妊娠合并糖尿病對(duì)孕婦的影響

目錄(mùlù)妊娠(rènshēn)合并糖尿病并發(fā)子癇前期早產(chǎn)(zǎochǎn)

羊水過(guò)多Clicktoaddtitleinhere123第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件妊娠合并糖尿病對(duì)孕婦(yùnfù)的影響20世紀(jì)末糖尿病合并妊娠的孕產(chǎn)婦死亡率已經(jīng)接近正常孕婦，目前更為關(guān)注的是孕期高血糖對(duì)母兒產(chǎn)生的近遠(yuǎn)期不良影響，這種影響與糖尿病病情嚴(yán)重程度、孕婦血糖升高出現(xiàn)的時(shí)間以及孕期血糖控制水平密切相關(guān)。高血糖對(duì)孕婦孕期的影響主要包括子癇前期、早產(chǎn)、羊水過(guò)多等幾個(gè)方面。Landon等歷經(jīng)6年進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，探討對(duì)輕型GDM[按照2001年ADA標(biāo)準(zhǔn)，并且OGTT中只有2小時(shí)和（或）3小時(shí)血糖增高者]進(jìn)行干預(yù)是否可以降低圍產(chǎn)期患病率和產(chǎn)科不良結(jié)局，輕型GDM組931例，正常對(duì)照組473例（50gGCT≥7.8mmol/L。OGTT正常），結(jié)果顯示治療組比對(duì)照組巨大兒發(fā)生率更低，同時(shí)子癇前期（8.6%vs.13.6%）、剖宮產(chǎn)（26.9%vs.33.8%）、肩難產(chǎn)（1.5%vs.4.5%）的發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，提示輕型的GDM經(jīng)過(guò)治療后妊娠結(jié)局良好。如果孕期不進(jìn)行干預(yù)，妊娠高血壓疾病，巨大兒的發(fā)生率以及剖宮產(chǎn)率也明顯增加。隨著妊娠合并糖尿病的診治研究進(jìn)展，人們認(rèn)識(shí)到了孕期輕型糖尿病治療的重要性，應(yīng)將孕婦的血糖控制在理想水平，減少(jiǎnshǎo)母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。妊娠合并糖尿病包括DM(糖尿病合并妊娠)和GDM(妊娠期糖尿病)第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第一節(jié)妊娠(rènshēn)合并糖尿病并發(fā)子癇前期妊娠合并糖尿病，其發(fā)生子癇前期的可能性增加，而且重度子癇前期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，醫(yī)源性早產(chǎn)進(jìn)一步增加，使得圍生兒患病率、死亡率明顯上升。盡管子癇前期的發(fā)病機(jī)制迄今尚不清楚，但明確妊娠合并糖尿病并發(fā)子癇前期的相關(guān)因素，并對(duì)危險(xiǎn)因素盡早干預(yù)(gānyù)，嚴(yán)格控制血糖，可減少子癇前期的發(fā)生，對(duì)改善預(yù)后有重要的意義。

第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第一節(jié)妊娠合并糖尿病并發(fā)子癇(zǐxián)前期妊娠合并糖尿病并發(fā)子癇前期的發(fā)生率

妊娠合并糖尿病尚無(wú)統(tǒng)一的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且糖代謝異常程度、孕婦種族、對(duì)糖尿病孕婦的管理水平和文獻(xiàn)報(bào)道的年代不同，文獻(xiàn)薈萃分析的妊娠合并糖代謝異常的發(fā)生率各不相同（1%~14%）。妊娠合并糖尿病發(fā)生(fāshēng)妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2-4倍。第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第一節(jié)妊娠(rènshēn)合并糖尿病并發(fā)子癇前期從資料(zīliào)中可得出③GIGT是妊娠期的輕型(qīnɡxínɡ)糖代謝異常，按照IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)，GIGT也被診斷為GDM，如不管理子癇前期的發(fā)生率高于正常糖代謝孕婦，但經(jīng)合理管理后并不增加子癇前期發(fā)生率②妊娠期期糖代謝異常程度的不同，其子癇前期的發(fā)生率有差異，DM及GDM孕婦，較糖代謝正常孕婦子癇前期的發(fā)生率增高，此結(jié)論基本上得到絕大多數(shù)專家的認(rèn)可①隨著年代的推移和糖尿病的規(guī)范化管理，報(bào)道的DM合并子癇前期發(fā)生率明顯下降；

第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第一節(jié)妊娠合并(hébìng)糖尿病并發(fā)子癇前期二、病因病理(bìnglǐ)

妊娠期糖尿病和子癇前期的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但妊娠期糖尿病孕婦發(fā)生子癇前期的病因病理可能與下列因素有關(guān)。A.胰島素抵抗和高胰島素血癥B.

血流動(dòng)力學(xué)改變C.其他因素第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第一節(jié)妊娠合并糖尿病并發(fā)(bìngfā)子癇前期A.胰島素抵抗和高胰島素血癥Tomazic的研究結(jié)果表明：DM和GDM孕婦細(xì)胞膜蛋白（PC-1）濃度明顯增加，這與胰島素受體酪氨酸激酶和胰島素受體-1磷酸化水平下降有關(guān)。而且這兩個(gè)人群有比較明星的胰島素信號(hào)通路的受體后缺陷，這些提示她們存在胰島素抵抗（insulinresistance,IR）IR使得機(jī)體為了盡可能使血糖維持在正常水平，代償性過(guò)多分泌(fēnmì)胰島素，導(dǎo)致高胰島素血癥。子癇前期與糖代謝紊亂之間的關(guān)系早在20世紀(jì)初就有報(bào)道，Innes對(duì)50例子癇前期孕婦進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)子癇前期孕婦有高胰島素血癥。近30年來(lái)，對(duì)IR和高胰島素血癥在子癇前期發(fā)病機(jī)制方面的作用越來(lái)越引起臨床的重視近10年來(lái)，更多的研究肯定了子癇前期與IR和高胰島素血癥的關(guān)系。第七頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第一節(jié)妊娠(rènshēn)合并糖尿病并發(fā)子癇前期高胰島素血癥導(dǎo)致血壓升高(shēnɡɡāo)的機(jī)制包括：123胰島素促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管對(duì)Na+重吸收，抗利尿、排泄作用增加，以至于細(xì)胞(xìbāo)外容量增加

.增加交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，刺激腎上腺能系統(tǒng)，升高循環(huán)中兒茶酶胺濃度，進(jìn)而使血管收縮，外周阻力增加，血壓升高，且這一作用不依賴血糖濃度的變化

降低Na+-K-ATP酶的活性，Na+-K+轉(zhuǎn)運(yùn)及Na+-K+交換異常，可影響血管平滑肌對(duì)血管活性物質(zhì)刺激的敏感性，細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常是IR的關(guān)鍵。由此可見(jiàn)，IR和高胰島素血癥可能是子癇前期發(fā)生，發(fā)展的原因之一，它是糖代謝異常和子癇前期存在一個(gè)共同的病理基礎(chǔ)。第八頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件B.血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)焉锖喜⑻谴x(dàixiè)異常的三種血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)缦拢?00020042008第一節(jié)妊娠(rènshēn)合并糖尿病并發(fā)子癇前期Dadak報(bào)道，DM和GDM孕婦臍動(dòng)脈血中PGI2濃度分別為13.28pg/(mg*min)與15.86pg/(mg*min)，明顯低于正常妊娠婦女臍動(dòng)脈血中PGI2的濃度23.63pg/(mg*min)。孕婦血中兩種前列腺平衡失調(diào)（TXA2、PGI2升高）促進(jìn)(cùjìn)了血小板的聚集和管腔狹窄，使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生了改變，這可能是糖代謝異常孕婦發(fā)展成子癇前期的原因之一糖尿病引起不同程度的微血管病變，使得毛細(xì)血管壁的基底膜增厚，管腔進(jìn)一步變窄，組織供血不足，同時(shí)全身小動(dòng)脈痙攣使血壓增高，導(dǎo)致子癇前期的發(fā)生。DM與GDM孕婦存在脂代謝的異常，李薄的研究結(jié)果表明，GDM孕婦甘油三酯（甘油三酯）明顯增高；劉冬巖的研究提示，GDM和子癇前期均存在脂代謝異常。血脂增高使血流緩慢，易發(fā)生微血栓而阻塞微血管，使外周阻力增加。脂代謝中間產(chǎn)物堆積也可引起血管病變。這種微血管的病變是子癇前期發(fā)生的病理基礎(chǔ)。第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第一節(jié)妊娠(rènshēn)合并糖尿病并發(fā)子癇前期C.其他因素

糖尿病孕婦MTHFR基因突變率高，出現(xiàn)MTHFR的多態(tài)性，MTHFR的多態(tài)性使同型半胱氨酸代謝減少(jiǎnshǎo)，導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥。高同型半胱氨酸血癥是產(chǎn)生血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而葉酸是保護(hù)因素?？梢?jiàn)，MTHFR（亞甲基四氫葉酸還原酶）的多態(tài)性與子癇前期的發(fā)生可能具有相關(guān)性.。第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第一節(jié)妊娠合并糖尿病并發(fā)(bìngfā)子癇前期臨床相關(guān)因素＊孕婦的一般情況高齡、慢性原發(fā)性高血壓、原發(fā)性高血壓家族史、肥胖、孕期體重增加過(guò)快是GDM孕婦發(fā)生子癇前期的高危因素，多囊卵巢綜合癥（polycysticovarysyndrome,PCOS）患者存在胰島素抵抗和高胰島素血癥，關(guān)于PCOS患者發(fā)生糖尿病時(shí)，是否更易并發(fā)子癇前期的結(jié)論是有爭(zhēng)議的。＊妊娠早期的血壓情況糖尿病孕婦在妊娠早期胰島素水平就明顯高于非糖尿病孕婦，胰島素濃度與血壓呈正相關(guān)。有的學(xué)者認(rèn)為(rènwéi)，IR和高胰島素血癥引起的妊娠早期血壓增高是糖尿病孕婦發(fā)生子癇前期的最直接原因。＊妊娠早期尿蛋白一些研究表明，糖尿病腎病是子癇前期發(fā)生的高危因素。發(fā)病率高達(dá)50%以上。妊娠合并糖尿病患者的早期尿蛋白總量24小時(shí)達(dá)到或超過(guò)190mg是發(fā)生子癇前期的高危因素。第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第一節(jié)妊娠(rènshēn)合并糖尿病并發(fā)子癇前期＊糖化血紅蛋白（HbAIc）糖尿病孕婦空腹血糖只能反映短時(shí)間的血糖水平，尿糖定量雖然反映糖尿病的控制程度，但受腎糖閾變化等因素的影響而存在局限性，糖化血紅蛋白（HbALc）的值反映患者取血前6~12周的血糖水平，它不受血糖濃度暫時(shí)波動(dòng)的影響。HbAlc是了解妊娠期糖尿病孕婦代謝異常程度的指標(biāo)之一。當(dāng)HbAlc高于正常時(shí)，提示孕婦血糖持續(xù)增高，血管可能受累，易造成子癇前期。＊血糖水平

妊娠期空腹血糖越高越容易發(fā)生子癇前期。Yogev等用OGTT中空腹血糖（FBG）對(duì)GDM進(jìn)行分組的研究結(jié)果表明：①GDM的嚴(yán)重程度與子癇前期的發(fā)生率相關(guān)；②GDM孕婦血糖控制情況與子癇前期的發(fā)生有關(guān)。如餐前血糖控制在5.3mmol/L以下，即使較嚴(yán)重的GDM也不增加(zēngjiā)子癇前期的發(fā)生率；但孕期持續(xù)餐前血糖≥5.8mmol/L時(shí)，子癇前期的發(fā)生率顯著增加。第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第一節(jié)妊娠(rènshēn)合并糖尿病并發(fā)子癇前期四.治療①治療原則；治療目的：控制血糖、血壓、防止酮癥酸中毒和子癇的發(fā)生，保證母、兒健康，降低圍生兒死亡率。具體治療原則有：加強(qiáng)孕期保??；及早發(fā)現(xiàn)和診斷子癇前期(qiánqī)；嚴(yán)格控制血糖、血壓；重癥者危及母兒生命，需適時(shí)終止妊娠。②妊娠合并糖尿病的血糖控制和監(jiān)測(cè)；③子癇前期的處理；第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第一節(jié)妊娠合并(hébìng)糖尿病并發(fā)子癇前期④適時(shí)終止妊娠

DM和GDMA2的患者，血糖控制滿意時(shí)，孕38~39周終止妊娠；GDMA1的孕婦，一般等待接近預(yù)產(chǎn)期終止妊娠，但糖尿病病情嚴(yán)重，合并子癇前期時(shí)，血糖和血壓控制不理想，或有微血管病變，胎盤(pán)功能不良，母兒并發(fā)癥如胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、HELLP綜合癥等，需適當(dāng)提早終止妊娠。提前終止妊娠的指征：⑴子癇前期患者孕齡小于34周，經(jīng)積極治療48~72小時(shí)不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者；⑵重度子癇前期妊娠已達(dá)34周，經(jīng)治療病情已好轉(zhuǎn)者；⑶嚴(yán)重的胎兒生長(zhǎng)受限或出現(xiàn)胎兒窘迫者；⑷子癇已控制12小時(shí)者，或積極治療后抽搐(chōuchù)難以控制者；⑸嚴(yán)重心、腦、腎功能受損者。第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第一節(jié)妊娠合并(hébìng)糖尿病并發(fā)子癇前期⑤分娩方式

妊娠期糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，而糖尿病并發(fā)子癇前期的孕婦多以剖宮產(chǎn)終止妊娠。國(guó)外報(bào)道糖尿病孕婦剖宮產(chǎn)率高達(dá)50%~81%；北大醫(yī)院10年資料顯示：GDM組剖宮率為41%，而DM孕婦高達(dá)66.6%，糖尿病D、R級(jí)組達(dá)到85.5%。楊慧霞等報(bào)道，北大醫(yī)院23年間糖尿病孕婦子癇前期組手術(shù)產(chǎn)率明顯高于非子癇前期組71.5%vs.60.7%。但在血糖(xuètáng)控制理想的情況下，如果病情允許，也可以陰道分娩。第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第一節(jié)妊娠合并糖尿病并發(fā)(bìngfā)子癇前期

陰道(yīndào)分娩剖宮產(chǎn)患者一般情況尚好，母兒能耐受陰道分娩者可進(jìn)行試產(chǎn)。先進(jìn)行宮頸評(píng)分，若Bishop評(píng)分≥6分示宮頸已成熟，一般行人工破膜，破膜后1小時(shí)無(wú)有效宮頸再靜脈滴注縮宮素；若宮頸Bishop評(píng)分≤5分，如病情允許可先陰道放置前列腺素制劑PGE2凝膠促宮頸成熟，宮頸軟化后再引產(chǎn)。臨產(chǎn)后注意胎心，羊水，產(chǎn)后進(jìn)展，胎心連續(xù)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)并繼續(xù)控制患者血糖、血壓(xuèyā)，縮短第二產(chǎn)程，第三產(chǎn)程注意預(yù)防產(chǎn)后出血，產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)預(yù)防子癇的發(fā)生和循環(huán)衰竭。①孕婦病情嚴(yán)重或胎兒因素使母兒不能耐受產(chǎn)程者；②有終止妊娠指征，但因相對(duì)頭盆不稱或?qū)m頸未成熟，近期不能經(jīng)陰道分娩者；③具備其他產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，如前置胎盤(pán)，胎盤(pán)早剝，巨大兒等。第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第一節(jié)妊娠合并糖尿病并發(fā)子癇(zǐxián)前期＊剖宮產(chǎn)的注意事項(xiàng)：①胰島素應(yīng)用；②麻醉方式，首選連續(xù)硬膜外麻醉；③術(shù)中嚴(yán)格注意輸液量及輸液速度，避免發(fā)生(fāshēng)肺水腫及心力衰竭；④術(shù)后24小時(shí)內(nèi)繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂，以防子癇發(fā)生；⑤應(yīng)用宮縮劑，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，預(yù)防產(chǎn)后出血。

第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第一節(jié)妊娠合并糖尿病并發(fā)子癇(zǐxián)前期五．對(duì)母兒的影響及預(yù)后根據(jù)全國(guó)（1998年）孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)資料分析結(jié)果提示妊娠期高血壓疾病死亡率為7.5/10萬(wàn)，居孕產(chǎn)婦死亡原因的第二位。糖尿病孕婦是子癇前期的高發(fā)人群，可能會(huì)進(jìn)一步增加孕產(chǎn)婦的死亡率。同時(shí)也會(huì)加重孕婦其他并發(fā)癥及產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，以及加重新生兒的不良結(jié)局。楊慧霞等報(bào)道23年間妊娠合并糖尿病孕婦中子癇前期組比非子癇前期組早產(chǎn)、酮癥、羊水過(guò)多明顯增加。新生兒窒息、大于胎齡兒、小于胎齡兒、新生兒畸形、高膽紅素血癥、紅細(xì)胞增多癥、新生兒低血糖的發(fā)生率也增加、新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）和圍生兒死亡率兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。早產(chǎn)是影響新生兒存活最主要的原因之一，由于當(dāng)GDM孕婦并發(fā)子癇前期時(shí)，病情復(fù)雜，治療棘手(jíshǒu)，常常會(huì)因?yàn)椴∏閲?yán)重，導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)，圍生兒死亡率的增加。研究表明，GDM史患者遠(yuǎn)期糖尿病發(fā)生率和再次妊娠發(fā)生GDM的可能性明顯增加；關(guān)于子癇前期是否導(dǎo)致產(chǎn)后血壓持續(xù)不能恢復(fù)或腎臟持久性損傷，至今無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。有人認(rèn)為子癇前期可引起機(jī)體不可逆的病理過(guò)程，導(dǎo)致高血壓，蛋白尿等。另有人認(rèn)為，子癇前期患者在產(chǎn)后繼發(fā)成為慢性高血壓與原有隱性高血壓或家族性高血壓病史有關(guān)，子癇前期所造成的損傷是可逆的。Chesley對(duì)150名子癇患者進(jìn)行40年的隨訪，1/3患者在再次妊娠時(shí)血壓升高，部分患者易致慢性高血壓，而2/3患者再次妊娠時(shí)血壓正常，且患慢性高血壓的概率降低。由于妊娠期糖尿病并發(fā)子癇前期孕婦產(chǎn)后發(fā)生高血壓和糖尿病的概率明顯增加，所以產(chǎn)后要堅(jiān)持隨訪。第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第一節(jié)妊娠(rènshēn)合并糖尿病并發(fā)子癇前期六.預(yù)防

妊娠期糖尿病和子癇前期有諸多相同的高危因素，如高齡、肥胖(féipàng)、種族、遺傳易感性等。所以對(duì)具有上述高危因素的糖尿病孕婦應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施，盡量避免并發(fā)子癇前期。1.加強(qiáng)孕期保健工作

普遍進(jìn)行產(chǎn)前定期檢查，了解基礎(chǔ)血壓，實(shí)行妊娠期血糖尿病的篩查工作，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡量減少發(fā)病或減輕發(fā)病后的程度，達(dá)到良好的母兒結(jié)局。2.妊娠期糖尿病和高血壓疾病的預(yù)測(cè)

據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查，對(duì)于有高危因素的孕婦，更需要加強(qiáng)產(chǎn)前保健，及早進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，飲食指導(dǎo)，心理疏導(dǎo)，有利于減低或防止糖尿病和高血壓的發(fā)生。第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第二節(jié)早產(chǎn)(zǎochǎn)早產(chǎn)早產(chǎn)是妊娠合并糖尿病孕婦常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，羊水過(guò)多往往是引起自發(fā)性早產(chǎn)的原因之一，但大部分早產(chǎn)為醫(yī)源性所致，如并發(fā)子瘤前期，胎兒(tāiér)窘迫以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥等，常需要提前終止妊娠。

早產(chǎn)是造成糖尿病母親的圍生兒患病和新生兒死亡的主要原因。第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第二節(jié)早產(chǎn)(zǎochǎn)一.早產(chǎn)的發(fā)生率

從目前的文獻(xiàn)中可以看到，妊娠合并糖尿病患者早產(chǎn)的發(fā)生率差異較大，為6.2%~25%，分析主要原因包括：①目前尚缺大量的研究資料；②早產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床上尚未統(tǒng)一；③早產(chǎn)包括自發(fā)性早產(chǎn)和醫(yī)源性早產(chǎn)（又稱誘發(fā)早產(chǎn)）。妊娠期血糖控制情況與早產(chǎn)的發(fā)生率有密切(mìqiè)的關(guān)系，妊娠期不同程度的糖代謝異常孕婦早產(chǎn)的發(fā)生率是不同。Hedderson等（2003）的研究顯示，即使輕型的妊娠期糖代謝異常（GIGT），早產(chǎn)發(fā)生率也將增加。糖尿病腎病孕婦，早產(chǎn)率高達(dá)50%~70%以上。總之，妊娠合并糖尿病孕婦早產(chǎn)發(fā)生率高于非糖尿病孕婦，而且早產(chǎn)的發(fā)生率與糖尿病種類有著密切的關(guān)系，尤其是患有糖尿病腎病者。Kimmerle研究表明，尿蛋白陽(yáng)性和高HbA1c水平是糖尿病孕婦發(fā)生早產(chǎn)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第二節(jié)早產(chǎn)(zǎochǎn)二.早產(chǎn)的病因病理糖尿病孕婦無(wú)論是自發(fā)早產(chǎn)還是誘發(fā)早產(chǎn)都明顯高于非糖尿病孕婦，其原因是多方面的，如高血糖誘發(fā)胎兒宮內(nèi)缺氧，先天畸形、胎兒低血糖以及宮內(nèi)感染等均可引起自發(fā)早產(chǎn)或胎膜早破，從而導(dǎo)致不可避免的早產(chǎn)，而誘發(fā)早產(chǎn)的原因可能是由于嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，如重度子癇(zǐxián)前期、胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良或孕婦本身的并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、腎功能嚴(yán)重受損等，需要提前終止妊娠。第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第二節(jié)早產(chǎn)(zǎochǎn)①HbALc的持續(xù)提高

妊娠中期血糖持續(xù)增高可能導(dǎo)致分娩的發(fā)動(dòng)，研究發(fā)現(xiàn)糖尿病孕婦血小板中前列腺素E增高，而不良的血糖控制導(dǎo)致前列腺素分泌增加，同時(shí)高血糖可以增加早產(chǎn)增基因位點(diǎn)的敏感性，因此DM可以增加早產(chǎn)的危險(xiǎn)性。多個(gè)研究表明了HbALc越高，早產(chǎn)的發(fā)生率越高，Kovilam研究1型糖尿病孕婦的早產(chǎn)率，結(jié)果顯示早產(chǎn)孕婦整個(gè)孕期HbALc明顯高于足月分娩者，HbALc每增加1%，早產(chǎn)發(fā)生的概率就增加37%。②感染

糖尿病孕婦的血糖控制不理想或其它因素導(dǎo)致感染也是早產(chǎn)的重要原因之一。糖尿病患者由于抵抗力的下降易合并感染，并且由于血糖的增高，影響白細(xì)胞的趨化和吞噬功能從而導(dǎo)致抗感染能力的減弱，使感染不易控制。感染通常由細(xì)菌或者真菌引起(yǐnqǐ)，最常見(jiàn)為泌尿系感染、外陰陰道念珠菌?。╒VC）以及細(xì)菌性陰道病(BV),還可能出現(xiàn)宮腔感染或絨毛膜羊膜炎。妊娠引起一系列生理變化，使孕婦無(wú)癥狀菌尿發(fā)病率升高，加上糖尿病患者本身易于感染，所以妊娠合并糖尿病者泌尿系感染發(fā)生率將會(huì)進(jìn)一步升高，有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率高達(dá)7%~18.2%；糖尿病孕婦腎盂腎炎發(fā)生率為非糖尿病者的5倍，腎盂腎炎得不到及時(shí)正確的治療將引起早產(chǎn)。第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第二節(jié)早產(chǎn)(zǎochǎn)③胎膜早破

胎膜早破是造成早產(chǎn)的重要原因。大量研究表明，胎膜早破與感染有關(guān)，宮頸和陰道穹隆部的微生物產(chǎn)生蛋白水解(shuǐjiě)酶，水解(shuǐjiě)胎膜細(xì)胞外物質(zhì)，降低了組織的張力強(qiáng)度，使膠原纖維Ⅲ減少，膜的脆性增加，感染的微生物內(nèi)毒素也可誘發(fā)產(chǎn)生PG，引起宮縮，導(dǎo)致胎膜早破而發(fā)生早產(chǎn)，糖尿病孕婦胎膜早破發(fā)生率高于非糖尿病孕婦。④羊水過(guò)多

糖尿病孕婦易出現(xiàn)羊水過(guò)多，羊水過(guò)多使子宮過(guò)度膨脹，宮腔壓力逐漸增大，子宮下段張力增加反射性刺激下丘腦垂體釋放催產(chǎn)素，使子宮收縮，促進(jìn)子宮下段提早拉長(zhǎng)，致使子宮下段與宮頸組織不能承受宮腔內(nèi)壓力而被動(dòng)擴(kuò)張，使宮頸閉鎖功能消失，引起附著的羊膜和蛻膜錯(cuò)位性剝離，導(dǎo)致羊膜、蛻膜產(chǎn)生并釋放前列腺素，致使子宮收縮發(fā)生早產(chǎn)。

第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第二節(jié)早產(chǎn)(zǎochǎn)⑤胎兒窘迫

糖尿病孕婦由于高血糖或有微血管病變，可降低胎盤(pán)供血，胎兒高血糖以及高胰島素血癥使機(jī)體耗氧量增加，導(dǎo)致(dǎozhì)胎兒缺氧，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限。一方面，胎兒在缺氧的情況下，可以出現(xiàn)自發(fā)早產(chǎn)；另一方面，宮內(nèi)環(huán)境不利于胎兒的繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，為了盡早脫離母體，常常采取醫(yī)源性引產(chǎn)，人為地增加了糖尿病孕婦早產(chǎn)的發(fā)生。⑥孕婦并發(fā)癥

最常見(jiàn)的并發(fā)癥是妊娠期高血壓疾病。研究報(bào)道表明發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病是糖代謝異常孕婦發(fā)生早產(chǎn)的主要原因之一，糖尿病合并高血壓的孕婦早產(chǎn)率增高可能有兩方面的原因：一方面存在胎盤(pán)供血不足，胎兒發(fā)育受到影響，如胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、胎兒宮內(nèi)缺氧等，出現(xiàn)自發(fā)性早產(chǎn)；另一方面，由于孕婦糖尿病和高血壓并存，可出現(xiàn)腎臟功能嚴(yán)重?fù)p害、重度子癇前期等，危機(jī)孕婦生命，或存在嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)，有提前終止妊娠的指征，造成醫(yī)源性早產(chǎn)的增加。糖尿病腎病患者妊娠后，尿蛋白的增加以及血壓的進(jìn)一步增高，使50%~70%孕婦使即不出現(xiàn)自發(fā)早產(chǎn)，權(quán)衡利弊，為避免妊娠后期對(duì)孕婦腎臟的影響，不得不終止妊娠。糖尿病孕婦發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)，對(duì)母兒的危害較大，孕婦因脫水導(dǎo)致低血容量及電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重時(shí)誘導(dǎo)昏迷甚至死亡，所以糾正酸中毒后，往往需要及時(shí)終止妊娠。總之，孕婦并發(fā)癥的增加，會(huì)使早產(chǎn)率也增加。第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第二節(jié)早產(chǎn)(zǎochǎn)三.早產(chǎn)(zǎochǎn)的定義和診斷◆定義

目前我國(guó)的早產(chǎn)定義為妊娠滿28周至不滿37周終止者為早產(chǎn)?！裟壳巴扑]標(biāo)準(zhǔn)為

（1）癥狀及體征：28周≤孕周小于37周，宮縮≥6次/小時(shí)。（2）宮頸擴(kuò)張情況及宮頸長(zhǎng)度的預(yù)測(cè)：陰道B超預(yù)測(cè)早產(chǎn)的四點(diǎn)征象：①宮頸長(zhǎng)度＜3cm；②宮頸內(nèi)口擴(kuò)張＞1cm；③羊膜囊向頸管內(nèi)突出；④子宮下段＜6cm。第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第二節(jié)早產(chǎn)(zǎochǎn)（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：

胎兒纖維連接蛋白（fetalfibronectin,fFN）是提示發(fā)生早產(chǎn)的指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)孕20周前由于胎膜和蛻膜連接緊密，陰道(yīndào)后穹隆分泌物中不應(yīng)檢測(cè)到fFN(fFN＜50ng/ml)，在中孕晚期或晚孕早期陰道后穹隆分泌物中粘連蛋白陽(yáng)性是由于絨毛膜和蛻膜分離從而使纖連蛋白漏入陰道后穹隆分泌物中，預(yù)示有早產(chǎn)的可能。發(fā)現(xiàn)fFN陽(yáng)性對(duì)先兆早產(chǎn)孕婦發(fā)生早產(chǎn)有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，其結(jié)果為：對(duì)37周前分娩的陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為83%和81%。但fFN陰性更有預(yù)測(cè)價(jià)值，fFN陰性，1周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測(cè)值97%，2周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測(cè)值95%。提示：值得注意的是一些其他因素也可刺激fFN的生產(chǎn)，如對(duì)宮頸的操作以及圍生期的感染等。當(dāng)以炎性產(chǎn)物刺激時(shí)可以產(chǎn)生fFN，提示了炎癥可以啟動(dòng)早產(chǎn)。第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第二節(jié)早產(chǎn)(zǎochǎn)符合(fúhé)下列一條即可診斷先兆早產(chǎn)：DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents癥狀、體征、經(jīng)陰道超聲預(yù)測(cè)早產(chǎn)的四點(diǎn)征象中的任何(rènhé)一點(diǎn)。癥狀、體征、經(jīng)陰道超聲宮頸長(zhǎng)度20~30mm同時(shí)fFN陽(yáng)性。第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第二節(jié)早產(chǎn)(zǎochǎn)四.妊娠(rènshēn)合并糖尿病早產(chǎn)的預(yù)防(一）普及孕婦產(chǎn)前保健應(yīng)有的自我保護(hù)意識(shí)

重點(diǎn)在早產(chǎn)的高危人群及低經(jīng)濟(jì)收入階層，注意改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保持心情愉快，至晚期妊娠時(shí)應(yīng)有足夠的休息時(shí)間，并要減少性生活。（二）加強(qiáng)對(duì)妊娠期糖尿病的篩查

早發(fā)現(xiàn)，早治療，積極控制血糖在正常范圍。（三）早期處理陰道感染

糖尿病孕婦容易產(chǎn)生陰道炎，所以早期治療陰道炎是預(yù)防胎膜(tāimó)早破和發(fā)生早產(chǎn)的關(guān)鍵措施之一。

（四）積極預(yù)防并發(fā)癥

糖尿病孕婦容易發(fā)生巨大兒、羊水過(guò)多、或孕前糖尿病者易出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受阻、妊娠期高血壓疾病和糖尿病嗣癥酸中毒，在產(chǎn)前保健中要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早糾正不良結(jié)局，減少早產(chǎn)的發(fā)生。第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第二節(jié)早產(chǎn)(zǎochǎn)四.妊娠合并糖尿病早產(chǎn)(zǎochǎn)的預(yù)防（五）注意平衡營(yíng)養(yǎng)

孕期嚴(yán)格進(jìn)行糖尿病飲食控制，流行病學(xué)調(diào)查顯示營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩導(dǎo)致的孕婦體重過(guò)輕或體重過(guò)重均可增加早產(chǎn)的發(fā)生率。（六）注意休息

凡有高危的高危因素者，如雙胎、羊水過(guò)多、巨兒大、子宮畸形、fFN試驗(yàn)陽(yáng)性者，B超提示宮頸縮短者，妊娠晚期應(yīng)多休息，取左側(cè)臥位，禁止性生活，保持大便通暢。自覺(jué)有過(guò)多過(guò)頻的宮縮時(shí)，及時(shí)住院治療。（七）有醫(yī)源性早產(chǎn)可能者適時(shí)(shìshí)促胎成熟治療

如有妊娠合并癥或并發(fā)癥時(shí)，在治療這些疾病的同時(shí)，應(yīng)適應(yīng)進(jìn)行促胎兒肺成熟治療，預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生，提高新生兒的成活率。第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第二節(jié)早產(chǎn)(zǎochǎn)五.早產(chǎn)(zǎochǎn)的處理（一）處理糖尿病孕婦先兆早產(chǎn)的原則

在控制糖尿病本身所引起的基礎(chǔ)上，如酮癥酸中毒、重度子癇前期和感染，盡量延長(zhǎng)孕周以減少新生兒RDS的發(fā)生。如出現(xiàn)頻繁的子宮不規(guī)律收縮，且宮口不擴(kuò)張，有胎頭下降感，見(jiàn)紅。滿足下列條件時(shí)，做保胎治療；①頸口擴(kuò)張?jiān)?cm以下；②胎膜未破；③胎膜早破，盡量延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，使有機(jī)會(huì)給予促胎兒肺成熟治療；④無(wú)繼續(xù)妊娠的禁忌癥，內(nèi)科(nèikē)并發(fā)癥或產(chǎn)科并發(fā)癥并不加重母親病情亦不影響胎兒生存；⑤活胎，無(wú)胎兒窘迫，出生后新生兒存活可能性小，應(yīng)盡量延長(zhǎng)胎齡。第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第二節(jié)早產(chǎn)(zǎochǎn)五.早產(chǎn)(zǎochǎn)的處理（二）先兆早產(chǎn)的治療方法

1.準(zhǔn)確核對(duì)孕齡

但糖尿病孕婦常常是月經(jīng)不準(zhǔn)者，有些患者胎齡計(jì)算可能有誤，具體方法是：根據(jù)末次月經(jīng)，早孕反應(yīng)及胎動(dòng)時(shí)間推算預(yù)產(chǎn)期，如果這些時(shí)間仍不清楚，可以根據(jù)妊娠28周前，尤其是妊娠20周前B超所提示的胎頭雙頂徑，股骨長(zhǎng)度來(lái)核對(duì)實(shí)際孕齡。因?yàn)樘悄虿≡袐D在妊娠晚期易出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限或巨大兒，切忌應(yīng)用妊娠28周后的B超結(jié)果來(lái)核對(duì)孕周，誤差較大，對(duì)臨床有誤導(dǎo)作用。2.不同孕齡先兆早產(chǎn)的處理方式（1）妊娠<24周的孕婦，針對(duì)不同病情和病因評(píng)估保胎的必要性、安全性。（2）妊娠在24周至不滿28周之間，有條件者，轉(zhuǎn)往三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療。（3）妊娠在28周至不滿34周之間，胎膜末破的情況下，盡量保胎治療；胎膜早破，無(wú)絨毛膜羊膜炎傾向時(shí)，也盡量延長(zhǎng)胎齡；如有感染傾向，應(yīng)該促胎兒肺成熟后，立即終止妊娠。（4）妊娠滿34周，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，促胎兒肺成熟治療后，只進(jìn)行保胎的一般治療，如臥床休息，嚴(yán)密(yánmì)觀察，不采取過(guò)多的干預(yù)措施。第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第二節(jié)早產(chǎn)(zǎochǎn)五.早產(chǎn)(zǎochǎn)的處理（二）先兆早產(chǎn)的治療方法

3.期待療法

嚴(yán)密觀察子宮收縮情況，注意有無(wú)胎膜早破跡象，嚴(yán)密觀察生命體征，臥床(wòchuánɡ)休息，取左側(cè)臥位、稍抬高臀部，以減少宮頸被動(dòng)擴(kuò)張，臥床(wòchuánɡ)休息是防止早產(chǎn)有效的方法之一，可增加子宮胎盤(pán)的血流量，改善胎盤(pán)功能。4.宮縮抑制藥物的應(yīng)用

應(yīng)用宮縮抑制劑預(yù)防早產(chǎn)的主要目的是延長(zhǎng)胎齡，在分娩前48小時(shí)能夠完成促胎肺成熟治療，或?qū)⒃袐D轉(zhuǎn)運(yùn)到具有治療早產(chǎn)兒的新生兒監(jiān)護(hù)中心（neo-natalintensivecareunit，NICU），為進(jìn)一步救治提供機(jī)會(huì)，所以是否能夠推遲48小時(shí)分娩至關(guān)重要，先兆早產(chǎn)治療48小時(shí)可以減少圍生兒的死亡率和患病率。第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第二節(jié)早產(chǎn)(zǎochǎn)目前我國(guó)常用的抑制宮縮藥物有四種。A.鈣離子通道拮抗劑：硝苯地平用法：硝苯地平通常首劑量為20mg口服，90分鐘后重復(fù)一次；或10~20mg口服，每20分鐘一次，共3次，然后10~20mg每4~6小時(shí)一次。（10mg每6~8小時(shí)一次）不良反應(yīng)：對(duì)母兒均輕微，包括低血壓。頭暈、心動(dòng)過(guò)速、潮熱禁忌證：充血性心衰；妊娠期高血壓疾病孕婦，易導(dǎo)致血壓驟降。B.前列腺素合成酶抑制劑：吲哚美辛。吲哚美辛具有抑制宮縮、預(yù)防早產(chǎn)的作用，但它容易通過(guò)胎盤(pán)，有報(bào)道提示對(duì)新生兒心血管有不良的作用，特別是胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄、過(guò)早閉合和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓?jiǎn)栴}，目前在妊娠32周之前又不宜應(yīng)用其他藥物時(shí)，可考慮短期使用吲哚美辛。Kirshon等研究發(fā)現(xiàn)吲哚美辛有減少胎兒尿量的作用，故可以考慮用于羊水過(guò)多引起的早產(chǎn)。用法：吲哚美辛50~100mg經(jīng)陰道、直腸給藥或口服用藥(yònɡyào)，然后每6~8小時(shí)25mg，維持48小時(shí)，也有一直用到32周，并以B超檢測(cè)羊水量是否減少。孕婦不良反應(yīng)：惡心、胃酸反流、胃炎等。胎兒不良反應(yīng)：在妊娠期32周前或使用時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)風(fēng)險(xiǎn)很小，否則應(yīng)注意羊水量，動(dòng)脈導(dǎo)管有無(wú)狹窄或提前關(guān)閉。禁忌證：血小板功能不良，出血性疾病，肝功能不良、胃潰瘍、阿司匹林過(guò)敏者、哮喘。第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第二節(jié)早產(chǎn)(zǎochǎn)C.硫酸鎂：

硫酸鎂的主要功能是鎂離子直接作用于子宮肌細(xì)胞，拮抗鈣離子抑制子宮收縮。當(dāng)患者宮頸擴(kuò)張≤2cm時(shí)，87%患者的宮縮可以被抑制。用法：硫酸鎂的首次劑量一般(yībān)為5g，5%GS100ml+25%硫酸鎂20ml+胰島素1~2U，半小時(shí)內(nèi)滴完，再將硫酸鎂15mg+5%GS1000ml+胰島素12U，以每小時(shí)2g的速度滴入，直至宮縮被抑制后再維持4~6小時(shí)。注意鎂離子濃度在1.5~2.5mmol/L可以抑制宮縮，達(dá)到5mmol/L時(shí)可抑制呼吸，應(yīng)用硫酸鎂時(shí)，應(yīng)以10%葡萄糖酸鈣10ml備用解毒。孕婦不良反應(yīng)：全身發(fā)熱，面色潮紅，惡心，煩躁，心率快，低血鈣，嚴(yán)重時(shí)呼吸麻痹，尿量減少，產(chǎn)后出血。胎兒及新生兒不良反應(yīng)：胎動(dòng)減少，NST無(wú)反應(yīng)型，新生兒低血鈣，增加新生兒患病率，延長(zhǎng)NICU住院日。D.β型腎上腺能受體興奮劑：利托君（麻黃堿）,是FDA批準(zhǔn)可用于早產(chǎn)抑制宮縮的藥物。

用法：利托君，100mg+5%GS500ml,5滴/分開(kāi)始，據(jù)宮縮調(diào)，每10分鐘增加5滴，最大量至35滴/分，宮縮抑制后持續(xù)滴注12小時(shí)。停靜脈滴注前30分鐘改口服10mg4~6小時(shí)1次每日總量不超過(guò)120mg，每天常用維持劑量80~120mg。孕婦不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、眼花、出汗、鼻塞、低鉀、心動(dòng)過(guò)速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等。胎兒及新生兒不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)速、低血糖、低血鈣、低血壓、高膽紅素血癥、偶有腦室周圍出血等。禁忌癥：明顯心臟病、心律不齊、糖尿病控制不滿意、重度子癇前期或子癇，甲狀腺疾病者，有大出血風(fēng)險(xiǎn)者。提示：由于該藥有升高血糖的作用，一般情況下不用于妊娠合并糖尿病先兆早產(chǎn)患者，而在不宜應(yīng)用其他藥物時(shí)才被選擇，應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，并適當(dāng)增加胰島素用量，孕期應(yīng)盡可能不用對(duì)糖尿病孕婦血糖有影響的藥物。第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第二節(jié)早產(chǎn)(zǎochǎn)

5.抗生素的應(yīng)用

有關(guān)早產(chǎn)和胎膜早破的病因(bìngyīn)探討中，感染的問(wèn)題越來(lái)越受到重視，很多學(xué)者提倡在治療早產(chǎn)的同時(shí)，應(yīng)該給與常規(guī)抗感染治療，尤其是對(duì)于胎膜早破、生殖道感染者應(yīng)盡早使用抗生素，也可根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。6.轉(zhuǎn)診

在新生兒救治條件有限的區(qū)域，為提高新生兒的存活率，減少并發(fā)癥，將有先兆早產(chǎn)征象的孕婦及時(shí)轉(zhuǎn)診是救治新生兒的一種較好方法。

第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第二節(jié)早產(chǎn)(zǎochǎn)六.分娩處理

當(dāng)早產(chǎn)不可避免時(shí)，應(yīng)當(dāng)協(xié)助孕產(chǎn)婦選擇最佳的分娩方式。在我國(guó)產(chǎn)科界是以滿28周到不滿37周分娩者為早產(chǎn)兒，在此期間對(duì)早產(chǎn)進(jìn)行干預(yù)，以提高新生兒的存活質(zhì)量。（一）早產(chǎn)分娩方式的選擇

糖尿病孕婦早產(chǎn)不是剖宮產(chǎn)指征，應(yīng)充分考慮孕婦及新生兒兩個(gè)方面，如果產(chǎn)婦無(wú)妊娠期及其他并發(fā)癥和合并癥，也無(wú)產(chǎn)科指征，如盆骨狹窄、胎位異常，胎兒宮內(nèi)慢性缺氧，胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限或巨大兒情況時(shí)，仍可在嚴(yán)密觀察下，陰道分娩。但存在以下情況時(shí)，應(yīng)行剖宮產(chǎn)分娩：①F級(jí)、R級(jí)糖尿病孕婦，有嚴(yán)重的腎功能損傷和增值性視網(wǎng)膜病變者；②重度子癇前期或合并其他內(nèi)科疾病不能耐受分娩疼痛者；③頭盆不稱、胎位異常者；④產(chǎn)程停滯不能盡快分娩、絨毛膜羊膜(yángmó)炎傾向者；⑤胎兒宮內(nèi)缺氧：如胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫者；⑥珍貴兒等。第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件（二）早產(chǎn)分娩(fēnmiǎn)過(guò)程中的注意事項(xiàng)產(chǎn)婦方面：

解除孕婦的思想顧慮，合理飲食，注意產(chǎn)程中血糖的檢測(cè)，正確應(yīng)用胰島素，避免出現(xiàn)酮癥、低血糖、高血糖等現(xiàn)象，如有胎膜早破，要提早應(yīng)用抗生素。如要剖宮產(chǎn)，術(shù)前24小時(shí)停用低精蛋白胰島素、精蛋白鋅胰島素，停用當(dāng)日短效胰島素。還要預(yù)防產(chǎn)后出血。第二節(jié)早產(chǎn)(zǎochǎn)第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件胎兒方面：（1）分娩前促胎肺成熟治療，方法：羊膜腔用藥全身用藥：促胎肺成熟的全身用藥是倍他米松和地塞米松，妊娠28~34周先兆早產(chǎn)應(yīng)給1個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素，倍他米松12mg肌注，24小時(shí)(xiǎoshí)重復(fù)1次，共2次；地塞米松6mg，日2次，肌注，共4次。但全身用藥可能會(huì)使孕婦的血糖升高，要監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)應(yīng)用胰島素或增加胰島素用量使血糖控制在理想水平。（2）加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒處于宮內(nèi)缺氧狀態(tài)，權(quán)衡利弊，行剖宮產(chǎn)為宜。（3）盡量縮短產(chǎn)程，尤其是第二產(chǎn)程，常規(guī)行會(huì)陰側(cè)切，盡量避免陰道助產(chǎn)，防止新生兒顱腦出血。（4）產(chǎn)后采臍血，化驗(yàn)血糖，了解新生兒出生時(shí)的血糖情況第二節(jié)早產(chǎn)(zǎochǎn)第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件（三）早產(chǎn)兒處理1.產(chǎn)時(shí)要有兒科醫(yī)師在場(chǎng)，參與搶救。2.立刻置輻射臺(tái)，保暖，吸氧。3.肌內(nèi)注射(zhùshè)維生素K11mg/kg，預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血。4.檢測(cè)血糖，預(yù)防低血糖的發(fā)生，早開(kāi)奶，喂糖水。5.轉(zhuǎn)NICU病房進(jìn)一步治療。第二節(jié)早產(chǎn)(zǎochǎn)第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第三節(jié)羊水(yángshuǐ)過(guò)多

羊水過(guò)多是妊娠合并糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，對(duì)孕婦及圍生兒的預(yù)后有一定的影響，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，與孕期血糖控制情況有一定關(guān)系(guānxì)。一．羊水過(guò)多的發(fā)生率

正常孕婦中羊水過(guò)多的發(fā)生率為0.6%~0.9%，而妊娠合并糖尿病孕婦羊水過(guò)多的發(fā)生率明顯增加，Cousins發(fā)現(xiàn)，B、C級(jí)，D、R級(jí)，F(xiàn)級(jí)糖尿病孕婦羊水過(guò)得發(fā)生率分別為17.6%、18.6%及29%~31%。I級(jí)糖尿病孕婦有26.4%的人發(fā)生羊水過(guò)多；羊水過(guò)多與整個(gè)孕期血糖控制不理想有關(guān)，特別是妊娠早期、中期。第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第三節(jié)羊水(yángshuǐ)過(guò)多二、羊水過(guò)多的原因（一）胎兒畸形胎兒畸形是羊水過(guò)多的主要原因之一，約有18%~40%的羊水過(guò)多合并胎兒畸形。因此，一旦發(fā)現(xiàn)糖尿病孕婦合并羊水過(guò)多，首先要仔細(xì)進(jìn)行超聲檢查，除外胎兒畸形。常見(jiàn)的胎兒畸形有：神經(jīng)管畸形、消化道畸形、腹壁畸形、心臟畸形、多囊腎以及胎兒的多發(fā)畸形等。（二）孕期高血糖羊水量與孕婦血糖水平有著密切的關(guān)系，Bar~Hava提出，羊水量與GDM孕婦當(dāng)時(shí)的血糖濃度有關(guān)，研究者監(jiān)測(cè)399例GDM孕婦羊水指數(shù)與血糖的關(guān)系，羊水指數(shù)>20cm的孕婦在1天前及1周前的平均血糖水平明顯高于羊水指數(shù)正常孕婦的血糖，分別為及。所以妊娠期糖尿病孕婦羊水過(guò)多的發(fā)病率增高，與孕婦的高血糖水平有關(guān)。（三）胎兒胎盤(pán)因素妊娠合并糖尿病常伴有胎盤(pán)增大和腫脹，當(dāng)胎盤(pán)腫大時(shí)，可能導(dǎo)致絨毛水腫，影響(yǐngxiǎng)羊水交換，出現(xiàn)羊水過(guò)多現(xiàn)象。第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。編輯課件第三節(jié)羊水(yángshuǐ)過(guò)多三、羊水過(guò)多的發(fā)病機(jī)制

妊娠合并糖尿病孕婦產(chǎn)生羊水過(guò)多的機(jī)制尚不清楚，有以下幾個(gè)假設(shè)：

①