三甲醫(yī)院評(píng)審

十六、臨床檢驗(yàn)管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn)

---標(biāo)準(zhǔn)解讀4．16．1臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供(tígōng)24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)

4.16.1.1、

4.16.1.2、4.16.1.3、4.16.1.4

第一頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件4．16．1．1臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目(xiàngmù)滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度

（4.16.1.1.1、4.16.1.1.2）

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．16．1．1．1臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要評(píng)審要點(diǎn)【Ｃ】1．按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享2．開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要3．檢驗(yàn)項(xiàng)目具有前沿性、能夠保證疑難疾病的診斷4．檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種5．對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)甲等醫(yī)院提供服務(wù)，或多院聯(lián)合開(kāi)展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款評(píng)審方法1．查醫(yī)院所有實(shí)驗(yàn)室分布，重點(diǎn)檢查血液科、內(nèi)分泌、風(fēng)濕病、皮膚科、感染科等小實(shí)驗(yàn)室2．提供檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表供檢查3．提供近三年開(kāi)展的新項(xiàng)目，以及新項(xiàng)目應(yīng)用相關(guān)的病歷4．根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表，對(duì)照醫(yī)院臨床科室的診療病種進(jìn)行檢查，重點(diǎn)是風(fēng)濕病、內(nèi)分泌疾病、血液病等5．查服務(wù)協(xié)議及合作單位資質(zhì)，合作項(xiàng)目的質(zhì)量保證文件（室內(nèi)質(zhì)控，室間質(zhì)評(píng)）說(shuō)明項(xiàng)目數(shù)，覆蓋病種近2年開(kāi)展過(guò)1項(xiàng)新項(xiàng)目，1份病例第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件4．16．1．1臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目(xiàngmù)滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．16．1．1．1臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要評(píng)審要點(diǎn)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每年都有為臨床推出新項(xiàng)目2．微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)院內(nèi)感染控制及合理用藥提供充分支持。評(píng)審方法1．近三年開(kāi)展的檢驗(yàn)新項(xiàng)目一覽表，每年至少1項(xiàng)2．每季度提供臨床標(biāo)本菌種分布及耐藥情況說(shuō)明近2年病歷近1年第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件4．16．1．1臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)(xiǎoshí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．16．1．1．1臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要評(píng)審要點(diǎn)【Ａ】符合“Ｂ”，并1．以書面或網(wǎng)絡(luò)形式定期（至少每季）向臨床科室通報(bào)細(xì)菌耐藥情況。2．至少每半年一次向臨床征求對(duì)項(xiàng)目設(shè)置合理性意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)，確保檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需求

評(píng)審方法1．查近兩年書面或網(wǎng)絡(luò)通報(bào)信息記錄2．查近兩年對(duì)項(xiàng)目設(shè)置合理性征求意見(jiàn)記錄，及改進(jìn)實(shí)例

說(shuō)明2年近1年第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件4．16．1．1臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施(shíshī)“危急值報(bào)告”制度

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．16．1．1．2能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)

評(píng)審要點(diǎn)【Ｃ】1.能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)2.急診項(xiàng)目設(shè)置充分征求臨床科室意見(jiàn)，使檢驗(yàn)項(xiàng)目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不過(guò)度浪費(fèi)急診資源。3．明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告評(píng)審方法1．現(xiàn)場(chǎng)查急診化驗(yàn)室2．提供檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表以及征求臨床科室意見(jiàn)記錄3．急診項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間對(duì)外公示，接受監(jiān)督說(shuō)明第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件4．16．1．1臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急(wēijí)值報(bào)告”制度

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．16．1．1．2能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)

評(píng)審要點(diǎn)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足危急情況下診療需求，開(kāi)展必須的常規(guī)檢查。2．急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告

評(píng)審方法1．急診化驗(yàn)室需開(kāi)展血、尿常規(guī)、便常規(guī)、腦脊液、胸腹水及其他體液常規(guī)檢查2．隨機(jī)抽查20份化驗(yàn)單，了解是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告說(shuō)明包括血糖，電解質(zhì)，淀粉酶、血?dú)夥治龅萀IS系統(tǒng)調(diào)TAT統(tǒng)計(jì)或調(diào)20張化驗(yàn)單合格百分率第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件4．16．1．1臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急(wēijí)值報(bào)告”制度

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．16．1．1．2能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)

評(píng)審要點(diǎn)【Ａ】符合“Ｂ”，并1．開(kāi)展急性心肌梗死標(biāo)志物、凝血功能(包括D-二聚體)和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的測(cè)定。2．臨床各科對(duì)開(kāi)展急診檢驗(yàn)服務(wù)滿意度高

評(píng)審方法1．現(xiàn)場(chǎng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果登記2．查近兩年臨床滿意度調(diào)查表

說(shuō)明

95%以上第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件從LS查

技師(jìshī)工作站TAT統(tǒng)計(jì)第八頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件接收(jiēshōu)時(shí)間到審核時(shí)間第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件選擇(xuǎnzé)測(cè)定的儀器選擇(xuǎnzé)實(shí)驗(yàn)室第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件選定檢查(jiǎnchá)日期查詢第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件4．16．1．2

實(shí)施危急值報(bào)告(bàogào)制度

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．16．1．2實(shí)施危急值報(bào)告制度

評(píng)審要點(diǎn)【Ｃ】1．有危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程。2．根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍評(píng)審方法1．查危急值報(bào)告制度和流程2．查與臨床醫(yī)師討論及征求臨床意見(jiàn)記錄

說(shuō)明第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件4．16．1．2

實(shí)施危急值報(bào)告(bàogào)制度

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．16．1．2實(shí)施危急值報(bào)告制度

評(píng)審要點(diǎn)【Ｂ】符合“Ｃ”，并檢驗(yàn)人員熟悉危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍

評(píng)審方法現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查2人，了解對(duì)危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍熟悉程度

說(shuō)明第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件4．16．1．2

實(shí)施危急(wēijí)值報(bào)告制度

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．16．1．2實(shí)施危急值報(bào)告制度

評(píng)審要點(diǎn)【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的危急值報(bào)告登記資料

評(píng)審方法1.查危急值報(bào)告登記本2.追蹤臨床科室對(duì)對(duì)應(yīng)危急值報(bào)告的應(yīng)答和處理（重點(diǎn)查登記

）從LIS調(diào)取資料再查登記說(shuō)明結(jié)果復(fù)檢、病人信息、電話報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、臨床接電話人、報(bào)告失敗處理、第二次報(bào)告時(shí)間間隔、是否補(bǔ)發(fā)正式報(bào)告等第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件抽查(chōuchá)有否漏登記第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件4．16．1．3檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑(shìjì)管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．16．1．3檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求評(píng)審要點(diǎn)【Ｃ】1．檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍2．檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊全，符合國(guó)家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍3．檢驗(yàn)收費(fèi)經(jīng)過(guò)物價(jià)部門核準(zhǔn)4．能開(kāi)展分子診斷項(xiàng)目，并具有一定的針對(duì)突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測(cè)能力和技術(shù)儲(chǔ)備5．相關(guān)人員知曉履職要求

評(píng)審方法1．查檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表，與衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍比較2．現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查1～2項(xiàng)儀器、試劑三證3．現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查2～4項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)，并與物價(jià)部門核準(zhǔn)的收費(fèi)進(jìn)行對(duì)照4．現(xiàn)場(chǎng)檢查分子診斷實(shí)驗(yàn)室和相關(guān)檢測(cè)設(shè)備5．現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)1～2名工作人員說(shuō)明第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件4．16．1．3檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)的要求

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．16．1．3檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求評(píng)審要點(diǎn)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部門定期對(duì)開(kāi)展項(xiàng)目和儀器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。2．進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗(yàn)證以保證準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求評(píng)審方法1．查主管部門督查記錄2．隨機(jī)抽查1～2個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目方法學(xué)驗(yàn)證及評(píng)價(jià)記錄說(shuō)明方法學(xué)確認(rèn)：（1）未修改的檢測(cè)系統(tǒng)：正確度、精密度、結(jié)果可報(bào)告范圍、生物參考區(qū)間。（2）修改的檢測(cè)系統(tǒng)：加敏感度和特異性第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件4．16．1．3檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行(xiànxíng)法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．16．1．3檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求評(píng)審要點(diǎn)【Ａ】符合“Ｂ”，并1．儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。2．項(xiàng)目收費(fèi)規(guī)范，無(wú)違規(guī)收費(fèi)評(píng)審方法1．現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查2．現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查說(shuō)明第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件4．16．1．4有新項(xiàng)目審批(shěnpī)及實(shí)施流程

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．16．1．4有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程

評(píng)審要點(diǎn)【Ｃ】1．有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。2．新項(xiàng)目開(kāi)展應(yīng)至少包括以下幾個(gè)步驟：（1）新項(xiàng)目開(kāi)展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗(yàn)資料。（2）征求相關(guān)臨床科室專家意見(jiàn)。（3）評(píng)估新項(xiàng)目開(kāi)展的意義。（4）評(píng)估開(kāi)展該檢驗(yàn)項(xiàng)目所需人力、設(shè)備及空間資源。（5）核定該項(xiàng)目開(kāi)展所需儀器、試劑的三證是否齊全。（6）核定該項(xiàng)目的收費(fèi)情況或在衛(wèi)生與物價(jià)行政部門備案情況。

評(píng)審方法1．查新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程2．查近兩年所開(kāi)展的新項(xiàng)目資料（至少2項(xiàng)），包括：相關(guān)參考文獻(xiàn)、臨床專家意見(jiàn)、臨床意義評(píng)估、開(kāi)展項(xiàng)目所具備的條件（人力、設(shè)備、空間）評(píng)估、開(kāi)展新項(xiàng)目所需的設(shè)備和試劑三證、收費(fèi)備案資料等說(shuō)明近1年，1項(xiàng)第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件4．16．1．4有新項(xiàng)目(xiàngmù)審批及實(shí)施流程

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．16．1．4有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程評(píng)審要點(diǎn)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有新項(xiàng)目實(shí)施后的跟蹤，聽(tīng)取臨床對(duì)新項(xiàng)目設(shè)置合理性的意見(jiàn)，改進(jìn)項(xiàng)目管理。2．有主管部門監(jiān)管記錄

評(píng)審方法1．查新項(xiàng)目實(shí)施后評(píng)價(jià)記錄2．查主管部門監(jiān)管記錄

說(shuō)明評(píng)價(jià)的內(nèi)容？臨床準(zhǔn)確度評(píng)價(jià)（頻譜、分類偏倚、診斷敏感度和特異性、聯(lián)合檢測(cè)等）暫不考慮評(píng)價(jià)第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件4．16．1．4有新項(xiàng)目審批及實(shí)施(shíshī)流程

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4．16．1．4有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程

評(píng)審要點(diǎn)【Ａ】符合“Ｂ”，并新項(xiàng)目開(kāi)展符合規(guī)范，審批資料完整，為提高診療質(zhì)量提供支持評(píng)審方法至少有2份完整的資料（包括申請(qǐng)、審批、應(yīng)用評(píng)價(jià)等）

說(shuō)明第二十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯課件謝謝！第二十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。編輯