左半結(jié)腸癌并腸梗阻39例一期切除體會(huì)

左半結(jié)腸癌并腸梗阻39例一期切除體會(huì)

【關(guān)鍵詞】左半結(jié)腸癌

現(xiàn)就我院1995年1月～2003年12月共收治39例左半結(jié)腸癌并急性梗阻一期手術(shù)切除吻合，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

一般資料本組39例，男29例，女10例，年齡33～70歲，臨床表現(xiàn)及輔助檢查符合低位腸梗阻表現(xiàn)。全組病例病理活檢確診結(jié)腸癌。

方法

對(duì)癥處理糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡、休克者抗休克治療好轉(zhuǎn)后手術(shù)，給予胃腸減壓、強(qiáng)效抗生素。

術(shù)中腸道灌洗開(kāi)腹探查術(shù)中情況行姑息切除或根治切除。先行結(jié)腸游離,切斷遠(yuǎn)端，將近端移置于腹腔外，排除腸內(nèi)容物。從大腸開(kāi)始輕輕擠壓腸管，使腸內(nèi)容物排凈。近端結(jié)腸內(nèi)塞入直徑2～3cm的排水管，接口用線綁緊，排水管另一端套入污物桶中，形成以封閉灌洗裝置沖洗。在回腸末端縫一荷包插入氣囊導(dǎo)尿管，使導(dǎo)管的氣囊進(jìn)入盲腸，扎緊荷包，氣囊中注入液體10ml輕輕提起，使水囊填住回盲瓣口。經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入生理鹽水3000～5000ml直至基本無(wú)糞渣，再灌入%甲硝唑100ml、慶大霉素24萬(wàn)u留置于腸腔內(nèi)，拔管。在上述操作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)避免污染腹腔及切口。

治療結(jié)果本組1例切口感染裂開(kāi)，經(jīng)換藥痊愈。1例吻合口瘺，經(jīng)保守治療痊愈。

2討論

糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡由于較長(zhǎng)時(shí)間的腹痛、腹脹，患者因病不能正常進(jìn)食或較長(zhǎng)時(shí)間禁食引起的攝入過(guò)少、脫水、電解質(zhì)紊亂較多見(jiàn)，術(shù)前積極的改善全身情況，糾正水和電解質(zhì)平衡，從而提高對(duì)手術(shù)的耐受性，本組2例脫水，出現(xiàn)低血容量休克，經(jīng)積極處理后，休克好轉(zhuǎn)，積極手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。

胃腸減壓由于回盲瓣的存在。左半結(jié)腸癌理論上是閉袢性腸梗阻，而實(shí)際上回盲瓣的功能多不完全。有效的胃腸減壓能吸出胃腸道中的氣體和積存液，減輕腹脹，改善腸壁血運(yùn)，改善呼吸及循環(huán)功能。

抗生素的運(yùn)用結(jié)腸梗阻，腸腔內(nèi)的細(xì)菌大量繁殖，由于腸壁血循環(huán)障礙，腸黏膜屏障功能受破壞，可導(dǎo)致細(xì)菌易位，術(shù)前常規(guī)使用頭孢噻肟鈉術(shù)前靜推，%甲硝唑100ml。本組除1例切口感染外，其余病例無(wú)感染。

腸道清潔急診手術(shù)時(shí)術(shù)中盡量將腸腔內(nèi)的糞便全部排空，減少腸道內(nèi)的細(xì)菌，降低其活力。為安全施行一期手術(shù)切除吻合，除了全身內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)和穩(wěn)定外，梗阻近端腸道減壓和清潔灌洗至關(guān)重要［1］。術(shù)中反復(fù)灌洗，直至沖洗液清亮，沖洗量大約5000ml，這樣沖洗量不致產(chǎn)生患者的水、電解質(zhì)紊亂，在灌洗時(shí)一定要注意不要讓灌洗液逆行流入腹腔，被沖洗的腸管明顯，回縮腸管血供也有改善，結(jié)腸被灌洗后可顯得空虛無(wú)力。術(shù)中嚴(yán)防污染，以減少切口感染和腹腔殘余膿腫發(fā)生。

術(shù)中處理結(jié)腸血液循環(huán)較小腸差，對(duì)吻合口愈合不利。因此術(shù)中分離時(shí)，不要損傷邊緣動(dòng)脈以保證吻合口血供，行腸管斷端修整后，再行吻合，為確保吻合口腸壁血液循環(huán)良好。吻合口通暢，血供好，無(wú)張力。對(duì)吻合口要求“上要空、口要松、下要通”。術(shù)中做到：敞開(kāi)結(jié)腸斷端，用剪刀修剪斷端腸壁至良好出血；系膜及脂肪組織清除不超過(guò)斷端，以～為好；縫合不要過(guò)疏或過(guò)密，過(guò)疏容易造成早期吻合口瘺，過(guò)密影響吻合口血運(yùn)，造成后期腸吻合口瘺，針距以3～5mm為宜；禁用連續(xù)縫合［2］。我們常用1號(hào)線先做全層內(nèi)翻間斷縫合，在腸腔內(nèi)打結(jié)，外加漿肌層間斷縫合。吻合時(shí)內(nèi)翻不宜過(guò)多，針距適中，打結(jié)松緊適宜，第2層縫合不穿過(guò)黏膜層，這些精細(xì)的操作技術(shù)，是保證吻合口血液供應(yīng)、促進(jìn)愈合、防止腸瘺的有效措施。

術(shù)后處理持續(xù)有效的胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡、抗生素運(yùn)用，術(shù)后早期擴(kuò)肛促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及吻合口愈合。腹腔引流無(wú)液體時(shí)拔除。

左半結(jié)腸癌并急性梗阻的手術(shù)方法有一期切除吻合和分期手術(shù)。分期手術(shù)患者需承受多次手術(shù)的痛苦，住院時(shí)間長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，另因時(shí)間長(zhǎng)有腫瘤擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移而喪失腫瘤切除的機(jī)會(huì)。對(duì)于一般情況尚好，生命體征平穩(wěn)，梗阻時(shí)間不太長(zhǎng)，腸管無(wú)血液循環(huán)障礙，炎癥水腫不太重，應(yīng)盡量爭(zhēng)取行一期切除吻合。一期切除還可以為患者放療、化療、免疫治療等綜合治療爭(zhēng)取機(jī)會(huì)。只要做好充分的術(shù)前處理，術(shù)中清潔腸道，一期切除吻合的安全性高、吻合口漏發(fā)生率并不增加。

【參考文獻(xiàn)】

1徐惠綿，王飆，鄭吉祥，等.結(jié)腸癌梗阻308