妊娠合并心臟病婦產(chǎn)科

關(guān)于妊娠合并心臟病婦產(chǎn)科第1頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三妊娠對心血管系統(tǒng)的影響一、妊娠期：子宮增大、胎盤循環(huán)、母體代謝率增高、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化→需氧及循環(huán)血量↑，→血容量、血流動力學變化。1、孕婦總血容量增加：6周開始，32~34周高峰（30%~45%↑），產(chǎn)后2~6周恢復正常。2、心率加快：血容量↑→心排出量↑、心率↑。孕早期主要引起心排出量↑，孕4~6個月高峰（30%~50%↑）。孕中晚期需心率↑→適應血容量↑，分娩前1~2個月HR↑10次/分。對二尖瓣狹窄、肥厚性心肌病等血流限制性心臟病的影響。3、心音改變：孕晚期心臟移位、心排除量↑、心率↑→心尖部第一心音及肺動脈瓣第二心音增強，并可有輕度收縮期雜音第2頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三二、分娩期：心臟負擔最重的時期1、血容量：每次宮縮約有250~500ml血液入體循環(huán)、胎兒胎盤娩出子宮縮小約500ml血液入體循環(huán)→血容量↑。2、心排血量：每次宮縮心排血量↑24%→血壓↑、脈壓↑、中心靜脈壓↑。3、肺循環(huán)壓增加：第二產(chǎn)程孕婦屏氣→肺循環(huán)壓增加，使左→右分流變成右→左分流,→紫紺。

4、血流動力學劇變：產(chǎn)后腹腔內(nèi)壓驟減、大量血液→內(nèi)臟，→血流動力學急劇變化→心臟病孕婦極易心衰。三、產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負擔較重的時期

1、血容量：子宮收縮→部分血液入體循環(huán)，孕期組織間潴留液也開始回到體循環(huán)→血容量↑。估仍應警惕心衰的發(fā)生。第3頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三妊娠合并心臟病的種類和對妊娠的影響一、先天性心臟病1、左向右分流型先天性心臟?。?）、房間隔缺損：最常見（20%）。缺損面積＜1cm2多無癥狀；缺損面積較大，由于妊娠分娩肺循環(huán)阻力↑，體循環(huán)阻力↓，分娩失血等導致右→左分流，易發(fā)生心衰。宜早期人流。（2）、室間隔缺損：缺損面積≤1cm2/m2體表面積，無其他并發(fā)癥，可順利妊娠分娩。若缺損面積較大，常合并肺高壓，出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早期人流。（3）、動脈導管未閉：較大分流的動脈導管未閉→大量動脈血流向肺動脈→肺高壓→出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早期人流。第4頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三2、右向左分流型先天性心臟?。喊l(fā)四、艾森曼格綜合征。妊娠期母兒死亡率30%~50%，這類婦女不宜妊娠。3、無分流型先天性心臟?。?）、肺動脈口狹窄：輕度狹窄可妊娠分娩；重度狹窄（瓣口面積↓60%以上）可發(fā)生右心衰，宜手術(shù)后再妊娠。

(2）、主動脈狹窄：妊娠合并主動脈狹窄者較少見，預后較差。輕度者可嚴密觀察下妊娠，重度者不宜妊娠。第5頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三

(3）、馬方綜合征：又稱夾層動脈瘤，死亡原因多為動脈血管瘤破裂，不宜妊娠。二、風濕性心臟病1、二尖瓣狹窄：占風濕性心臟病2/3~3/4。妊娠血容量↑心率↑→左室充盈時間↓→左房左室受阻→肺淤血肺水腫。輕度者可耐受妊娠，重度未手術(shù)者不宜妊娠2、二尖瓣關(guān)閉不全：妊娠外周阻力降低→二尖瓣反流程度↓→一般可耐受妊娠3、主動脈關(guān)閉不全及狹窄：妊娠外周阻力降低→主動脈瓣關(guān)閉不全反流程度↓→一般可耐受妊娠。嚴重主動脈瓣狹窄者需手術(shù)矯治后再妊娠。第6頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三三、妊娠期高血壓疾病性心臟?。喝焉锲诟哐獕杭膊≡袐D，既往無心臟病癥狀及體征，而突然發(fā)生以左心衰為主的全心衰。病因：妊娠期高血壓疾病時冠脈痙攣、心肌缺血、周圍小動脈阻力↑、水鈉潴留、血黏度↑

預后：診斷及時，治療得當，常能度過妊娠分娩，產(chǎn)后病因消除多不遺留器質(zhì)性心臟病。四、圍生期心肌?。褐赴l(fā)生于最后3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)的心肌病。特征：無心血管疾病史的孕婦出現(xiàn)心肌收縮功能障礙。病因不清，缺乏特異性診斷手段。治療：休息、低鹽飲食、強心利尿擴血管。五、心肌炎：可發(fā)生于妊娠任何階段，是心肌本身局灶性或彌漫性炎性改變。主要認為與病毒感染有關(guān)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。心功能嚴重受累者妊娠期心衰的危險性很大。第7頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三妊娠合并心臟病對胎兒的影響不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能惡化者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯升高。圍生兒死亡率是正常妊娠的2~3倍。一部分先心病與遺傳有關(guān)，雙親一方有先心病，其后代先心病及其他畸形的發(fā)生率較對照組增加5倍第8頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三妊娠合并心臟病的診斷妊娠本身可出現(xiàn)一系列酷似心臟病的癥狀體征，心臟可輕度擴大，心臟雜音。因而診斷時應注意下列有意義的依據(jù)：一、妊娠前有心悸、氣短心衰史、風濕熱史，體檢、心電圖、

X線曾診斷器質(zhì)性心臟病。二、心功異常癥狀：勞力性呼吸困難、夜間端坐呼吸、咯血、經(jīng)常胸悶胸痛等。三、查體發(fā)紺、持續(xù)性頸靜脈怒張。2級以上舒張期或3級以上粗糙全收縮期雜音。心包摩檫音、舒張期奔馬律、交替脈等。四、輔助檢查：心電圖嚴重心律失常；X線心臟明顯擴大；超聲心動示心腔擴大、心肌肥厚、瓣膜活動異常、心臟結(jié)構(gòu)畸形等。第9頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三心臟病患者心功分級一、據(jù)患者主觀分級I級：一般體力活動不受限II級：一般體力活動稍受限，活動后心悸、輕度氣短，休息時無癥狀。III級：一般體力活動顯著受限，休息時無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心衰史。IV級：不能進行任何體力活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心衰表現(xiàn)。第10頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三二據(jù)患者客觀分級A級：無心血管病的客觀依據(jù)B級：客觀檢查屬于輕度心血管病C級：屬于中度心血管病患者D級：屬于重度心血管病患者其中輕、中、重沒有明確的規(guī)定，可將患者的兩種分級并列，如II級C等第11頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三心臟病患者耐受能力的判斷一、可以妊娠：心功能I~II級、無心衰史、無其他并發(fā)癥。二、不宜妊娠：心功能III~IV級、有心衰史、有肺動脈高壓、右向左分流、嚴重心律失常、風濕熱活動期、心臟病并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎、心肌炎遺留有嚴重心律不齊、圍生期心肌病遺留心臟擴大，上述患者孕期極易發(fā)生心衰。第12頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三常見并發(fā)癥一、心衰：心衰最易發(fā)生在妊娠32~34周、分娩期及產(chǎn)褥期。二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎：妊娠、分娩及產(chǎn)褥期易發(fā)生菌血癥使病變的心臟易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。三、缺氧和發(fā)紺：妊娠外周血管阻力降低→發(fā)紺型先心病發(fā)紺加重；肺動脈高壓→右向左分流→缺氧發(fā)紺。四、靜脈栓塞、肺栓塞：妊娠時血液處于高凝狀態(tài)，若靜脈壓↑靜脈血流淤滯→深部靜脈血栓，一旦脫落肺栓塞可導致死亡。第13頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三早期心衰的診斷一、輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。二、休息時心率每分鐘超過110次，呼吸頻率每分鐘超過20次。三、夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣。四、肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕咯音，咳嗽后不消失。第14頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三妊娠合并心臟病的防治一、妊娠期1、終止妊娠：凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應在妊娠12周前行人工流產(chǎn)。妊娠超過12周時，終止妊娠其危險性不亞于繼續(xù)妊娠和分娩，因此應密切監(jiān)護使之度過妊娠和分娩。對頑固性心衰的病例，應在嚴密監(jiān)護下行剖宮取胎術(shù)。2、定期產(chǎn)前檢查：能及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭的早期征象。＜20周，1次/2周；＞20~32周，1次/周；有早期心衰征象應立即住院；孕期順利者，亦應在32~38周住院。第15頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三3、防治心衰：（1）、避免過勞及情緒激動。每日至少10h睡眠。（2）、高蛋白、高纖維素、低鹽、低脂肪飲食。孕期體重↑

＜10kg，16周后鹽入量＜4~5g/日。（3）、防治各種心衰誘因：如上呼吸道感染、貧血、心律失常等。（4）、動態(tài)觀察心臟功能：如超聲心動圖、心臟射血分數(shù)、每分心排出量、心臟排血指數(shù)及室壁運動等。（5）、心衰治療：與未孕者基本相同，但孕婦血液稀釋腎小球濾過率↑，因此同量藥物在孕婦血中濃度偏低。心衰者原則上待心衰控制后再處理產(chǎn)科，但嚴重心衰內(nèi)科無效，也可邊控制心衰邊緊急剖宮產(chǎn)。第16頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三二、分娩期：妊娠晚期應選擇適當?shù)姆置浞绞?、陰式分娩：心功能I~II級，胎兒不大，胎位正常，條件良好者可考慮嚴密監(jiān)護下陰式分娩。第一產(chǎn)程：鎮(zhèn)靜劑消除緊張，有心衰征象則半臥位，高濃度吸氧，抗菌素預防感染。第二產(chǎn)程：避免屏氣，應行會陰側(cè)切、胎頭吸引產(chǎn)鉗助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程。第三產(chǎn)程：產(chǎn)后腹部壓沙袋，避免產(chǎn)后出血，使用縮宮素。2、剖宮產(chǎn)：對胎兒偏