醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)一、評(píng)審特點(diǎn)⒈參與評(píng)審專家多、分工細(xì)、時(shí)間長(zhǎng)、要求高；⒉追蹤檢查（thetracermethodoldgy）—模擬案例檢查，涉及多學(xué)科、多部門(mén)、多環(huán)節(jié)的配合協(xié)調(diào)的整體技術(shù)水平，連貫救治和管理能力。⒊臨床日常運(yùn)行工作檢查，從晨會(huì)交接班、三級(jí)查房、門(mén)診、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院（轉(zhuǎn)診）出院，隨訪均有實(shí)地查看。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)⒋反向檢查法，注重現(xiàn)場(chǎng)，又不乏平時(shí)。先從醫(yī)護(hù)人員的詢問(wèn)了解（診療規(guī)范、制度、規(guī)定、規(guī)章……）查驗(yàn)實(shí)際執(zhí)行痕跡（問(wèn)病人），科、院二級(jí)資料反映，全面完整要求，缺一不可。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)⒌醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理突出重點(diǎn)科室與環(huán)節(jié)，且要求持續(xù)改進(jìn)。⒍注重依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，維護(hù)患者的權(quán)益。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)二、醫(yī)務(wù)重點(diǎn)準(zhǔn)備內(nèi)容

（一）依法依規(guī)執(zhí)業(yè)⒈執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、獻(xiàn)血法、傳染病防治法、藥品管理法、母嬰保健法、侵權(quán)責(zé)任法等，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，履行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》五項(xiàng)義務(wù)。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)⒉醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、處方管理辦法、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范等行政法規(guī)和部門(mén)規(guī)章。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)⒊醫(yī)務(wù)人員必須特證上崗執(zhí)業(yè)

《醫(yī)師資格證》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)證》；特殊崗位培訓(xùn)上崗證（護(hù)士不能從事，終止妊娠技術(shù)工作）；遺傳病診斷和產(chǎn)前診斷—衛(wèi)生部發(fā)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》；醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)婚前醫(yī)學(xué)檢查—省衛(wèi)生廳發(fā)證；助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)，結(jié)扎和終止妊娠—市衛(wèi)生局發(fā)證；執(zhí)業(yè)注冊(cè)：執(zhí)業(yè)類(lèi)別、地點(diǎn)、范圍三項(xiàng)必須符合。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)⒋醫(yī)務(wù)人員從事診療活動(dòng)，必須遵循相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范常規(guī)和指南，各科各專業(yè)要制定各自疾病的診療常規(guī)和操作規(guī)程，并要了解基本內(nèi)容。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)⒌醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理第二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)，重點(diǎn)檢查是否超范圍執(zhí)業(yè)（核對(duì)醫(yī)師、技師、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、通過(guò)病程錄、手術(shù)記錄、麻醉單、報(bào)告單等檢查）；醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)（醫(yī)院管理）⑴技術(shù)目錄⑵手術(shù)醫(yī)療資格準(zhǔn)入制度、分級(jí)授權(quán)、手術(shù)審批⑶高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)管理醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)ICU實(shí)行授權(quán)的高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作1)深靜脈穿刺術(shù)8)經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)2)PICCO導(dǎo)管放置術(shù)9)呼吸機(jī)管理連接和參數(shù)設(shè)置技術(shù)3)Swan-Qanz導(dǎo)管放置術(shù)10)纖維支氣管鏡檢查技術(shù)4)動(dòng)脈穿刺置管術(shù)11)電擊除顫術(shù)5)主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)12)腎臟CRRT術(shù)6)臨時(shí)心臟起搏術(shù)7)緊急氣管插管術(shù)

PICCOPulseindicatorcontinuouscardiacoutput或Pulseindexcontinuouscardiacoutput脈波指示劑連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)

衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》

高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度通常需要由醫(yī)師在危重患者診療活動(dòng)中完成的，具有高危險(xiǎn)性，高難度操作常用項(xiàng)目如下：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)經(jīng)皮動(dòng)脈置管術(shù)心包穿刺術(shù)各種途經(jīng)的中央靜脈置管術(shù)經(jīng)皮氣管切開(kāi)置管術(shù)肺動(dòng)脈置管術(shù)診斷性腹腔灌洗術(shù)經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器安置術(shù)腹膜置管透析術(shù)心律轉(zhuǎn)復(fù)/除顫術(shù)機(jī)械通氣氣管內(nèi)插管術(shù)持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析胸腔閉式引流術(shù)人工體外膜肺纖維支氣管人工心室輔助三腔管氣囊堵塞術(shù)主動(dòng)脈球囊反搏人工肝與血漿置換術(shù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)⑷新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入管理準(zhǔn)入程序、風(fēng)險(xiǎn)防范、知曉（醫(yī)生、患方）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)⑸重大醫(yī)療過(guò)失行為報(bào)告制度重點(diǎn)：醫(yī)療及護(hù)理缺陷，輸血反應(yīng)及輸血感染性疾病藥物不良反應(yīng)，醫(yī)療器械所致不良事件，等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、登記和處理制度。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)（二）患者的權(quán)利保障⒈患者的權(quán)利：治療權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)（診療方案、高值耗材、放棄治療）隱私保密權(quán)、安全保障權(quán)、投訴權(quán)、獲得信息權(quán)、宗教信仰、民族風(fēng)俗習(xí)慣尊重權(quán)等。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)

⒉知情告知：手術(shù)、特殊檢查、特殊治療—書(shū)面告知；72小時(shí)談話、手術(shù)前、化療、放療、輸血（血制品）、病情變化、激素使用、重大診療措施改變、自費(fèi)項(xiàng)目＞200元耗材，新方法治療等。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)⒊隱私保護(hù)：不泄露病人的相關(guān)信息，不公開(kāi)場(chǎng)合談話病人的病情、診療過(guò)程，教學(xué)時(shí)要合理保護(hù)、姓名、肖像、隱蔽部位、減少陪診人員，男、女分診分值等。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)⒋患者安全⑴準(zhǔn)確識(shí)別患者身份，唯一的標(biāo)識(shí)管理、住院號(hào)、腕帶使用；⑵口頭醫(yī)囑正確使用。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)

⑶手術(shù)安全檢查①統(tǒng)一明確手術(shù)部位標(biāo)記；②圍手術(shù)期病人安全管理、術(shù)前、完善檢查、評(píng)估、施術(shù)者、麻醉師親自查看術(shù)中、檢查、改變術(shù)式談話、術(shù)后、復(fù)蘇、主刀開(kāi)具醫(yī)囑、術(shù)后首程、手術(shù)記錄、術(shù)后48小時(shí)術(shù)者查房；③手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)類(lèi)型、切口清潔程度、麻醉分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)⑷危急值管理、項(xiàng)目、范圍、報(bào)告、接獲、處理流程和可追溯。⑸患者意外防范、壓瘡、墜床、跌倒、走失、自殺等。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)⑹醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告，非懲罰，自愿報(bào)告、具體措施。⑺鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，參與提供身份識(shí)別、部位確認(rèn)，用藥信息，明確提供真實(shí)病情和有關(guān)信息的重要性。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)（三）醫(yī)療質(zhì)量管理⒈管理組織明確管理第一責(zé)任人、院長(zhǎng)、科主任各管理組織活動(dòng)、記錄科室：科主任為組長(zhǎng)、三級(jí)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)等人員組或科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)，科室質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)資料收集分析，質(zhì)量改進(jìn)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及討論整改、并有記錄。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)

⒉質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)⑴醫(yī)院質(zhì)量管理改進(jìn)方案與考核體系及管理流程；⑵重點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等；醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)

⑶重點(diǎn)部門(mén)：急診科、手術(shù)室、內(nèi)窺室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施；醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)

⑷完善質(zhì)量管理制度：臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南及常規(guī)并組織培訓(xùn)、考核。醫(yī)院組織核心制度，人文溝通、心肺復(fù)蘇、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、醫(yī)療質(zhì)量與安全教育、應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量管理方法與工具、PDCA、QCC等。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)

⑸臨床路徑：病種、科室、路徑表單、階段評(píng)估、信息化程度。⑹單病種質(zhì)量控制：上報(bào)、質(zhì)量指標(biāo)分析。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)

⑺住院病人管理：病房管理架構(gòu)，各人員崗位職責(zé)技能要求，診療計(jì)劃的制度（住院病人的管理流程），三級(jí)查房，請(qǐng)示（匯報(bào)）會(huì)診，討論制度；出院病人：出院小結(jié)、出院健康、康復(fù)指導(dǎo)、預(yù)約隨訪、出院病人登記。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)⑻手術(shù)治療管理：

1)手術(shù)醫(yī)生資格準(zhǔn)入和分級(jí)授權(quán)，動(dòng)態(tài)管理與再授權(quán)制度；

2)術(shù)前充分準(zhǔn)備后再評(píng)估方可制定手術(shù)方案；

3)病情重、難度大執(zhí)行術(shù)前討論，執(zhí)行重大疑難手術(shù)審批制度；醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備工作體會(huì)

4)規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物使用，Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防性使