、胚胎發(fā)育不良等[D'IppolitoS

.FertilSteril.2012]8ppt課件血栓前狀態(tài)（PTS）也稱為易栓癥（Thrombophilia）9胚胎發(fā)育不良→流產(chǎn)FGR?死胎?早產(chǎn)?子癇前期?胎盤早剝等多種因素（遺傳、獲得）止血、凝血、抗凝、纖溶功能失調或障礙絨毛、蛻膜、胎盤血管內微血栓形成缺血缺氧9ppt課件10遺傳性易栓癥凝血、抗凝和纖溶相關的基因突變凝血因子Ⅴ基因突變凝血酶原基因突變亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因突變抗凝血酶Ⅲ缺陷蛋白C缺陷癥蛋白S缺陷癥等10ppt課件11獲得性易栓癥各種引起血液高凝狀態(tài)的疾病抗磷脂綜合癥（antiphospholipidsyndrome，APS）獲得性高半胱氨酸血癥

11ppt課件12血栓前狀態(tài)的其他篩查指標12ppt課件第12屆APS國際研討會診斷標準

臨床指標血管栓塞：任何器官或組織發(fā)生1次及以上的動脈、靜脈或小血管血栓病理妊娠：發(fā)生1次及以上妊娠10周以上不明原因的死胎妊娠34周之前因子癇或重度先兆子癇或嚴重的胎盤功能不全所致1次及以上的新生兒早產(chǎn)妊娠10周以前發(fā)生3次及以上不明原因的自然流產(chǎn)13ppt課件第12屆APS國際研討會診斷標準實驗室標準：至少2次（間隔12周以上）檢出抗體陽性狼瘡抗凝物中、高滴度aCL-IgG>40GPL；aCL-IgM>40MPL；或滴度>正常人群99%的上限IgG/IgM亞型的抗β2糖蛋白抗體（滴度>正常人群99%的上限）14ppt課件第12屆APS國際研討會診斷標準APS：必需至少一項臨床標準和一項實驗室標準淺表靜脈血栓不作為臨床標準胎盤功能不良檢查胎心監(jiān)測異常，NST陰性超聲多普勒：臍動脈舒張末期無血流狀態(tài)羊水過少FGRaCL-IgA不能作為APS的診斷標準15ppt課件RSA需注意的問題不追求標準診斷抗凝成功率不一定與抗體滴度有關單純IgA抗體陽性問題抗體的反復、多次檢測抗體陰性的血栓前狀態(tài)原發(fā)性與繼發(fā)性磷脂抗體綜合癥16ppt課件17LMWH治療APS的機制尚未完全明確抗凝：與AT-Ⅲ結合，促進內皮細胞合成釋放TFPI、tPA并下調PAI-1促纖溶：促進纖溶酶原向纖溶酶轉化保護磷脂：與APA、β2GP-1結合，劑量依賴性地干擾其對囊胚滋養(yǎng)層細胞和內皮細胞的磷脂成分的作用免疫調節(jié)：減輕炎癥，抑制抗體形成和補體介導的異常免疫反應，提高胚胎的著床率對滋養(yǎng)細胞的作用：抑制凋亡，參與胚泡對子宮內膜的黏附和侵入，促進滋養(yǎng)細胞增殖分化和胎盤形成17ppt課件

LMWH治療RSA的循證醫(yī)學臨床研究顯示可以明顯改善下列情況的母胎妊娠結局：遺傳性易栓癥、復發(fā)性自然流產(chǎn)、子癇、胎兒生長受限和突發(fā)胎兒宮內死亡

GreerI,HuntBJ.2005LeducL,etal.2007ChiaraT,etal.2012

18ppt課件

LMWH治療RSA的循證醫(yī)學抗磷脂抗體相關的RSA患者，LMWH治療效果最佳不明原因RSA采用LMWH治療同樣也能獲得理想的效果

ReyE,etal.2009KupfermincM,etal.201119ppt課件

LMWH治療RSA的循證醫(yī)學PanayiotisDetal：肝素治療APS相關RSAmeta分析

20ppt課件LMWH治療RSA的循證醫(yī)學結果肝素（或LMWH)聯(lián)合阿司匹林比單用阿司匹林治療APS相關的RSA治療效果更好，特別是針對早期自然流產(chǎn)推薦從孕前開始使用阿司匹林（81mg/d)+肝素（5000-10000IU/12h)使用至分娩前、產(chǎn)后數(shù)周內21ppt課件LMWH治療不明原因RSAManthaSetal：LMWH治療不明原因RSAmeta分析22ppt課件LMWH治療不明原因RSA結果LMWH有增加活產(chǎn)的趨勢各個試驗異質性太大，樣本量不足不僅需要更多的RCT，也必須規(guī)范給藥劑量和方法23ppt課件LMWH的其他作用途徑不明原因RSA與不明原因反復種植失敗在病因上大部分重疊LMWH不僅通過抗凝作用發(fā)揮治療效果

MarchettiM,etal,2008;TakasakiH,etal,2005;YangL,etal,2005;DeepaPR,VaralakshimiP.2006;YoungE.200824ppt課件LMWH保胎的非抗凝機制免疫調節(jié)：抑制自然殺傷細胞的功能抑制粒細胞的游走和滲出抑制補體的激活調節(jié)母-胎界面的細胞因子網(wǎng)絡向Th2型優(yōu)勢轉化等25ppt課件26ppt課件

肝素在早孕期的作用27ppt課件LMWH對滋養(yǎng)細胞的直接作用對增殖能力的影響對侵襲能力的影響對分化能力的影響

LMWH對滋養(yǎng)細胞的作用28ppt課件動物實驗：調節(jié)E-鈣粘蛋白的表達，改善滋養(yǎng)層細胞侵襲力

ErdenO.HumReprod,2006體外培養(yǎng)：絨毛細胞中加入外源性HB-EGF,滋養(yǎng)層細胞的分化及侵襲能力均增強

HamataniT,ProcNatlAcadSciUSA,2004通過MMP2、MMP9和TIMP1、TIMP2的表達影響滋養(yǎng)細胞的侵襲能力馬小靜.中國病理生理雜志.2010DiSimoneN,etal.Placenta,2007增加MMP-2蛋白水解活性，促進EVTC的發(fā)育

D’IppolitoS.FertilSteril.

2012LMWH對滋養(yǎng)細胞的作用29ppt課件LMWH與細胞增殖滋養(yǎng)細胞增殖對于胚胎發(fā)育有重要作用雙向作用，劑量依賴30ppt課件LMWH與細胞增殖在治療劑量范圍內，LMWH對滋養(yǎng)細胞的增殖起到了正向的調節(jié)作用但在顯著高于體內用藥濃度的時候，LMWH則起到了抑制作用。31ppt課件LMWH與侵襲能力滋養(yǎng)細胞侵襲能力不足：胎盤灌注減少，胎盤缺血缺氧，細胞毒性因子釋放增加……過度侵襲：滋養(yǎng)細胞疾病LMWH對侵襲能力的影響，結論不一

——QuenbyS,etal.ObstetGynecol,2004.

——DiSimoneN,etal.Placenta,2007.

——RameshG,etal.AmJObstetGynecol,2005.32ppt課件LMWH與侵襲能力我們的研究結果體內藥物濃度相當?shù)姆秶鷥龋琇MWH可有效促進滋養(yǎng)細胞的