《使用EMDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》

《使用EMDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》bpo原始防御相對完整的社會功能身份認同彌散《使用EMDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》負性投射性認同1）把人分裂為“好人”和“壞人”；2）投射分裂的內容，一般來說把“壞人”投射到治療師會破壞治療關系；3）根據(jù)治療師對投射內容的處理方式，認同治療師。（Grostein,1984a,b）《使用EMDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》解釋技術的不足精神分析治療中，主要運用容納（containment）和解釋來處理投射認同。容納是所有治療方式對治療師的根本要求，精神分析于此之研究頗有建樹。精神分析者雖發(fā)明了多種解釋技術來處理投射性認同，但是解釋技術的不足也是很明顯的。《使用EMDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》解釋技術的不足1）矛盾解釋技術的預設前提和臨床上患者的實際情況是存在矛盾的方面。解釋技術的預設前提:患者在處于創(chuàng)傷狀態(tài)被激發(fā)的過程中，能夠聽到并理解治療的言語內容，這意味著患者已經有還過得去的符號功能。可是他們的主要心理病理表現(xiàn)就是符號功能的低下。Rauch等使用PET研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷患者在釋放創(chuàng)傷體驗時的主要困難就是無法把體驗轉變成言語，此時他們的布羅卡區(qū)活動降低，而邊緣系統(tǒng)特別是杏仁核活動增加。（Rauchetal.,1996）《使用EMDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》2）耗時對投射認同處理從解釋到修通、領悟需要很長的時間，可以說投射認同這個防御機制解釋清楚了，整個治療過程也到了快結束的時候?！妒褂肊MDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》3）脫診率高精神分析的解釋往往是在自由聯(lián)想的背景下進行。更容易拉長解釋起效的過程，這種長療程、非結構化的技術很容易引起B(yǎng)PD患者的脫落。（Gunderson,Franketc,1989;Skodol,Buckleyetc,1983）《使用EMDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》2治療過程

第一步，識別負性投射認同先兆?！妒褂肊MDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》一些常見的兆頭1）理想化移情。在理想化移情或者發(fā)展迅速的正性移情往往提示患者在使用原始理想化、分裂、否認的原始防御，它們和投射認同是伴生的防御機制。其實負性投射認同也可以看作是負性的理想化。2）對治療效果的抱怨。出現(xiàn)抱怨的時候，其實負性投射認同已經開始了。《使用EMDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》3）突然的、無故的遲到、違約或者突然停藥。這些行為其實是“沉默的抱怨”，提示著對治療師的攻擊性已經開始付諸行動。4）某些沖動行為重新出現(xiàn)。如飲酒、沉溺迪廳、賭博、濫交或突然墜入愛河等。5）連續(xù)的噩夢或突然出現(xiàn)的睡眠障礙。其中噩夢的內容往往具有攻擊主題。噩夢往往提示著惡化的客體關系，不明的自我界限、彌散的認同模式以及不成熟的防御。（哈特曼，2001）《使用EMDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》6）本來已經平穩(wěn)的重要關系開始惡化。如因為小事和家人、情人鬧得不可開交，這往往提示患者由于不能把壞自體客體投射給治療師，而轉移到其他重要關系中。《使用EMDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》抱怨

·對治療的抱怨是一個很有特點的現(xiàn)象。抱怨會出現(xiàn)各種形式——如有的人說治療師的解釋自己都明白了，但是焦慮出現(xiàn)的時候還是無計可施，有的人會說治療師說來說去，但是還是沒有明確的方法讓自己平靜下來。抱怨共有的特點是：1）把一個“無能”的壞自體-客體投射給治療師，造成治療師的焦慮和自責；2）表達出對治療失望的同時，又提出各種要求，傳遞出無意識中控制的需要?！妒褂肊MDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》解釋技術對某些處于抑郁狀態(tài)患者往往是有效的。但對處于偏執(zhí)-分裂狀態(tài)者往往效果不佳。一方面，對他們來說，解釋往往意味著治療師在抵賴辯解，要把一個“無能的我”原封送還；另一方面，治療師解釋得越好、越完美，治療中的負性治療反應越多，這是因為，治療師的解釋象征著“好客體（乳房）”，激發(fā)了患者的嫉妒（envy）。《使用EMDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》第二步，治療師“擴容”隨著患者負性情緒的出現(xiàn)，對負性投射認同的處理就進入了第二個步驟?！妒褂肊MDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》所有技術的前提無論使用任何的技術，前提都是治療師能夠作為一個Bion所言的“容器”來容納患者?！妒褂肊MDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》擴容的目的因為在投射認同中，治療師是很難避免反移情的付諸行動的。其實使用操作性和控制感比較高的EMDR技術，本身也就是反移情付諸行動的表現(xiàn)。所以必須先把這種未來的付諸行動意識化，以避免治療師進一步卷入，從而出現(xiàn)違反倫理原則的不當行為?！妒褂肊MDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》所謂“擴容”，其實也就是治療師自己治療自己被投射認同激發(fā)出來的各種情緒，如憤怒、自責、無力感等?！妒褂肊MDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》擴容的技術1）沉默的反移情解釋。治療師要解釋、反思自己的反移情反應，特別是內攝性認同?！妒褂肊MDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》2）自我脫敏。治療師自己對自己進行EMDR的治療。在脫敏的時候如果眼動脫敏強度太大或不敏感的話，也可以嘗試雙側刺激或者使用閉目轉眼球的方法?！妒褂肊MDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》3）正念（mindfulness）。此技術是辯證行為治療的核心技術，而當代關系治療學派的精神分析者認為此技術是培訓分析師“第三只耳”的基本技術。（Safran,Muran,2000;Linehan1993）《使用EMDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》4）督導。5）利用其他資源：如個人信仰、聆聽治療音樂（healingmusic）、閱讀詩歌等?！妒褂肊MDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》第三步，雙側刺激或眼動脫敏脫敏要注意的幾點：1）一定要強調患者是脫敏過程的主控者。協(xié)商好停止手勢?！妒褂肊MDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》2）不要苛求穩(wěn)定化狀態(tài)。負性投射認同時，患者已處于創(chuàng)傷狀態(tài)被激發(fā)的過程中。此時幫助他們盡快穩(wěn)定的最有效方式就是脫敏本身。《使用EMDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》3）輔助性藥物治療。《使用EMDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》4）不要拘泥于EMDR的形式。比如說，不要強求問完治療師用表上的問題后再開始脫敏。往往是，患者剛開始集中注意于主題的時候，就已經泣不成聲，這時候再問她任何問題都是無效的。應該盡快開始脫敏?！妒褂肊MDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》5）和患者協(xié)商脫敏的形式。不一定就要眼動或者書籍上那幾種雙側刺激。應該堅信患者自我治愈的能力。其實在純粹動力學治療中，我們經?？梢园l(fā)現(xiàn)患者在回憶起創(chuàng)傷事件的時候，有自發(fā)性的脫敏動作。如很多患者在此時眼球左右移動明顯加快，雖然他們根本不知道什么叫做EMDR，有些患者會開始雙手雙腳不斷扭動。《使用EMDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》6）與家屬訪談。親情濃厚是中國患者的一個很重要的資源。在治療前預先和家屬協(xié)商，告知患者在治療過程中患者可能出現(xiàn)的情緒變化，他們可以做哪些事情支持患者。最好在治療開始、中途、結束前都進行一次家庭教育。這樣可以防止投射認同的惡性循環(huán)?！妒褂肊MDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》7）盡量合并家庭治療和團體治療?！妒褂肊MDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》8）布置功能障礙性思維記錄（DTR）和核心信念量表作為家庭作業(yè)。EMDR其實針對核心信念已經作了工作。但是對邊緣人格者來說，這可能強度不夠?？梢圆贾没颊呙刻焯顚慏TR20分鐘左右，每周一次核心信念表。有些患者不知道如何記錄DTR中自動思維一欄，可以用句子完成技術幫助他們。但是要注意DTR本身有些字眼如“歪曲的思維”會被有些患者理解成這是一種自我攻擊形式，治療師最好要提前說明?！妒褂肊MDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》9）治療師持續(xù)進行“擴容”訓練。10）治療師要注意不斷的、直接的鼓勵、表揚患者。11）注意簡短的、直接的解釋。《使用EMDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》3治療原理EMDR技術，特別是眼動刺激，之所以有很快的效果，極有可能是因為它直接激活了經由視網(wǎng)膜-外側膝狀體—視皮層傳遞的記憶通路。讓無意識的內容能夠很快進入意識系統(tǒng)。(vanderKolk,2002)《使用EMDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》恰好被精神分析者認為是“通往無意識的捷徑”的夢，也和這條通路有密切聯(lián)系，即便從外在表現(xiàn)上我們也知道，絕大部分夢都出現(xiàn)在快速眼動期。所以，眼動脫敏的治療其實和精神分析的釋夢技術在治療機制上是異曲同工。（Stickgold,2002）目前精神分析學者對夢的研究進一步提出了新的假說，也就是作夢本身便是患者自我治療的方法，所以比解釋患者的夢更重要的是幫助患者覺察到其夢境。(Grotstein,1979a)《使用EMDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》絕大部分患者在進行EMDR治療期間，都會出現(xiàn)夢境的顯著改變。有的人會出現(xiàn)惡夢，有的人出現(xiàn)睡眠障礙的改善，有的人開始會主動報告夢境，而且?guī)缀跛腥说膲艟扯己椭委熃裹c密切相關。對有些人來說，截取夢境作為EMDR的脫敏主題也有很好的效果?！妒褂肊MDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》從技術和治療關系的形式上來說，正如在PaulWachtel所言，EMDR其實很接近于早期經典精神分析。強調患者的聯(lián)想，而治療師不輕易打斷這種聯(lián)想過程，治療師和患者的情緒保持治療性的心理距離。治療關系更接近于引導-合作型的關系，而不是對等的關系。但是EMDR可以加快修通的過程，Grand也發(fā)現(xiàn)，EMDR可以讓自由聯(lián)想加速。(Wachtel,2002；Grand,2003)《使用EMDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》為什么emdr效果快？在于三個方面：1）這種技術本身能夠通過神經系統(tǒng)的作用讓非陳述性記憶轉化為陳述記憶。2）它能夠較快的代謝由于攻擊驅力帶來的軀體焦慮，把它轉換成心理上的分離焦慮；3）其高度結構化、可操作性的治療程序讓患者感到安全和控制感，從而代謝了分離焦慮；4）結構化治療程序本身可以成為一個穩(wěn)定的客體被患者內化，負性的投射認同可以轉化為正性投射認同。同時，治療師在治療程序中較少說話（沉默）也防止了投射認同的惡性循環(huán)?！妒褂肊MDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》存在的缺陷EMDR技術加入動力學治療的框架內，會引起患者移情模式的很大的轉變。也有可能誘發(fā)負性投射認同，進一步強化負性移情，出現(xiàn)移情阻抗。《使用EMDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》缺陷11）很多患者極不適應眼動這種技術，而愿意選擇雙側刺激，尤其是叩擊膝蓋。這一方面是因為眼動會很快的誘發(fā)焦慮，另一方面是因為眼動對他們意味著對母性移情的斷裂。根據(jù)精神分析客體關系的理論，嬰兒早年的安全型依附關系是由自己和母親的目光交流建立的。在眼動的時候，治療師需要做到患者對面，患者不能看到治療師的臉龐和目光，這會讓他們覺得很不安全。此類患者不能做眼動就像不能讓他們躺在躺椅上的原因是一樣的——無法和治療師目光交流。即便是做雙側刺激，他們也會保持和治療師的目光交流。而且那些愿意接受眼動的患者，也會不時利用眼角余光保持和治療師的目光交流?！妒褂肊MDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》缺陷2所有接觸身體的雙側刺激都象征著治療師和患者的親密接觸。這會誘發(fā)某些患者的色情移情，出現(xiàn)比較強的移情阻抗。這時候需要對移情進行很多解釋?！妒褂肊MDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》缺陷3所有結構化的治療程序都可能激發(fā)起苛刻超我或者迫害性客體的投射。有些治療師會在此時發(fā)覺負性投射認同更加或者本來沒有負性投射認同的現(xiàn)在出現(xiàn)了，故而放棄EMDR的技術，回到分析治療的解釋的軌道上。《使用EMDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》處理暫停EMDR的程序操作。治療師此時可以讓患者自由選擇是否繼續(xù)使用EMDR技術，強調治療的控制權在患者手中，同時對投射認同進行解釋，同時注意適當?shù)淖晕冶砺?。一般來說，隨著解釋的起效，很多當初抗拒結構化技術的患者會自愿地要求回到結構化技術的軌道中。(Paris,2005)《使用EMDR技術應用修通邊緣人格障礙者負性投射認同》4結語當前心理治療界出現(xiàn)了很多高針對性的治療模式，針對PTSD的EMDR和針對邊