革蘭陰性桿菌感染診治策略州詳解演示文稿

革蘭陰性桿菌感染診治策略州詳解演示文稿本文檔共96頁；當前第1頁；編輯于星期二\21點59分優(yōu)選革蘭陰性桿菌感染診治策略州本文檔共96頁；當前第2頁；編輯于星期二\21點59分合適的抗菌藥物選擇Matchesantibioticsensitivitiesoftheorganismtotheantibioticused（所選的抗菌藥物對病原菌敏感）正確的時機、劑量和給藥途徑--確保感染部位達到有效濃度Chooseanappropriateinitialantibiotictherapy(起始治療恰當）Useoptimaldosing(PDprofiling)

（合適的劑量，PK/PD）----MICSelectcorrectrouteofadministrationtoensureantibioticpenetrationatsiteofinfection

（合適給藥途徑）ATS/IDSAGuidelines.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.恰當的初始抗感染治療本文檔共96頁；當前第3頁；編輯于星期二\21點59分1.KollefMH,etal.Chest.1998;113:412-20.2.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-74.重癥感染初始不適當抗菌治療將導致病死率顯著提高42.017.7P<0.001

危重患者

2病死率(%)60.833.3010203040506070P<0.001呼吸機相關性肺炎1(71/169)(86/486)(31/51)(17/51)不適當初始抗生素治療適當初始抗生素治療不適當初始抗生素治療適當初始抗生素治療本文檔共96頁；當前第4頁；編輯于星期二\21點59分如何保證選擇恰當的抗菌藥物？1、是否是感染？感染部位？2、最可能的病原菌？革蘭陰性菌？3、病原菌的耐藥性如何？4、感染的嚴重程度？5、抗菌藥物的PK/PD及不良反應？本文檔共96頁；當前第5頁；編輯于星期二\21點59分病人是否發(fā)熱？感染性疾病非感染性疾病病毒細菌結核真菌寄生蟲G＋G－療效好療效不好停藥或降階梯調整根據耐藥狀況、病情嚴重程度經驗性治療取相應標本進行病原學檢測根據檢測結果調整抗生素Yes本文檔共96頁；當前第6頁；編輯于星期二\21點59分不同感染部位的常見感染性病原體口腔消化球菌屬消化鏈球菌屬放線菌皮膚軟組織金黃色葡萄球菌釀膿鏈球菌表皮葡萄球菌巴氏桿菌屬骨關節(jié)金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌鏈球菌革蘭陰性桿菌腹腔大腸埃希菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌桿菌屬尿道大腸桿菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌金黃色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌釀膿鏈球菌下呼吸道(社區(qū))肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌軍團菌支原體，衣原體下呼吸道(院內)肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌腦膜炎肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌B組鏈球菌大腸埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對細菌學的影響本文檔共96頁；當前第7頁；編輯于星期二\21點59分2012-07-19查：WBC7.1×10E9/L，N(%)92.0%，超敏CRP

83.90mg/L.腹水常規(guī)檢查：外觀黃色，紅細胞+，白細胞3-4/ul2012-07-19寒戰(zhàn)高熱，體溫最高40.6度2012-07-25下午再次出現寒戰(zhàn)，體溫上升至39攝氏度，WBC9.5×10E9/L，N(%)82.1%，超敏CRP44.70mg/L。血培養(yǎng)：洋蔥伯克霍爾德菌，痰培養(yǎng)：嗜麥芽假單胞菌本文檔共96頁；當前第8頁；編輯于星期二\21點59分發(fā)熱待查-明確感染部位？明確致病菌？痰培養(yǎng):鮑曼不動桿菌，銅綠假單胞菌，嗜麥芽假單胞菌腹腔多次培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌，肺炎克雷伯桿菌，泛耐藥血培養(yǎng)：洋蔥伯克霍爾德菌選擇有效的抗菌藥物治療！本文檔共96頁；當前第9頁；編輯于星期二\21點59分腹水常規(guī)及腹部CT結果腹水常規(guī)檢查示：

2012.6.212012.7.192012.7.17腹部CT示：胃癌術后改變；少量腹水，腸腔積氣減少外觀黃色清晰度微混李凡他試驗弱陽性有核細胞3-4/ul紅細胞+/ul外觀黃色清晰度混濁

膿細胞+++紅細胞1-2/ul本文檔共96頁；當前第10頁；編輯于星期二\21點59分2012.7.17肺部CT2012.6.21肺部CTCT示：兩肺間質性改變伴感染考慮，兩側胸膜改變。對照前片肺內病變有所吸收，左側胸腔積液增多本文檔共96頁；當前第11頁；編輯于星期二\21點59分體溫曲線07-2607-2707-2807-2907-3007-3108-011、拔除導管2、馬斯平、安滅菌、聯合斯沃抗感染；2天后停用斯沃08-01CRP1.00mg/LWBC

4.6×10E9/L，N(%)67.0%本文檔共96頁；當前第12頁；編輯于星期二\21點59分體溫曲線08-0208-0308-0408-0508-0608-0708-0838℃36℃馬斯平1.0ivq6h+安滅菌1.2ivq6h本文檔共96頁；當前第13頁；編輯于星期二\21點59分CRP變化曲線本文檔共96頁；當前第14頁；編輯于星期二\21點59分細菌共同點不同點產ESBL腸桿菌感染長期住院(>14天)入住ICU插管(如尿路插管、中心靜脈插管、經鼻胃管)機械通氣既往接受抗菌治療尤其與既往接受頭孢菌素或青霉素治療相關碳青霉烯耐藥腸桿菌感染意識障礙入院時，基礎功能差(腎功能不全)；伴有相關基礎疾病(如神經系統(tǒng)疾病,糖尿病)先前接受碳青霉烯類治療MDR鮑曼不動桿菌感染鮑曼不動桿菌定植；過度碳青霉烯類使用MDR銅綠假單胞菌感染住院時間更長，多>20天化療、皮質激素治療、外科引流、全身營養(yǎng)、粒細胞缺乏(粒細胞計數<500/mm3)了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以幫助我們做好院感防控工作，也有助于臨床醫(yī)生評估患者可能存在的感染，為經驗性治療提供依據多重耐藥G-菌感染高危因素評估本文檔共96頁；當前第15頁；編輯于星期二\21點59分CritCareMed,2013;41(2):580-6372012嚴重膿毒血癥和感染性休克指南

→2004，2008年指南基礎上修訂本文檔共96頁；當前第16頁；編輯于星期二\21點59分膿毒癥指南病情嚴重程度分級sepsis：感染（確診或擬診）存在且合并全身感染表現severesepsis：sepsis+繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低灌注septicshock：severesepsis+液體復蘇不能改善的持續(xù)低血壓本文檔共96頁；當前第17頁；編輯于星期二\21點59分18Sepsis診斷依據一般變量體溫>38.3或<36心率>90氣急精神狀態(tài)改變顯著浮腫或液體正平衡（>20ml/kg/24h）無糖尿病病人高血糖（>7.7mmol/l）炎癥變量WBC增多或減少（>12000/ul或<4000/ul）WBC正常但幼稚細胞比例>10%CRP>2倍以上PCT>2倍以上血流動力學變量低動脈壓：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg器官功能障礙變量低氧血癥PaO2/FiO2<300急性少尿（2h液體復蘇后尿量<0.5ml/kg/h肌酐↑>44.2umol/l凝血功能異常（INR>1.5或APTT>60s腸梗阻（無腸鳴音）血小板減少（<100000/ul）高膽紅素血癥（TB>70umol/L）組織灌注變量高乳酸血癥（>1mmol/L）毛細血管再灌注下降CritCareMed.2013Feb;41(2):580-637.本文檔共96頁；當前第18頁；編輯于星期二\21點59分Severesepsis定義：sepsis導致的組織低灌注或器官功能障礙（以下任一條由感染導致）Sepsis導致的低血壓：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg乳酸升高少尿：2h液體復蘇后尿量<0.5ml/kg/h急性肺損傷（無肺炎）：PaO2/FiO2<250急性肺損傷（肺炎）：PaO2/FiO2<200肌酐>176.8umol/lTB>34.2umol/L血小板<100000/ulINR>1.5本文檔共96頁；當前第19頁；編輯于星期二\21點59分20重癥膿毒癥及膿毒性休克severesepsis：sepsis+繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低灌注septicshock：severesepsis+液體復蘇不能改善的持續(xù)低血壓CritCareMed,2013;41(2):580-637本文檔共96頁；當前第20頁；編輯于星期二\21點59分社區(qū)革蘭陰性菌感染腸桿菌科細菌>75%AntimicrobAgentsChemother.2006Jan;50(1):374-8.本文檔共96頁；當前第21頁；編輯于星期二\21點59分22醫(yī)院革蘭陰性菌感染腸桿菌科細菌占60%左右94.9795.9697.43CHINET2010-2012本文檔共96頁；當前第22頁；編輯于星期二\21點59分腸桿菌科細菌

最需關注的-內酰胺酶是ESBLsESBLs是腸桿菌科細菌最重要的耐藥機制超廣譜-內酰胺酶(ESBLs)高產頭孢菌素酶(AmpC酶)極少數菌株產碳青霉烯酶

(碳青霉烯酶KPC)MDRXDRorPDR本文檔共96頁；當前第23頁；編輯于星期二\21點59分ESBLs–anemergingproblem

Glasswelletal,Healthcare-associatedInfectionandAntimicrobialResistanceDept&AntimicrobialResistanceMonitoringandReferenceLaboratory,HealthProtectionAgency,Colindale,London本文檔共96頁；當前第24頁；編輯于星期二\21點59分

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs發(fā)生率

SMART,2002-2012,IAI,ChinaDatanotpublished北京協(xié)和醫(yī)院楊啟文教授提供本文檔共96頁；當前第25頁；編輯于星期二\21點59分大腸埃希菌ESBLs發(fā)生率(HAvsCA)P<0.001P=0.001北京協(xié)和醫(yī)院楊啟文教授提供本文檔共96頁；當前第26頁；編輯于星期二\21點59分肺炎克雷伯菌ESBLs發(fā)生率(HAvsCA)P=0.177P=0.404P=0.181北京協(xié)和醫(yī)院楊啟文教授提供本文檔共96頁；當前第27頁；編輯于星期二\21點59分血流感染來源菌株ESBLs陽性率（%）(中國血流感染流調)本文檔共96頁；當前第28頁；編輯于星期二\21點59分中國院內腸桿菌科細菌ESBLs檢出率高本文檔共96頁；當前第29頁；編輯于星期二\21點59分產ESBLs菌株血行感染死亡率顯著增加（Meta分析）產ESBLs菌株與不產ESBLs菌株血行感染死亡率比較的Meta分析包括16個研究產ESBLs菌株菌血癥死亡率顯著增加(pooledRR1.85,95%CI1.39–2.47,P<0.001）

Mortalityanddelayineffectivetherapyassociatedwithextended-spectrumb-lactamaseproductioninEnterobacteriaceaebacteraemia:asystematicreviewandmeta-analysis.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2007)60,913–920本文檔共96頁；當前第30頁；編輯于星期二\21點59分AreESBLproducersassociatedwithhighermortality?Meta-analysisofmortalityfrombacteremiawithESBLproducers[SchwaberJACNov2007]16studiesfrom2000-2006Crudemortality：34%(199/591)forESBLproducersvs.20%(216/1091)fornon-ESBLDelayineffectivetherapyinupto44%patientswithESBLproducers

[SchwaberJACNov2007;GoffICAAC2006]本文檔共96頁；當前第31頁；編輯于星期二\21點59分社區(qū)獲得（CA）產ESBLs大腸埃希菌尿路感染－危險因素ClinMicrobiolInfect2010;16:147–151復雜性尿路感染尿路結石前列腺疾病最近一年發(fā)作3次以上尿路感染最近3個月應用抗菌藥物，尤其是β內酰胺類本文檔共96頁；當前第32頁；編輯于星期二\21點59分社區(qū)獲得性產ESBLs大腸埃希菌

菌血癥－危險因素(注重危險因素評估)JMicrobiolImmunolInfect2010;43(3):240–248年齡性別合并癥初始感染部位臨床表現長期的照顧機構本文檔共96頁；當前第33頁；編輯于星期二\21點59分腸桿菌科為可能病原體感染1.產ESBL危險因素判斷2.病情危重判斷三代頭孢菌素，喹諾酮類等輕中度：頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦重癥感染：碳青霉烯類YESNO降階梯治療：頭霉素類氧頭孢烯類1.送培養(yǎng)盡可能獲取病原學依據，轉為目標治療2.監(jiān)測癥狀、體征、血炎癥指標變化本文檔共96頁；當前第34頁；編輯于星期二\21點59分產ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物

經驗性治療療效比較ClinicalInfectiousDiseases2003;39:31–7碳青霉烯類抗生素本文檔共96頁；當前第35頁；編輯于星期二\21點59分產ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物

經驗性治療療效比較不同抗菌藥物治療方案30天病死率比較：Thirty-daymortalityrates碳青霉烯類12.9%(8of62)頭孢菌素

26.9%(7of26)氨基糖苷類26.9%(7of26)選擇碳青霉烯類抗生素作為產ESBLs菌株感染的經驗性治療的合理性！BloodstreamInfectionsDuetoExtended-SpectrumBeta-Lactamase-ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae:RiskFactorsforMortalityandTreatmentOutcome,withSpecialEmphasisonAntimicrobialTherapy.AAC.2004,48,(12),p.4574–4581存活率本文檔共96頁；當前第36頁；編輯于星期二\21點59分臨床病例患者曹××，女，70歲，發(fā)熱、嘔吐伴腹瀉2天，就診腸道門診血常規(guī)：WBC22.4*10^9/L，N93.7%CRP:258.5mg/L臨床診斷是：1、細菌感染性腹瀉2、細菌感染性腹瀉繼發(fā)敗血癥本文檔共96頁；當前第37頁；編輯于星期二\21點59分臨床病例PCT：20.8ng/ml腎功能：Bun11.21mmol/L，Cr236umol/L大便常規(guī)本文檔共96頁；當前第38頁；編輯于星期二\21點59分你會使用什么抗菌藥物？1、第三代頭孢菌素：曲松or他定2、碳青霉烯類3、復合制劑：特治星or舒普深4、聯合用藥：碳青霉烯類

加耐藥陽性菌藥物本文檔共96頁；當前第39頁；編輯于星期二\21點59分治療及體溫變化頭孢曲松2g，q12h碳青霉烯類（美平或泰能0.5g，q8h）本文檔共96頁；當前第40頁；編輯于星期二\21點59分年齡60歲以上女性糖尿病反復的尿路感染衛(wèi)生保健相關感染之前抗菌藥物的應用特別的抗菌藥物：氨基青霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮類侵襲性泌尿道操作ARCHINTERNMED/VOL168(NO.17),SEP22,2008社區(qū)獲得性產ESBLs大腸埃希菌感染

－危險因素本文檔共96頁；當前第41頁；編輯于星期二\21點59分7月25日血培養(yǎng)產ESBLs大腸埃希菌本文檔共96頁；當前第42頁；編輯于星期二\21點59分其他有ESBLs危險因素的感染膽道感染泌尿道感染腹腔感染肝膿腫等感染沒有繼發(fā)

severesepsissepticshock可以首選高劑量的復合制劑，療效不佳時改為碳青霉烯類本文檔共96頁；當前第43頁；編輯于星期二\21點59分碳青霉烯類抗生素，如美平、泰能四代頭孢菌素氟喹諾酮類:環(huán)丙沙星，左氧氟沙星氨基糖苷類:阿米卡星

#：InoueK,etal.Chemotherapy1995，41(4)：257-266持續(xù)高產AmpC酶細菌感染的治療對策避免使用第三代頭孢菌素，酶抑制劑復合制劑，氟氧頭孢(flomoxef)#本文檔共96頁；當前第44頁；編輯于星期二\21點59分1組(AmpC)β-內酰胺酶的選擇可誘導菌株的菌落由于ampD突變產生的耐藥菌株(腸桿菌屬細菌：1/105耐藥菌株的篩選耐藥菌株的擴增和繁殖頭孢他啶，頭孢曲松，哌拉西林…本文檔共96頁；當前第45頁；編輯于星期二\21點59分46TheIncreasingResistanceRatesofCarbapenems

inEnterobacteriaceae

(CHINETProgram:CHINA2005-2012)EnterobacteriaceaeK.pneumoniae

本文檔共96頁；當前第46頁；編輯于星期二\21點59分472005-2012年CHINET耐藥監(jiān)測肺炎克雷伯菌

對碳青霉烯類的耐藥率（%）肺克株數2005213620062834200730372008343520094556201020932011698120129621本文檔共96頁；當前第47頁；編輯于星期二\21點59分CRE感染治療：抗生素選擇碳青霉烯類抗生素（體外敏感或中介）多粘菌素（Polymyxins）替加環(huán)素（Tigecycline）磷霉素（Fosfomycin）聯合用藥：利福平等酶抑制劑：MK-7655、NXL104（Avibactem）本文檔共96頁；當前第48頁；編輯于星期二\21點59分碳青霉烯類抗生素PK/PD參數本文檔共96頁；當前第49頁；編輯于星期二\21點59分本文檔共96頁；當前第50頁；編輯于星期二\21點59分IsolateTZPCAZETPIPMMEMCPS2/1LEVTGCCST10>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=81111>=128>=64>=8>=16>=3296>=810.2513>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.750.2514>=12816>=8>=16>=32>=256>=80.750.2515>=12832>=8>=16>=32>=256>=80.750.2516>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.750.2521>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.750.25636416>=841.52440.50.3876>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=810.577>=12816>=88448110.3878>=128>=64>=8>=16832>=80.50.3879>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.50.3880>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=810.581>=1288>=8>=16>=32>=256420.590>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=820.7591>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.750.2592>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.50.2593>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=810.1996>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.750.38142>=128>=64>=8>=160.3832>=80.750.38151>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=810.38152>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.50.25153>=12816>=84>=32>=256410.251576416>=844>=256>=820.75158>=128>=64>=8>=168>=25610.190.125159>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=810.526株產KPC-2碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的MIC值（mg/L）本文檔共96頁；當前第51頁；編輯于星期二\21點59分多粘菌素B治療碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌感染后引起多粘菌素B敏感性下降的報道（美國紐約）JCM.2009,47(5):1611-12產KPC菌株的臨床治療本文檔共96頁；當前第52頁；編輯于星期二\21點59分Hirsch等回顧分析15項有關產KPC菌株感染治療研究報告（共含55位病人）結果：治療方案成功率氨基糖苷類聯合治療75%多粘菌素聯合治療73%替加環(huán)素71%碳青霉烯單一治療40%多粘菌素單一治療14%ElizabethB.Hirsch,J.Antimicrob.Chemother.(2010)65(6):1119-1125.本文檔共96頁；當前第53頁；編輯于星期二\21點59分替加環(huán)素的藥代參數和藥敏折點參數100mgonce50mg

q12hCmax（μg/mL,30min)0.87Cmax（μg/mL,60min)0.63AUC0-24h(μg.h/mL)4.70Cmin（μg/mL）0.13t1/2(h)42.4CL(L/h)23.8CLr(mL/min)51.0V(L)639病原體SIR金黃色葡萄球菌≦0.5肺炎鏈球菌≦0.06其他鏈球菌≦0.25腸球菌≦0.25腸桿菌科細菌≦24≧8流感嗜血桿菌≦0.25厭氧菌≦4不動桿菌ClinInfectDis2005;41:S303–14.JAntimicrobChemother2005;56:470–80.本文檔共96頁；當前第54頁；編輯于星期二\21點59分ClinicalInfectiousDiseases2008;46:567–70Pretherapyminimuminhibitoryconcentrationvaluesfortigecyclinepredictedclinicalsuccess.本文檔共96頁；當前第55頁；編輯于星期二\21點59分抗菌藥物肺炎克雷伯菌（40株）產酸克雷伯(1株)陰溝腸桿菌(1株)弗氏枸椽酸（1株）MIC范圍MIC50MIC90亞胺培南4->25632>2564>32>32美洛培南16->25632>2568>32>32厄他培南16->25632>25616>32>32頭孢吡肟2->256128>25664>256128頭孢他啶32->256256>256128>25632頭孢噻肟64->256256>256>256>25696氨曲南128->256>256>256>256>256>256頭孢西丁16->256128>256>256>256>256哌拉西林>256>256>256>256>256>256哌拉西林/三唑巴坦128->256>256>256>256>256>256頭孢哌酮/舒巴坦32->256256>256>256>256>256環(huán)丙沙星8->25632>256>32>32>32TMP/SMZ0.25->32>32>32>32>32>32阿米卡星2->2564>2562>2562多粘菌素B0.5-41220.51多粘菌素E0.5-20.5110.51替加環(huán)素0.5-212242

43株產KPC－2菌株抗菌藥物敏感性本文檔共96頁；當前第56頁；編輯于星期二\21點59分替加環(huán)素劑量提高，PTA*也隨之升高治療cSSSI*患者：MIC=0.5mg/L，50mg，q12h給藥和100mg，q12h給藥的PTA值分別為0%和67.98%*PTA：目標達成率；cSSSI：復雜性皮膚感染；cIAI：復雜性腹腔感染cSSSI患者cIAI患者治療cIAI*患者：MIC=1mg/L，50mg，q12h給藥和100mg，q12h給藥的PTA值分別為12.93%和96.6%一項藥代動力學研究，評估目前常用的替加環(huán)素劑量PK/PD特性XieJ,etal.IntJInfectDis.2013Oct24.pii:S1201-9712(13)00300-7.本文檔共96頁；當前第57頁；編輯于星期二\21點59分百分比(%)治療重癥患者，大劑量替加環(huán)素療效更優(yōu)治療重癥感染患者，大劑量替加環(huán)素的細菌清除率(主要為MDR鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌)和臨床治愈率高于常規(guī)劑量2009年6月-2012年5月間進行的一項研究，觀察應用大劑量替加環(huán)素治療ICU重癥感染患者療效是否更優(yōu)，研究共納入100例重癥感染患者。MDR鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌是主要致病菌CritCare.2013;17Suppl2P1-545.本文檔共96頁；當前第58頁；編輯于星期二\21點59分替加環(huán)素：時間依賴性,長PAE抗菌藥物類別PK/PD參數藥物時間依賴性(短PAE)T>MICβ-內酰胺類、紅霉素、克林霉素時間依賴性(長PAE)AUC/MIC替加環(huán)素、萬古霉素、阿奇霉素噁唑烷酮類、四環(huán)素類、氟康唑濃度依賴性AUC/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮、甲硝唑、兩性霉素本文檔共96頁；當前第59頁；編輯于星期二\21點59分CodeBreakpointsNumber%R%I%SMIC50MIC90AMKS<=16R>=642471029G256G256AMK聯合IMPS<=16R>=64244888132IPMS<=4R>=16243313544128IPM聯合AMKS<=4R>=1624171767164AMCS<=8R>=322410000256G256AMC聯合CAZS<=8R>=32248813064G256CAZS<=8R>=322483170128256CAZ聯合AMCS<=8R>=322463172132128AMCS<=8R>=322410000G256G256AMC聯合FEPS<=8R>=32247921064G256FEPS<=8R>=322442292916256FEP聯合AMCS<=8R>=3224171371464體外聯合藥敏結果本文檔共96頁；當前第60頁；編輯于星期二\21點59分聯合治療較單藥治療顯著降低

CPKP血流感染患者死亡率達44.5%P=0.0144.5%對41名CPKP血流感染的回顧性隊列研究顯示：聯合治療較單藥治療顯著降低患者的28天死亡率，多粘菌素或替加環(huán)素+碳青霉烯類的聯合方案最常用，該組患者死亡率僅為12.5%QureshiZA,etal.AntimicrobAgentsChemother.2012;56(4):2108-13.11/192/151/8本文檔共96頁；當前第61頁；編輯于星期二\21點59分PseudomonasaeruginosaInfections院內感染重要致病菌！

本文檔共96頁；當前第62頁；編輯于星期二\21點59分銅綠假單胞菌感染在呼吸系統(tǒng)感染中更為突出我國數據銅綠假單胞菌是院內獲得性肺炎第二位致病菌，檢出率高達20.87%一項多中心、前瞻性調查研究。共收集2008年8月-2010年12月全國16家大型教學醫(yī)院呼吸科病房和RICU所有確診院內獲得性肺炎臨床分離菌，分析院內獲得性肺炎致病原總體分布及耐藥情況劉又寧等..中華結核和呼吸雜志2006,29(1):3-8HAPCAPPA導致的社區(qū)獲得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）非常少見，在美國CAP中PA的分離率僅有0.9%~1.9%，中國的流行病學調查資料結果類似，只有1.0%CARES中HAP（2011年）PA的分離率為22.9%，居第2位本文檔共96頁；當前第63頁；編輯于星期二\21點59分銅綠假單胞菌血行感染－危險因素高危因素：嚴重的粒細胞減少及粘膜潰瘍形成，如血液系統(tǒng)惡性腫瘤化療器官移植其他相關因素：糖尿病免疫球蛋白缺乏嚴重燒傷激素應用手術侵襲性裝置的植入ClinicalMicrobiologyandInfection,Volume11Supplement4,2005本文檔共96頁；當前第64頁；編輯于星期二\21點59分銅綠假單胞菌MIC分布比例按照頭孢哌酮計算MIC分布本文檔共96頁；當前第65頁；編輯于星期二\21點59分

2008CMSSDataonfileCMSS4個年度對2573株腸桿菌科細菌MICMICDistributiontoTwoCarbapenemsof

P.aeruginosafrom23U.S.Hospitals(n=652)本文檔共96頁；當前第66頁；編輯于星期二\21點59分抗菌藥物的選擇對于分離菌為非MDR-PA的下呼吸道感染患者，如果一般情況較好，沒有明顯基礎疾病，可以采用單藥治療.通常采用β-內酰胺類抗生素，如酶抑制劑復合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦），頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟），碳青酶烯類（美羅培南、亞胺培南），且應經靜脈給藥，并給予充分的劑量。本文檔共96頁；當前第67頁；編輯于星期二\21點59分抗菌藥物的選擇氟喹諾酮類和氨基糖苷類主要作為聯合用藥，或β內酰胺類抗生素過敏時使用。對于分離菌為非MDR-PA但有基礎疾病或存在PA感染危險因素的下呼吸道感染患者，需要根據其具體情況決定，通常輕癥患者可以采用單藥治療，但應避免近期內患者曾經使用過的藥物.重癥患者常常需要聯合治療。耐藥PA感染患者初始就應該采用聯合治療。本文檔共96頁；當前第68頁；編輯于星期二\21點59分不動桿菌屬細菌是不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌至少可分45個基因組其中至少32個已命名：①鮑曼不動桿菌（A.

baumanii）②醋酸鈣不動桿菌（A.

calcoacelicus）③醫(yī)院不動桿菌（A.

nosocomialis）④瓊氏不動桿菌（A.

junii）⑤洛菲不動桿菌（A.

lwoffii）⑥溶血性不動桿菌（A.

haemolyticus）A.baumanniiA.gerneri

A.kookii

A.rudisA.baylyi

A.guillouiaeA.lwoffiiA.schindleriA.beijerinckiiA.grimontiiA.nectarisA.soli

A.bereziniaeA.gyllenbergii

A.nosocomialisA.tandoii

A.boissieriA.haemolyticusA.parvus

A.tjernbergiaeA.bouvetii

A.indicusA.pittiiA.towneri

A.brisouiiA.johnsonii

A.puyangensisA.ursingiiA.calcoaceticus

A.junii

A.radioresistensA.venetianus本文檔共96頁；當前第69頁；編輯于星期二\21點59分多重耐藥鮑曼不動桿菌所致腦膜炎快速增加TheLancetInfectiousDisease.2009(9):245-255.2010年CHINET監(jiān)測腦脊液培養(yǎng)菌第一位：不動桿菌?。?！高危因素：手術或外傷、留置引流管本文檔共96頁；當前第70頁；編輯于星期二\21點59分病原學診斷采集血液、腦脊液等體液標本時，應嚴格皮膚消毒、避免污染臨床微生物實驗室要嚴格把握痰標本的質量呼吸道標本半定量、定量培養(yǎng)能夠為臨床提供重要參考價值鮑曼不動桿菌皮膚感染取樣：淺表、開放性膿庖和創(chuàng)口感染:清創(chuàng)后，使用拭子在創(chuàng)口涂抹蜂窩織炎和丹毒：穿刺針抽吸組織取樣復雜性皮膚軟組織感染：取深層組織進行培養(yǎng)本文檔共96頁；當前第71頁；編輯于星期二\21點59分標本質量評估－痰涂片低倍鏡下觀察20-40個視野，合格痰標本上皮細胞<10個/低倍視野，白細胞>25個/低倍視野本文檔共96頁；當前第72頁；編輯于星期二\21點59分革蘭染色見大量的白細胞，并見白細胞吞噬或伴行大量形態(tài)一致的細菌培養(yǎng)生長大量非上呼吸道正常菌，其菌體形態(tài)與痰涂片所見一致痰涂片鏡檢結果與痰培養(yǎng)結果一致，結合臨床診斷，可判斷為病原菌。痰涂片和培養(yǎng)結果的判定本文檔共96頁；當前第73頁；編輯于星期二\21點59分鮑曼不動桿菌感染本文檔共96頁；當前第74頁；編輯于星期二\21點59分涂片染色未見細菌培養(yǎng)見中量鮑曼不動桿菌，應考慮定植或污染本文檔共96頁；當前第75頁；編輯于星期二\21點59分定植or感染？

VAP－細菌學標準侵入性：防污染樣本毛刷(PSB)

肺泡灌洗液（BAL）非侵入性：氣管內吸出物定量培養(yǎng)(QEA)Chest2002;122;662-668本文檔共96頁；當前第76頁；編輯于星期二\21點59分不動桿菌感染的藥物選擇舒巴坦及含舒巴坦的β內酰胺類抗生素的復合制劑碳青霉烯類抗生素多粘菌素替加環(huán)素四環(huán)素類抗菌藥物氨基糖苷類抗生素其他（磷霉素等）本文檔共96頁；當前第77頁；編輯于星期二\21點59分根據藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類等敏感藥物多重耐藥(MDR)敏感的β內酰胺類或其他抗菌藥物非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的治療選擇含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎的聯合治療XDR/PDRAB2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》草案鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療方案本文檔共96頁；當前第78頁；編輯于星期二\21點59分142株鮑曼不動桿菌的抗生素耐藥率耐藥率(%)劉又寧教授HAP調查本文檔共96頁；當前第79頁；編輯于星期二\21點59分MDR/XDR不動桿菌--聯合方案病原菌治療方案主體聯合用藥XDR-AB以舒巴坦為主米諾環(huán)素或多西環(huán)素、多粘菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，其中之一以多粘菌素為主舒巴坦制劑、碳青霉烯，其中之一以替加環(huán)素為主舒巴坦制劑、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、喹諾酮類，其中之一MDR-AB根據藥敏選用舒巴坦制劑或碳青霉烯類，可以聯合使用氨基糖苷類或者氟喹諾酮類中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學雜志2012,92(2):76-85本文檔共96頁；當前第80頁；編輯于星期二\21點59分被抑制不動桿菌累計%舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦對不動桿菌有內源性抗菌活性按照舒巴坦計算MIC分布本文檔共96頁；當前第81頁；編輯于星期二\21點59分通過對志愿者運用不同劑量的舒巴坦注射換算出來的血藥濃度及PK/PDAntimicrobAgentsChemother.

2013.57(7):3441-4.T>MIC本文檔共96頁；當前第82頁；編輯于星期二\21點59分%T>MICAntimicrobAgentsChemother.

2013.57(7):3441-4.本文檔共96頁；當前第83頁；編輯于星期二\21點59分舒巴坦生理情況下腦脊液濃度為血濃度的1%腦膜炎時增加到血藥濃度的32%舒巴坦使用劑量4-6h

碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌中樞感染的重要選擇JournalofAntimicrobialChemotherapy(2008)61,908–913LancetInfectDis.2009;9:245–255IntJAntimicrobAgents2003;21:58–62.本文檔共96頁；當前第84頁；編輯于星期二\21點59分舒巴坦體外協(xié)同InternationalJournalofAntimicrobialAgents41(2013)393–401本文檔共96頁；當前第85頁；編輯于星期二\21點59分藥物方案劑量（菌株及嚴重程度）舒巴坦單用/聯合4g/d,可增至6-8g/d，分3-4次(國外)復合制劑(C/S)單用/聯合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯類單用/聯合IMP和MEP1gq8h或1gq6hCNS中MEP可至2gq8h米諾/多西環(huán)素聯合100mgq12h靜脈或口服氨基糖苷類(阿米卡星)聯合15～20mg/kg/d(國外)，國內0.6g/d嚴重感染且腎功正常，加至0.8g/d多粘菌素E聯合2.5～5mg/kg/d或200~400萬U/d，分2～4次替加環(huán)素聯合100mg首次，50mgq12h方案及處方劑量《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》本文檔共96頁；當前第86頁；編輯于星期二\21點59分87AAC,2006,50:2946–2950AAC,2010,5316–5322多粘菌素E用藥期間鮑曼不動桿菌耐藥水平可能上升多粘菌素的異質性耐藥24小時本文檔共96頁；當前第87頁；編輯于星期二\21點59分多粘菌素藥敏MEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:4μg/mlTECO:0.38μg/mlMEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:4μg/mlTECO:0.38μg/mlMEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:0.5μg/mlTECO:>256μg/ml本文檔共96頁；當前第88頁；編輯于星期二\21點59分多黏菌素E和舒巴坦的體外協(xié)同作用

CasereportCo:32μg/mlSul:2μg/ml

Co:4μg/mlSul:0.5μg/ml

IntJAntimicrobAgents.2011