體質(zhì)量≤5-kg嬰兒心臟手術(shù)81例報(bào)告

體質(zhì)量≤5kg嬰兒心臟手術(shù)81例報(bào)告

【關(guān)鍵詞】心臟缺損天性心臟外科手術(shù)嬰幼出生時(shí)低體重

低體質(zhì)量(≤5kg)的先天性心臟病嬰兒因月齡小或營(yíng)養(yǎng)不良,且病情重、體質(zhì)弱、耐受力差,手術(shù)治療難度大。筆者2003年1月~2005年6月共完成體質(zhì)量≤5kg的嬰兒心臟手術(shù)81例,報(bào)道如下。

1臨床資料

一般資料男性47例,女性34例,體質(zhì)量(±)kg(~5kg),年齡(±)個(gè)月(31h~9個(gè)月);其中1個(gè)月15例,1~3個(gè)月26例,4~6月25例,7~9個(gè)月15例。病種:室間隔缺損(VSD)25例,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)12例,房間隔缺損(ASD)3例,VSD+ASD5例,VSD+PDA4例,VSD+ASD+PDA1例,VSD+ASD+PS(肺動(dòng)脈狹窄)1例,VSD+PS2例,VSD+ASD+TS(三尖瓣狹窄)1例,ASD+PDA1例,VSD+PDA+CoA(主動(dòng)脈縮窄)１例,法洛四聯(lián)癥(TOF)5例,ＴO(shè)F+ASD1例,肺動(dòng)脈瓣閉鎖(PA)１例,大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(TGA)11例,右室雙出口(DORV)2例,單心室(SV)１例,完全性心內(nèi)膜墊缺損(AVCD)１例,完全性肺靜脈異位引流(TAPVC)3例。術(shù)前并發(fā)癥:肺動(dòng)脈高壓65例,支氣管肺炎30例,充血性心力衰竭21例,營(yíng)養(yǎng)不良40例,嚴(yán)重低氧血癥13例。

手術(shù)方法均在氣靜復(fù)合全麻下手術(shù),采用經(jīng)鼻氣管插管。體外循環(huán)使用全膠體預(yù)充,對(duì)單純ASD采用心臟不停跳心內(nèi)修補(bǔ),其他手術(shù)均在心臟停跳下完成心內(nèi)畸形糾正手術(shù)。停跳液為含鈣高鉀晶體,間隔40min灌注1次。

手術(shù)切口:心內(nèi)直視手術(shù)均正中開(kāi)胸;單純PDA采用左側(cè)開(kāi)胸行導(dǎo)管結(jié)扎;主肺動(dòng)脈分流術(shù)及肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)正中開(kāi)胸。VSD和ASD的修補(bǔ)均采用自體心包50丙烯滑線連續(xù)縫合修補(bǔ);除干下型外所有VSD均采用切開(kāi)右房經(jīng)三尖瓣口徑路進(jìn)行修補(bǔ)。對(duì)TOF右室流出道均采用自體心包跨瓣補(bǔ)片。大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)(ASO)的VSD修補(bǔ)從主動(dòng)脈切口或右房切口進(jìn)行。心上型TAPVC選擇左房頂切口。

簡(jiǎn)單先天性心臟病均采用心內(nèi)畸形一次根治手術(shù);SV采用肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù);PA采用主肺動(dòng)脈分流術(shù);TOF、AVCD、TAPVC均是根治手術(shù),TGA和DORV均施行ASO手術(shù);VSD+PDA+CoA采用一期根治手術(shù)。

術(shù)后監(jiān)護(hù)及治療術(shù)后帶氣管插管進(jìn)入ICU,繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸。使用血管活性藥物多巴胺和多巴酚丁胺,低心排者予腎上腺素，肺高壓者予前列腺素。注意保溫。常規(guī)使用第三代頭孢類(lèi)抗生素預(yù)防感染。加強(qiáng)利尿,維護(hù)水電解質(zhì)及酸堿平衡。若尿量不滿(mǎn)意,及時(shí)予腹膜透析。輔助呼吸至神志清醒、自主呼吸有力、血壓心跳滿(mǎn)意,拔除氣管插管，加強(qiáng)呼吸道管理。及時(shí)恢復(fù)患兒喂養(yǎng),同時(shí)加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)。

結(jié)果

手術(shù)及術(shù)后情況體外循環(huán)(93±63)min(37~245min);主動(dòng)脈阻斷(63±45)min(38~128)min。多巴胺和多巴酚丁胺(5±)μg·kg-1·min-1(2~12μg·kg-1·min-1),腎上腺素~μg·kg-1·min-1。輔助呼吸12h~38d,住ICU(±)d(2~38d)。

手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后低心排9例,低氧血癥23例,呼吸衰竭4例，腎功能衰竭8例,心律失常21例,肺炎34例,胸腔積液6例,氣胸2例,腹脹5例,開(kāi)胸止血3例,敗血癥1例,喂養(yǎng)誤吸窒息1例,腦昏迷不醒１例,毛細(xì)血管滲漏綜合征1例,氣管插管致氣管食管瘺１例。手術(shù)死亡１4例(%),其中≤3個(gè)月者10例(%),3個(gè)月者4例(10%)。死亡原因依此為:術(shù)后低心排、呼吸衰竭及多器官衰竭各4例，喂養(yǎng)誤吸窒息致心跳驟停、嚴(yán)重心律失常各１例。死亡14例中,TGA6例,AVCD１例,TAPVC2例,PA糾治術(shù)１例,VSD+PDA+CoA1例,VSD+ASD+TS1例,VSD合并重度肺高壓１例,TOF1例。

隨訪痊愈出院67例,常規(guī)隨訪1年,除1例TAPVC患兒糾治術(shù)后出院2月因重癥肺炎在基層醫(yī)院治療無(wú)效死亡外,其他66例患兒均恢復(fù)滿(mǎn)意,體質(zhì)量增長(zhǎng)加快。

2討論

手術(shù)適應(yīng)證本組患兒大多數(shù)是急診手術(shù)或亞急診手術(shù)。41例患兒3個(gè)月(14例為新生兒),低體質(zhì)量主要原因是月齡小。此類(lèi)患兒或是因?yàn)榉磸?fù)缺氧發(fā)作,如梗阻型TAPVC,無(wú)PDA的PA等;或是左向右大量分流頑固心衰如巨大PDA、巨大VSD、無(wú)肺窄的AVCD,SV等;或是手術(shù)本身需要(室間隔完整的TGA行ASO應(yīng)在出生后2周左右進(jìn)行,否則左心室將退化至無(wú)法糾治)。由于3個(gè)月者年齡小、機(jī)體器官功能發(fā)育不完善,機(jī)體承受力差,手術(shù)死亡率高%(10/41例)。本組患兒中,40例為3個(gè)月的嬰兒,低體質(zhì)量主要為心臟畸形營(yíng)養(yǎng)不良所造成,其機(jī)體承受力比3個(gè)月者強(qiáng),手術(shù)死亡率相對(duì)較低10%(4/40例)。因此,除非病情非常需要,對(duì)于體質(zhì)量5kg的嬰兒應(yīng)盡可能選擇3個(gè)月進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)。

手術(shù)注意點(diǎn)(1)由于心內(nèi)術(shù)野更加狹小,對(duì)外科操作要求更加精細(xì),主刀者需戴放大鏡、使用特殊嬰兒手術(shù)器械,體外循環(huán)使用膜肺和管道有特殊要求。(2)修補(bǔ)VSD盡量不在心室作切口,以保護(hù)心肌收縮力,采用自體心包60或50的滑線連續(xù)縫合,針距均勻,

室缺肌肉邊緣可用小墊片加固,確保室缺修補(bǔ)無(wú)殘余漏。施行ASO手術(shù),動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口吻合均使用70滑線。(3)體外循環(huán)管理和心肌保護(hù)是決定嬰兒心內(nèi)直視手術(shù)成功的一個(gè)極為重要的環(huán)節(jié)[13]。ASO或TOF手術(shù)在左心系統(tǒng)完成手術(shù)后先開(kāi)放循環(huán)再行右室流出道重建,可縮短心肌缺血時(shí)間,減少體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間。(4)在中和肝素前,對(duì)切口或吻合口滲血不能盲目補(bǔ)針,多數(shù)針眼出血在凝血功能恢復(fù)后可自行止血。手術(shù)關(guān)胸前應(yīng)仔細(xì)止血,特別是對(duì)心臟切口活動(dòng)性出血要徹底止血。本組有3例開(kāi)胸止血是在開(kāi)展該項(xiàng)手術(shù)的早期,均在右房和右室切口出血；后期常規(guī)在關(guān)胸前滴注血小板,能迅速有效防止?jié)B血。(5)手術(shù)結(jié)束前常規(guī)在右心室表面留置臨時(shí)起搏導(dǎo)線,心室率120min-1時(shí)使用臨時(shí)起搏器提高心率至140min-1。

術(shù)后并發(fā)癥防治(1)低心排是本組術(shù)后最主要并發(fā)癥,盡可能縮短體外循環(huán)時(shí)間和心肌缺血時(shí)間是預(yù)防低心排的重要一環(huán)。提高手術(shù)技巧,徹底糾正畸形和縮短手術(shù)時(shí)間是預(yù)防低心排的第一關(guān);其次是心肌保護(hù),選擇含血停跳液、注意灌注壓力和間隔時(shí)間,防止心肌水腫。一旦出現(xiàn)低心排應(yīng)盡早使用腎上腺素,盡快提高血壓,如尿量少應(yīng)盡早行腹膜透析。(2)嬰幼兒心臟術(shù)后原則上盡早拔除氣管插管,以減少肺部并發(fā)癥,但對(duì)于低體質(zhì)量的先天性心臟病嬰兒因月齡小或營(yíng)養(yǎng)不良,且病情重、體質(zhì)弱、耐受力差,應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)輔助呼吸時(shí)間。呼吸衰竭是新生兒危重先天性心臟病手術(shù)后死亡的第二大原因。本組術(shù)后呼吸道并發(fā)癥多,手術(shù)后早期低氧血癥23例,手術(shù)后肺部感染34例,氣胸2例。術(shù)后早期低氧血癥多是肺間質(zhì)水腫所致;處理要點(diǎn)是提高血壓,加強(qiáng)利尿,嚴(yán)格入量,使用皮質(zhì)激素,肺高壓者給予前列腺素E及一氧化氮吸入。后期低氧血癥與肺部感染、肺不張、氣胸、腹脹等因素有關(guān),床邊X光片可及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部問(wèn)題。手術(shù)后間斷給免疫球蛋白可提高機(jī)體免疫力,預(yù)防肺部感染。(3)對(duì)于心律失常者使用臨時(shí)起搏器,側(cè)重治療心室率慢,保持心率在140min-1;對(duì)于單純室上性心動(dòng)過(guò)速、血壓穩(wěn)定者,可以不處理;如出現(xiàn)多源室性早搏或室速,在對(duì)癥處理同時(shí)應(yīng)查找原因。在排除缺氧酸中毒及鉀失衡后,多數(shù)情況是心肌損害嚴(yán)重的表現(xiàn),應(yīng)增強(qiáng)心臟收縮力。

【參考文獻(xiàn)】

“[1“]胡建玲,裘潔,楊秀月,等.低體重嬰兒體外循環(huán)的特點(diǎn)與處理“[J“].中國(guó)胸心血管外科雜志,2005,12(12