革蘭陰性菌的主要耐藥的表現(xiàn)特征

革蘭陰性菌的主要耐藥的表現(xiàn)特征本章目的能解釋什么是Jarlier分類了解主要的腸桿菌科細(xì)菌的獲得性耐藥表型了解銅綠假單孢菌的獲得性耐藥表型了解不動(dòng)桿菌屬耐藥表型天然耐藥抗生素原因青霉素G/M無法進(jìn)入MLSK無法進(jìn)入糖肽類無法進(jìn)入夫西地酸無法進(jìn)入對(duì)β類酰胺類抗生素的耐藥機(jī)理無進(jìn)入通道外排PBP修改產(chǎn)酶（400種以上）青霉素酶廣譜青霉素酶ExtendedSpectrumBeta-Lactamase(ESBL)抑制劑酶TEM頭孢呋辛酶低水平/高水平頭孢菌素酶碳青霉烯酶beta-lactamase類型非常普遍大于400種質(zhì)粒廣譜青霉素酶ESBL抑制劑耐藥TEM頭霉素酶頭孢菌素酶高水平高水平天然獲得性染色體頭孢菌素酶**持續(xù)性誘導(dǎo)青霉素酶*持續(xù)性*:Pase(group2,4),ESBL(group6)**:Caseconstitutive(group1,4),Inducible(group3)Cefuroximase(group5)腸桿菌科細(xì)菌及β類酰胺酶革蘭陰性菌的主要耐藥的表現(xiàn)特征 p.7-7

b-內(nèi)酰胺類的耐藥表型GroupI:E.coli,P.mirabilis,Salmonellaspp.,Shigellaspp.GroupII:Klebsiellaspp.,Citrobacterkoseri,E.hermanii, C.amalonaticusGroupIII:Enterobacterspp.,Serratiaspp.,Providenciaspp., Citrobacterfreundii,ProteusvulgarisGroupIV:Yersiniaspp.腸桿菌科細(xì)菌天然耐藥表型分組（P47）(jarlier)

Group2 天然PASE

b-內(nèi)酰胺類的天然耐藥表型(*:大多數(shù)屬該組)

amox inhib ticarC1G S S S S

Group1

無天然耐藥存在，除大腸埃希菌和志賀菌屬產(chǎn)底水平CASE

amox inhib ticar C1G

R S R S

amox inhib ticar C1G

R R* S R

amox inhib

ticar C1G R R R R

Group4 CASE+PASE

Group3

天然CASECASE:頭孢菌素酶PASE:青霉素酶腸桿菌科的天然耐藥

阿莫西林 AMC 替卡西林 1代 3代

Escherichiacoli S S S S S

I

Shigella/Salmonella S S S S S Proteusmirabilis S S S S S

II

K.pneumoniae/oxytoca R S R S S Citrobacterdiversus R S R S S

E.cloacae/aerogenes R R S R R Citrobacterfreundii R R S R R Proteusvulgaris R S S R S

III Serratiamarcescens R R S R S/in Morganellamorganii R R S R S/in Hafniaalvei R R S R S Providenciarettgeri R R S R S Providenciastuartii R R S R S

IV

Yersiniaenterocolitica R R R R S/rr=低水平耐藥,in=可誘導(dǎo)革蘭陰性菌的主要耐藥的表現(xiàn)特征 p.7-10

b內(nèi)酰胺類的獲得性耐藥

腸桿菌科Group3

NaturalcephalosporinaseGroup4: CASE+PASEHLC染色體頭孢菌素酶AmpCGroup1

野生株Group2 NaturalpenicillinaseHLC（突變）獲得性青霉素酶IRTESBL獲得性青霉素酶ESBL

碳青酶烯酶獲得性青霉素酶 ESBLESBLIRTAmpCApmCHLP（突變）Group1Enterobacteriaceaeand

b-lactams

E.coli,Shigellaspp,Salmonellaspp,P.mirabilis（P48）*Rare–New–ESBLplusimpermeabilityGroup2Enterobacteriaceaeand

b-lactams

Klebsiellaspp,Citrobacterkoseri,E.hermanii,C.amalonaticus（P49）革蘭陰性菌的主要耐藥的表現(xiàn)特征 p.7-13Group3

b-lactams（P49表6-3）

Enterobacterspp,Serratiaspp,Providenciaspp,

Citrobacterfreundii,P.vulgaris,P.penneri,Morganellaspp革蘭陰性菌的主要耐藥的表現(xiàn)特征 p.7-14Group4

b-lactams

Yersiniaspp革蘭陰性菌的主要耐藥的表現(xiàn)特征 p.7-15腸桿菌科

氨曲南酶（hyperK1）NewEnzyme注：該酶引起的耐藥其3代頭孢的MIC值低于ESBL。并可用敏感的3代頭孢治療。對(duì)碳青霉烯類的耐藥通透障礙（顯示交叉耐藥）–膜孔蛋白丟失.(奇異變形桿菌,陰溝腸桿菌，假單孢菌)通透障礙+HLC(陰溝,產(chǎn)氣,雷氏普羅威登菌)碳青霉烯酶（MERO強(qiáng)于IMI）青霉素酶類(A類，絲氨酸酶類，IMI-1，KPC…)S.marcescens,E.cloacae–對(duì)3代頭孢保持活性(exceptwithE.cloacae)-氨曲南R金屬酶類(B類，IMP-1，NDM-1…):

E.coli,C.freundii,E.aerogenes…

水解3代頭孢–氨曲南S.腸桿菌科MHT:ClassificationofCarbapenemasesClassCarbapenemaseFoundinNotesAKPCEnterobacteriaceaeHydrolyzeallβ-lactams.Inhibitedbyclavulanicacid.SMES.marcescensBMetallobeta-lactamases(IMP,VIM,GIM,SPM,NDM)P.aeruginosaEnterobacteriaceaeAcinetobacterS.MaltophiliaHydrolyzeallβ-lactamsexceptaztreonam.Somewhatinhibitedbyclavulanicacid.Requirezincforenzymaticactivity;inhibitedbyEDTA.Reference:Queenan&Bush.2007.ClinMicrobiolRev.20:4402.ClarificationonwhentoperformMHTCREExamplesOrganismMIC(μg/ml)1MHTResistancemechanismErtapImipMeroE.coli>16R4R4RPosPlasmidampCK.pneumoniae>16R≤0.25S8RPosESBLE.coli>16R8R>16RNegNDM-1K.pneumoniae2R1S2IPosIMP-4References:Anderson,KFetal.2009.ICAAC.D-719 Limbago,BM.CLSIAgendabook.January2011Ifusing2010OldBreakpoints&Carbapenemasescreen=positiveErta19-21mm;MIC2Mero16-21;MIC2-4ImiMIC2-4Ifusing2012CurrentBreakpoints&MHTtestrequestedforepidemiologyPerformMHTPerformMHTWhenshouldweperformMHT?革蘭陰性菌的主要耐藥的表現(xiàn)特征 p.7-20b-內(nèi)酰胺類的耐藥表型b-內(nèi)酰胺酶:野生型(天然頭孢菌素酶)青霉素酶HLCESBL碳青霉烯酶對(duì)b-內(nèi)酰胺抗生素的通透障礙泵出機(jī)制PorineD2丟失（碳青霉烯類）銅綠假單孢菌

革蘭陰性菌的主要耐藥的表現(xiàn)特征 p.7-21/

b-lactamases（P53表6-8）革蘭陰性菌的主要耐藥的表現(xiàn)特征 p.7-22碳青霉烯酶:金屬酶(IMP-1,MET-1,VIM-1):產(chǎn)生于銅綠假單孢，但是嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌

,惡臭假單胞菌

,熒光假單胞菌

,鮑氏不動(dòng)桿菌

…中也發(fā)現(xiàn)

氨曲南S/

b-lactamases

革蘭陰性菌的主要耐藥的表現(xiàn)特征 p.7-23P.aeruginosa/b-lactams

通透障礙（主要機(jī)制）EFFLUXD2抗生素OprMOprJOprNTICRSSSTIC/CLAVRSSSPIPsSSSPIP/TAZsSSSCAZsSSSC4GsRSSATMRSSSIMISSRR革蘭陰性菌的主要耐藥的表現(xiàn)特征 p.7-24氨基糖苷類的耐藥表型

腸桿菌科和銅綠

修飾酶通透障礙革蘭陰性菌的主要耐藥的表現(xiàn)特征 p.7-25腸桿菌科和氨基糖苷類（P51表6-6）注：對(duì)斯氏普羅威登斯菌外的腸桿菌科細(xì)菌常常敏感AAC6’常常伴隨ESBLISEPA=AMIKACIN銅綠假單孢菌和氨基糖苷類

P54表6-9

喹諾酮類的耐藥表型

腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單孢菌靶位的修改泵出通透障礙革蘭陰性菌的主要耐藥的表現(xiàn)特征 p.7-29喹諾酮類，腸桿菌科

（P52表6-7）DNA旋轉(zhuǎn)酶由亞單位gyrA、gyrB組成革蘭陰性菌的主要耐藥的表現(xiàn)特征 p.7-30喹諾酮類，銅綠（P54表6-10）注：對(duì)1代全耐

VT2C上面僅有1、4型獲得性耐藥源于靶位修改、通透障礙或兼而有之鮑曼不動(dòng)桿菌Β類酰胺酶：上世紀(jì)70年代前僅對(duì)青霉素耐藥。當(dāng)前如果對(duì)氨基青霉素，氨基青霉素+克拉維酸，1,2代頭孢耐藥，依然考慮為野生型。氨基糖苷類

都敏感甲氧芐啶天然耐藥野生型

不動(dòng)桿菌屬Beta-lactams耐藥機(jī)制產(chǎn)酶青霉素酶苯唑西林酶(carbapenemaseclassD)頭孢菌素酶無法進(jìn)入Impermeability靶位修改不定桿菌屬Beta-lactams表型IIIIIIIVVVI產(chǎn)酶?

Wild

?*PaseCasePase+CaseCARBAPENEMASE(METALLO-OROXA)RESISTANTCARBAPENEMS(IMPERMEABILITY)AminopenicillinRRRRRRAminopenicillin+Clav.acRRRRRRCarboxypenicillinSRSRRSCephalosporin1stgenRRRRRRCephalosporin2ndgenRRRRRRCephalosporin3rdgenSSRRRSAztreonamSSRRRSCarbapenemsSSSSRR*染色體頭孢菌素酶（低產(chǎn)）

不動(dòng)桿菌屬氨基糖苷類的耐藥機(jī)制：產(chǎn)酶酶類表型Phenotype頻率AAC(3)IG>30%AAC(3)IIGTN0-10%AAC(6’)TNA10-30%AAC(6’)IIGTN0-10%ANT(2’’)IGT0-10%APH(3’)IA>30%RESISTANT(GENNETAMITOB)RESISTANT(GENNETAMI)RESISTANT(GENNET)RESISTANT(GENTOBAMI)RESISTANT(GEN)RESISTANT(TOBGENNET)RESISTANT(TOBNETAMI)RESISTANT(TOBNET)WILDAES不動(dòng)桿菌屬鮑曼不動(dòng)對(duì)以下抗生素天然敏感:利福平多粘菌素氟喹諾酮類但是當(dāng)前70%的菌株已對(duì)氟喹諾酮類

耐藥(靶位修改)嗜麥芽窄嗜單胞菌對(duì)大量抗生素天然耐藥Beta-lactams(amino