中國成人血脂異常防治指南解讀

血脂異?；鶎釉\療指南2023中國成人血脂異常防治指南解讀血脂是血清中的膽固醇、TG和類脂（如磷脂）等的總稱；血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白結(jié)合形成脂蛋白才干溶于血液，被運送至組織進行代謝。血脂與脂蛋白影響TC水平的主要原因有：年齡與性別：TC水日常隨年齡而上升，但70歲后不再上升甚或有所下降，中青年女性低于男性，女性絕經(jīng)后TC水平較同年齡男性高。飲食習慣：長久高膽固醇、高飽和脂肪酸攝入可使TC升高。遺傳原因：與脂蛋白代謝有關酶或受體基因發(fā)生突變，是引起TC明顯升高的主要原因。TG水平受遺傳和環(huán)境原因的雙重影響，與種族、年齡、性別以及生活習慣（如飲食、運動等）有關。與TC不同，TG水平個體內(nèi)及個體間變異大，同一種體TG水平受飲食和不同步間等原因的影響，所以同一種體在屢次測定時，TG值可能有較大差別。血脂影響原因血脂影響原因膽固醇占LDL比重的50%左右，故LDL-C濃度基本能反應血液LDL總量。影響TC的原因均可一樣影響LDL-C水平。一般情況下，LDL-C與TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平影響，故最佳采用LDL-C作為ASCVD危險性的評估指標。HDL-C高下也明顯受遺傳原因影響。嚴重營養(yǎng)不良者，伴隨血清TC明顯降低，HDL-C也低下。肥胖者HDL-C也多偏低。吸煙可使HDL-C下降。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病狀態(tài)可伴有低HDL-C。高TG血癥患者往往伴有低HDL-C。運動和少許飲酒會升高HDL-C。這些血脂合適水平和異常切點主要合用于ASCVD一級預防的目的人群。血脂合適水平和異常切點非-HDL-C是指除HDL以外其他脂蛋白中具有的膽固醇總和，計算公式：非-HDL-C=TC-HDL-C。非-HDL-C作為ASCVD及其高危人群防治時調(diào)脂治療的次要目的，合用于TG水平在2.3~5.6mmol/L（200~500mg/dl）時，LDL-C不高或已達治療目的的個體。國際上有血脂指南提議將非-HDL-C列為ASCVD一級預防和二級預防的首要目的。非高密度脂蛋白膽固醇（非-HDL-C）病因分類繼發(fā)性高脂血癥：因為其他疾病所引起的血脂異常。可引起血脂異常的疾病主要有:肥胖、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合征等。另外，某些藥物如利尿劑、非心臟選擇性β-受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可能引起繼發(fā)性血脂異常。原發(fā)性高脂血癥除了不良生活方式（如高能量、高脂和高糖飲食、過分飲酒等）與血脂異常有關，大部分原發(fā)性高脂血癥是因為單一基因或多種基因突變所致。因為基因突變所致的高脂血癥多具有家族匯集性，有明顯的遺傳傾向，尤其是單一基因突變者，故臨床上一般稱為家族性高脂血癥。血脂異常分類臨床分類病因分類全方面評價ASCVD總體危險是防治血脂異常的必要前提。評價ASCVD總體危險，不但有利于擬定血脂異?；颊哒{(diào)脂治療的決策，也有利于臨床醫(yī)生針對多重危險原因，制定出個體化的綜合治療決策，從而最大程度降低患者ASCVD總體危險。血脂異?？傮w心血管危險評估LDL-C或TC水平對個體或群體ASCVD發(fā)病危險具有獨立的預測作用，但個體發(fā)生ASCVD危險的高下不但取決于膽固醇水平高下，還取決于同步存在的ASCVD其他危險原因的數(shù)目和水平。相同LDL-C水平個體，其他危險原因數(shù)目和水平不同，ASCVD總體發(fā)病危險可存在明顯差別。更主要的是，ASCVD總體危險并不是膽固醇水平和其他危險原因獨立作用的簡樸疊加，而是膽固醇水平與多種危險原因復雜交互作用的共同成果。這造成一樣的膽固醇水平，可因其他危險原因的存在而具有更大的危害。哪些人群需要篩查血脂異常？1．提議20~40歲成年人至少每5年檢測1次血脂；2．提議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測血脂；3．ASCVD患者及其高危人群，應每3~6個月檢測1次血脂；4．因ASCVD住院患者，應在入院時或入院24h內(nèi)檢測血脂。血脂檢驗的要點對象1．有ASCVD病史者；2．存在多項ASCVD危險原因（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群；3．有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患缺血性心血管?。?，或有家族性高脂血癥患者；4．皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。ASCVD危險評估流程圖ASCVD涉及：急性冠狀動脈綜合征（ACS）穩(wěn)定性冠心病血運重建術后缺血性心肌病缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作外周動脈粥樣硬化病等臨床上應根據(jù)個體ASCVD危險程度，決定是否開啟藥物調(diào)脂治療。將降低LDL-C水平作為防控ASCVD危險的首要干預靶點，非-HDL-C可作為次要干預靶點。調(diào)脂治療需設定目的值：極高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者LDL-C<2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4mmol/L。LDL-C基線值較高不能達目的值者，LDL-C至少降低50%。極高?；颊週DL-C基線在目的值以內(nèi)者，LDL-C仍應降低30%左右。臨床調(diào)脂達標，首選他汀類調(diào)脂藥物。起始宜應用中檔強度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，合適調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達標，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。血脂異常的治療血脂異常的治療應根據(jù)ASCVD的不同危險程度，擬定調(diào)脂治療需要達成的膽固醇基本目的值。推薦將LDL-C降至某一切點（目的值）主要是基于危險-獲益程度來考慮：將來發(fā)生心血管事件危險度越高者，獲益越大；盡管將LDL-C降至更低，心血管臨床獲益會更多些，但藥物有關不良反應會明顯增多。另外，衛(wèi)生經(jīng)濟學也是影響治療決策的一種主要原因，必須加以考量全部強化他汀治療的臨床研究成果均顯示，數(shù)倍增量他汀確實可使ASCVD事件發(fā)生危險有所降低，但獲益的絕對值小，且全因死亡并未下降。在他汀聯(lián)合依折麥布治療的研究中也得到相同的成果，將LDL-C從1.8mmol/L降至1.4mmol/L，能夠使心血管事件的絕對危險進一步降低2.0%，相對危險降低6.4%，但心血管死亡或全因死亡危險未降低。提醒將LDL-C降至更低，雖然存在臨床獲益空間，但絕對獲益幅度已趨縮小。假如LDL-C基線值較高，若既有調(diào)脂藥物原則治療3個月后，難以使LDL-C降至基本目的值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目的。臨床上也有部分極高危患者LDL-C基線值已在基本目的值以內(nèi)，這時可將其LDL-C從基線值降低30%左右。血脂異常的治療血清TG的合適水平為＜1.7mmol/L。當血清TG≥1.7mmol/L時，首先應用非藥物干預措施，涉及治療性飲食、減輕體重、降低飲酒、戒烈性酒等。若TG水平僅輕、中度升高[2.3~5.6mmol/L]，為了防控ASCVD危險，雖然以降低LDL-C水平為主要目的，但同步應強調(diào)非-HDL-C需達成基本目的值。經(jīng)他汀治療后，如非-HDL-C仍不能達成目的值，可在他汀類基礎上加用貝特類、高純度