中國(guó)成人血脂異常防治指南解讀

血脂異?；鶎釉\療指南2023中國(guó)成人血脂異常防治指南解讀血脂是血清中的膽固醇、TG和類(lèi)脂（如磷脂）等的總稱(chēng)；血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白結(jié)合形成脂蛋白才干溶于血液，被運(yùn)送至組織進(jìn)行代謝。血脂與脂蛋白影響TC水平的主要原因有：年齡與性別：TC水日常隨年齡而上升，但70歲后不再上升甚或有所下降，中青年女性低于男性，女性絕經(jīng)后TC水平較同年齡男性高。飲食習(xí)慣：長(zhǎng)久高膽固醇、高飽和脂肪酸攝入可使TC升高。遺傳原因：與脂蛋白代謝有關(guān)酶或受體基因發(fā)生突變，是引起TC明顯升高的主要原因。TG水平受遺傳和環(huán)境原因的雙重影響，與種族、年齡、性別以及生活習(xí)慣（如飲食、運(yùn)動(dòng)等）有關(guān)。與TC不同，TG水平個(gè)體內(nèi)及個(gè)體間變異大，同一種體TG水平受飲食和不同步間等原因的影響，所以同一種體在屢次測(cè)定時(shí)，TG值可能有較大差別。血脂影響原因血脂影響原因膽固醇占LDL比重的50%左右，故LDL-C濃度基本能反應(yīng)血液LDL總量。影響TC的原因均可一樣影響LDL-C水平。一般情況下，LDL-C與TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平影響，故最佳采用LDL-C作為ASCVD危險(xiǎn)性的評(píng)估指標(biāo)。HDL-C高下也明顯受遺傳原因影響。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，伴隨血清TC明顯降低，HDL-C也低下。肥胖者HDL-C也多偏低。吸煙可使HDL-C下降。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病狀態(tài)可伴有低HDL-C。高TG血癥患者往往伴有低HDL-C。運(yùn)動(dòng)和少許飲酒會(huì)升高HDL-C。這些血脂合適水平和異常切點(diǎn)主要合用于A(yíng)SCVD一級(jí)預(yù)防的目的人群。血脂合適水平和異常切點(diǎn)非-HDL-C是指除HDL以外其他脂蛋白中具有的膽固醇總和，計(jì)算公式：非-HDL-C=TC-HDL-C。非-HDL-C作為ASCVD及其高危人群防治時(shí)調(diào)脂治療的次要目的，合用于TG水平在2.3~5.6mmol/L（200~500mg/dl）時(shí)，LDL-C不高或已達(dá)治療目的的個(gè)體。國(guó)際上有血脂指南提議將非-HDL-C列為ASCVD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的首要目的。非高密度脂蛋白膽固醇（非-HDL-C）病因分類(lèi)繼發(fā)性高脂血癥：因?yàn)槠渌膊∷鸬难惓??？梢鹧惓５募膊≈饕?肥胖、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合征等。另外，某些藥物如利尿劑、非心臟選擇性β-受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可能引起繼發(fā)性血脂異常。原發(fā)性高脂血癥除了不良生活方式（如高能量、高脂和高糖飲食、過(guò)分飲酒等）與血脂異常有關(guān)，大部分原發(fā)性高脂血癥是因?yàn)閱我换蚧蚨喾N基因突變所致。因?yàn)榛蛲蛔兯碌母咧Y多具有家族匯集性，有明顯的遺傳傾向，尤其是單一基因突變者，故臨床上一般稱(chēng)為家族性高脂血癥。血脂異常分類(lèi)臨床分類(lèi)病因分類(lèi)全方面評(píng)價(jià)ASCVD總體危險(xiǎn)是防治血脂異常的必要前提。評(píng)價(jià)ASCVD總體危險(xiǎn)，不但有利于擬定血脂異?；颊哒{(diào)脂治療的決策，也有利于臨床醫(yī)生針對(duì)多重危險(xiǎn)原因，制定出個(gè)體化的綜合治療決策，從而最大程度降低患者ASCVD總體危險(xiǎn)。血脂異?？傮w心血管危險(xiǎn)評(píng)估LDL-C或TC水平對(duì)個(gè)體或群體ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)作用，但個(gè)體發(fā)生ASCVD危險(xiǎn)的高下不但取決于膽固醇水平高下，還取決于同步存在的ASCVD其他危險(xiǎn)原因的數(shù)目和水平。相同LDL-C水平個(gè)體，其他危險(xiǎn)原因數(shù)目和水平不同，ASCVD總體發(fā)病危險(xiǎn)可存在明顯差別。更主要的是，ASCVD總體危險(xiǎn)并不是膽固醇水平和其他危險(xiǎn)原因獨(dú)立作用的簡(jiǎn)樸疊加，而是膽固醇水平與多種危險(xiǎn)原因復(fù)雜交互作用的共同成果。這造成一樣的膽固醇水平，可因其他危險(xiǎn)原因的存在而具有更大的危害。哪些人群需要篩查血脂異常？1．提議20~40歲成年人至少每5年檢測(cè)1次血脂；2．提議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測(cè)血脂；3．ASCVD患者及其高危人群，應(yīng)每3~6個(gè)月檢測(cè)1次血脂；4．因ASCVD住院患者，應(yīng)在入院時(shí)或入院24h內(nèi)檢測(cè)血脂。血脂檢驗(yàn)的要點(diǎn)對(duì)象1．有ASCVD病史者；2．存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)原因（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群；3．有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患缺血性心血管?。?，或有家族性高脂血癥患者；4．皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。ASCVD危險(xiǎn)評(píng)估流程圖ASCVD涉及：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）穩(wěn)定性冠心病血運(yùn)重建術(shù)后缺血性心肌病缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作外周動(dòng)脈粥樣硬化病等臨床上應(yīng)根據(jù)個(gè)體ASCVD危險(xiǎn)程度，決定是否開(kāi)啟藥物調(diào)脂治療。將降低LDL-C水平作為防控ASCVD危險(xiǎn)的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)。調(diào)脂治療需設(shè)定目的值：極高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者LDL-C<2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4mmol/L。LDL-C基線(xiàn)值較高不能達(dá)目的值者，LDL-C至少降低50%。極高?；颊週DL-C基線(xiàn)在目的值以?xún)?nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右。臨床調(diào)脂達(dá)標(biāo)，首選他汀類(lèi)調(diào)脂藥物。起始宜應(yīng)用中檔強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，合適調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。血脂異常的治療血脂異常的治療應(yīng)根據(jù)ASCVD的不同危險(xiǎn)程度，擬定調(diào)脂治療需要達(dá)成的膽固醇基本目的值。推薦將LDL-C降至某一切點(diǎn)（目的值）主要是基于危險(xiǎn)-獲益程度來(lái)考慮：將來(lái)發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)度越高者，獲益越大；盡管將LDL-C降至更低，心血管臨床獲益會(huì)更多些，但藥物有關(guān)不良反應(yīng)會(huì)明顯增多。另外，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)也是影響治療決策的一種主要原因，必須加以考量全部強(qiáng)化他汀治療的臨床研究成果均顯示，數(shù)倍增量他汀確實(shí)可使ASCVD事件發(fā)生危險(xiǎn)有所降低，但獲益的絕對(duì)值小，且全因死亡并未下降。在他汀聯(lián)合依折麥布治療的研究中也得到相同的成果，將LDL-C從1.8mmol/L降至1.4mmol/L，能夠使心血管事件的絕對(duì)危險(xiǎn)進(jìn)一步降低2.0%，相對(duì)危險(xiǎn)降低6.4%，但心血管死亡或全因死亡危險(xiǎn)未降低。提醒將LDL-C降至更低，雖然存在臨床獲益空間，但絕對(duì)獲益幅度已趨縮小。假如LDL-C基線(xiàn)值較高，若既有調(diào)脂藥物原則治療3個(gè)月后，難以使LDL-C降至基本目的值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目的。臨床上也有部分極高?；颊週DL-C基線(xiàn)值已在基本目的值以?xún)?nèi)，這時(shí)可將其LDL-C從基線(xiàn)值降低30%左右。血脂異常的治療血清TG的合適水平為＜1.7mmol/L。當(dāng)血清TG≥1.7mmol/L時(shí)，首先應(yīng)用非藥物干預(yù)措施，涉及治療性飲食、減輕體重、降低飲酒、戒烈性酒等。若TG水平僅輕、中度升高[2.3~5.6mmol/L]，為了防控ASCVD危險(xiǎn)，雖然以降低LDL-C水平為主要目的，但同步應(yīng)強(qiáng)調(diào)非-HDL-C需達(dá)成基本目的值。經(jīng)他汀治療后，如非-HDL-C仍不能達(dá)成目的值，可在他汀類(lèi)基礎(chǔ)上加用貝特類(lèi)、高純度