妊娠急性脂肪肝

妊娠(rènshēn)急性脂肪肝第一頁，共三十一頁。編輯課件妊娠(rènshēn)急性脂肪肝（ＡＦＬＰ）

acutefattyliverofpregnancyAFLP妊娠急性脂肪肝（ＡＦＬＰ）是妊娠末期發(fā)生的以肝細(xì)胞脂肪浸潤(rùn)．肝功能衰竭．肝性腦病為特征的疾?。浒l(fā)病率約為１／１３００００孕婦(yùnfù)，孕婦(yùnfù)及胎兒死亡率分別為３３.３％和６６.７％．預(yù)后較差，多見于初產(chǎn)婦和多胎妊娠．第二頁，共三十一頁。編輯課件病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)理病因及發(fā)病機(jī)理尚未闡明，目前尚未有遺傳因素與其有關(guān)的報(bào)道，孕婦血清學(xué)檢查及病毒培養(yǎng)陰性不支持感染因素致病的可能，大多數(shù)孕婦無毒物接觸史．目前大多數(shù)人認(rèn)為妊娠后體內(nèi)性激素水平的變化與本病有直接關(guān)系，性激素；孕激素；兒茶酚胺等水平增高，加之妊娠末期孕婦處于應(yīng)激狀態(tài)，使脂肪動(dòng)員增加，脂肪酸進(jìn)入肝臟增加，糖原儲(chǔ)備減少，均有利于脂肪在肝臟內(nèi)沉積，而且，妊娠晚期均存在不同程度的蛋白質(zhì)代謝紊亂，某種氨基酸缺乏(quēfá)，脂蛋白缺乏(quēfá)，均可促進(jìn)肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪沉積。第三頁，共三十一頁。編輯課件病理(bìnglǐ)肝臟大小正?；蚩s小，質(zhì)軟色黃，光滑，切面油膩．組織學(xué)改變主要是彌漫性肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪浸潤(rùn)，脂肪變性為微囊狀泡，匯管區(qū)有炎癥(yánzhèng)細(xì)胞浸潤(rùn)。第四頁，共三十一頁。編輯課件臨床表現(xiàn)通常發(fā)生在孕２８－４０周，平均在３６周，以２６－３０歲的孕婦多見，患者約４８％為初產(chǎn)婦，其中１４％為雙胎孕婦，嬰兒男女比為３：１．起病急驟，主要表現(xiàn)為乏力、厭食、惡心、嘔吐、出血傾向、可迅速轉(zhuǎn)入昏迷；約９０％的患者可持續(xù)性惡心嘔吐，腹痛以右上腹及劍突下明顯。起病后數(shù)日隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)黃疸進(jìn)行性加重，黃疸多呈梗阻性；伴有嚴(yán)重出血傾向時(shí)，可出現(xiàn)牙齦出血、鼻衄、皮膚黏膜出血、消化道出血、陰道出血及ＤＩＣ。少數(shù)患者可出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、腹瀉、背痛等。查體可見急性(jíxìng)面容，肝臟進(jìn)行性縮小，腹水，黃疸迅速加深，意識(shí)障礙程度不一，嚴(yán)重者可迅速昏迷，甚至死亡。第五頁，共三十一頁。編輯課件ＡＦＬＰ患者多有不同程度的妊娠水腫，蛋白尿和高血壓，合并腎功能衰竭者約占５０％，病情嚴(yán)重者可在７－１２天流產(chǎn)、死胎或早產(chǎn)死嬰。ＡＦＬＰ的病情發(fā)展迅速(xùnsù)，休克、ＤＩＣ、敗血癥、肝功能衰竭和腎功能衰竭是常見死亡原因。第六頁，共三十一頁。編輯課件實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊(tèshū)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例(bǐlì)增高，血小板計(jì)數(shù)正?；蚪档汀Ｉ海粒蹋?、ＡＳＴ均明顯增高。Γ-ＧＴ、ＡＬＰ輕度增高，血清總膽紅素常大于１７１μm01／L，以結(jié)合膽紅素為主，血清白蛋白降低，血糖降低，腎功能損害時(shí)出現(xiàn)ＢＵＮ、Ｃr的升高，繼發(fā)胰腺炎時(shí)血尿淀粉酶升高。第七頁，共三十一頁。編輯課件超聲檢查：肝實(shí)質(zhì)回聲光點(diǎn)增強(qiáng)。表現(xiàn)為亮肝，肝體積縮小。ＣＴ檢查：顯示大片肝密度降低區(qū)，ＣＴ值可降至正常限值的一半。肝活檢：對(duì)肝活檢組織進(jìn)行冰凍切片(qiēpiàn)和特異性脂肪染色，是診斷ＡＦＬＰ的重要檢查方法之一。第八頁，共三十一頁。編輯課件治療(zhìliáo)目前尚無特效療法，一旦確診，應(yīng)立即中止妊娠，可行剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)，以改善患者預(yù)后。同時(shí)給以支持和對(duì)癥治療。通過靜脈(jìngmài)補(bǔ)充各種營(yíng)養(yǎng)素，維持水、電解質(zhì)平衡；可適量使用肝泰樂、肝得健、蛋氨酸、復(fù)方膽堿等護(hù)肝治療；對(duì)伴有貧血或出血傾向者適量補(bǔ)充紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿等；有腹水者白蛋白、利尿劑或放腹水治療；伴有肝性腦病時(shí)限制白蛋白攝入量，并給以有關(guān)藥物治療，同時(shí)積極治療消化道出血、胰腺炎、ＤＩＣ、感染等。人工肝治療、腎上腺皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑對(duì)提高ＡＦＬＰ患者的生存率有一定效果。第九頁，共三十一頁。編輯課件典型(diǎnxíng)病例臨床資料

病史患者26歲，已婚，G4P0。因妊娠36周，惡心、嘔吐(ǒutù)、乏力1周，伴上腹脹痛，尿黃入婦院。孕期正規(guī)產(chǎn)前檢查，早、中期無異常，二對(duì)半檢查HbsAb(+)、余均(-)。既往體健。第十頁，共三十一頁。編輯課件體格檢查血壓125／80mmHg，神志清，皮膚鞏膜輕度黃染，心肺無異常。妊娠腹形，肝脾未及，右上腹輕度壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞10．2×109／L，中性粒細(xì)胞0．8，血小板157×109／L，血紅蛋白(xuèhóngdànbái)125g/L，尿蛋白(+++)，尿膽原(+)，尿膽紅素(+)，總膽紅素33．9μmol／L，總蛋白65．2g／L，白蛋白30．8g／L。尿酸550mol／L，胎心監(jiān)護(hù)提示連續(xù)晚期減速。

第十一頁，共三十一頁。編輯課件入院診斷

G4P0，妊娠36周，LOA；妊娠合并肝損傷；胎兒宮內(nèi)窘迫(jiǒngpò)。因入院時(shí)胎心監(jiān)護(hù)連續(xù)出現(xiàn)晚期減速，即在連硬下行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見羊水污染Ⅱ～Ⅲ度，娩出1男嬰，Apgar評(píng)分2～6分，體重2850g，術(shù)中出血1000ml。術(shù)后24小時(shí)患者進(jìn)行性黃疸加深，肝腎功能迅速衰竭，少尿無尿，凝血功能障礙，發(fā)生心衰，全身水腫，肝昏迷一期，不能正確對(duì)答和計(jì)算，肝濁音界明顯縮小，腹部壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞26．7×109／L，中性粒細(xì)胞87％，血紅蛋白41g／L，血小板58×109/L；尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，尿膽紅素(+)尿膽原(+)；血生化檢查：總膽紅素477．5μnol／L，直接膽紅素254．6μmol／L，總蛋白51．2g／L，白蛋白26．2g／L，球蛋白25g／L，尿素氮13．5mmol／L，肌酐446gmol／L，尿酸586mmol／L，乳酸脫氫酶797u／l，第十二頁，共三十一頁。編輯課件血糖3．8mmol／L；電解質(zhì)：K+5．53mmol／L，Na+136mmol／L，C1-108mmol／L。凝血功能檢查：魚精蛋白副凝試驗(yàn)(+)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(+)、D—二聚體(+)，纖維蛋白原1．37g／L，部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)。肝炎病毒標(biāo)志(biāozhì)檢查：HBsAb(+)，其余均(一)。甲、丙、戊肝抗體均(一)。輔助檢查：B超提示肝區(qū)光點(diǎn)密集，包膜完整。傳染科急會(huì)診，診斷為妊娠急性脂肪肝，轉(zhuǎn)入本科,即于特別護(hù)理，血液透析每天一次，共5次。西地蘭強(qiáng)心，補(bǔ)充凝血因子，纖維蛋白原血小板、紅細(xì)胞懸液，以及洛賽克防治應(yīng)激性潰瘍出血，給予肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子，肝得健，肝安保肝降氨，苦黃及思莢泰降黃疸，日達(dá)仙加強(qiáng)免疫功能

，頭孢曲松、泰能，抗感染以及白蛋白、新鮮冰凍血漿等支持療法及對(duì)癥處理，術(shù)后1月痊愈出院。

第十三頁，共三十一頁。編輯課件本例病人臨床特點(diǎn)：①既往體健，無肝病史，二對(duì)半檢查：HBsAb(+)余均(一)，孕期(yùnqī)無明顯肝炎接觸史；②初產(chǎn)婦，妊娠35周起突發(fā)原因不明的惡心、嘔吐、乏力、上腹脹痛伴全身黃染；③伴有多系統(tǒng)損害：1～2周黃疸迅速加重，膽酶分離明顯，肝功能衰竭，輕度肝昏迷癥狀，如反應(yīng)遲鈍；對(duì)答不暢、計(jì)算力降低，肝濁音界縮小，肝區(qū)壓痛；腎功能迅速衰竭，少尿無尿，尿素氮、肌酐均明顯升高；第十四頁，共三十一頁。編輯課件容量過高性心衰，肺水腫；剖宮產(chǎn)后發(fā)生大出血，血小板迅速降低，凝血功能障礙，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低，；④無妊娠高血壓，但尿蛋白(+++)，低蛋白血癥，全身浮腫；⑤胎兒監(jiān)護(hù)表現(xiàn)為宮內(nèi)缺氧，新生兒出生后重度窒息；⑥實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高達(dá)26．7×109／L，中性粒細(xì)胞達(dá)87％。而臨床(línchuánɡ)無感染征象，體溫正常，外周血涂片見幼紅細(xì)胞及點(diǎn)彩紅細(xì)胞。血糖在正常值低界，高尿酸血癥；⑦輔助檢查：B超提示肝區(qū)光點(diǎn)密集。

第十五頁，共三十一頁。編輯課件護(hù)理(hùlǐ)心理(xīnlǐ)護(hù)理：病人易于產(chǎn)生瀕死感，恐怖、悲哀、無助、絕望等消極情緒，往往可以加速病情的發(fā)展。病情不同、年齡不同、社會(huì)文化背景不同、經(jīng)濟(jì)條件不同等也會(huì)對(duì)病人的心理(xīnlǐ)活動(dòng)產(chǎn)生影響。因此，醫(yī)護(hù)人員要善于具體分析每個(gè)病人的心理(xīnlǐ)狀態(tài)，以便有針對(duì)性地做好心理(xīnlǐ)護(hù)理。安全感尤為重要，要讓患者及家屬感到可信、可親和安全。第十六頁，共三十一頁。編輯課件（1）肝性腦?、?/p>

去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等；（蛋放血利，麻術(shù)鎮(zhèn)生秘）②

限制(xiànzhì)蛋白飲食；③

應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收；④

視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物；⑤

酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡；⑥

人工肝支持治療。

第十七頁，共三十一頁。編輯課件（2）腦水腫

①

有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用；②

襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用；③

人工肝支持(zhīchí)治療。

第十八頁，共三十一頁。編輯課件（3）肝腎(ɡānshèn)綜合征

①

大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入；②

限制液體入量，24

h總?cè)肓坎怀^尿量加500～700

ml；③

腎灌注(guànzhù)壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容，小劑量多巴胺5ug/分鐘/公斤④人工肝支持治療。

第十九頁，共三十一頁。編輯課件（4）感染(gǎnrǎn)

①

常見原因是剖宮產(chǎn)手術(shù)后，機(jī)體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡(shīhénɡ)、腸粘膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等；②常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、宮腔感染，肺部感染和敗血癥等；第二十頁，共三十一頁。編輯課件（4）感染(gǎnrǎn)③

感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌(qiújūn)、肺炎鏈球菌(qiújūn)、厭氧菌、腸球菌(qiújūn)等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌；④

一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素，同時(shí)可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗生素前進(jìn)行病原體分離及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。同時(shí)注意防治二重感染。

第二十一頁，共三十一頁。編輯課件（5）出血(chūxiě)

①

對(duì)門脈高壓性出血患者，為降低門脈壓力，首選生長(zhǎng)抑素類似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物）；可用三腔管壓迫止血(zhǐxuè)；或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血(zhǐxuè)；內(nèi)科保守治療無效時(shí)，可急診手術(shù)治療。②

對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板，可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對(duì)有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物。第二十二頁，共三十一頁。編輯課件產(chǎn)科(chǎnkē)護(hù)理1、要少用止痛藥物剖腹產(chǎn)術(shù)后麻醉藥的作用逐漸消失，腹部傷口的痛覺開始恢復(fù)，一般(yībān)在術(shù)后數(shù)小時(shí)，傷口開始劇烈疼痛。為了能夠很好休息，使身體盡快復(fù)原，可請(qǐng)醫(yī)生在手術(shù)當(dāng)天或當(dāng)夜給用一些止痛藥物。在此之后，對(duì)疼痛多做一些忍耐，最好不要再使用藥物止痛，以免影響腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)。一般(yībān)來講，傷口的疼痛在3天后便會(huì)自行消失。第二十三頁，共三十一頁。編輯課件產(chǎn)科(chǎnkē)護(hù)理2、術(shù)后應(yīng)該多翻身麻醉藥物可抑制腸蠕動(dòng)，引起不同程度的腸脹氣，因而發(fā)生(fāshēng)腹脹。因此，產(chǎn)后宜多做翻身動(dòng)作，促進(jìn)麻痹的腸肌蠕動(dòng)功能及早恢復(fù)，使腸道內(nèi)的氣體盡快排出，術(shù)后12小時(shí)，可泡一些番瀉葉水喝，以幫助減輕腹脹。第二十四頁，共三十一頁。編輯課件產(chǎn)科(chǎnkē)護(hù)理3、臥床宜取半臥位剖腹產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦身體恢復(fù)較慢，不能與陰道自然分娩者一樣，在產(chǎn)后24小時(shí)后就可起床活動(dòng)。因此，剖腹產(chǎn)者容易發(fā)生惡露不易(bùyì)排出的情況，但如果采取半臥位，配合多翻身，那么就會(huì)促使惡露排出，避免惡露淤積在子宮腔內(nèi)，引起感染而影響子宮復(fù)位，也利于子宮切口的愈合。第二十五頁，共三十一頁。編輯課件產(chǎn)科(chǎnkē)護(hù)理4、保持陰部及腹部切口清潔術(shù)后2周內(nèi)，避免腹部切口沾濕，全身的清潔宜采用擦浴，但惡露未排干凈之前一定要禁止盆??；每天沖洗外陰1-2次，注意不要(bùyào)讓臟水進(jìn)入陰道；如果傷口發(fā)生紅、腫、熱、痛，不可自己隨意擠壓敷貼，以免傷口感染遷延不愈。第二十六頁，共三十一頁。編輯課件產(chǎn)科(chǎnkē)護(hù)理5、不要進(jìn)食脹氣食物剖腹產(chǎn)術(shù)后約24小時(shí)，胃腸功能才可恢復(fù)，待胃腸功能恢復(fù)后，給予流食1天，如蛋湯、米湯，忌食牛奶、豆?jié){、大量蔗糖等脹氣食物。腸道氣體(qìtǐ)排通后，改用半流質(zhì)食物1-2天，如稀粥、湯面、餛飩等，然后再轉(zhuǎn)為普通飲食。第二十七頁，共三十一頁。編輯課件其他(qítā)護(hù)理(1)絕對(duì)臥床休息以增加肝臟的血液量，利于受損肝臟的修復(fù)。(2)飲食護(hù)理(3