婦科護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)

關(guān)于婦科護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)第1頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、護(hù)理評(píng)估（一）病史采集（二）病史內(nèi)容1、一般項(xiàng)目2、主訴3、現(xiàn)病史4、月經(jīng)史5、婚姻史、既往史、個(gè)人史、家族史婦科護(hù)理病歷第2頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三婦產(chǎn)科常見(jiàn)主訴1、陰道流血2、外陰瘙癢3、白帶異常4、閉經(jīng)5、下腹痛6、下腹包塊7、不孕婦科護(hù)理病歷第3頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三月經(jīng)周期的表示方法生育史的表示方法

月經(jīng)期初潮年齡——————絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)足-早-流-存孕2產(chǎn)1婦科護(hù)理病歷第4頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）生理評(píng)估內(nèi)容1、全身檢查2、腹部檢查3、盆腔檢查外陰檢查陰道窺器檢查直腸-腹部檢查雙合診、三合診婦科護(hù)理病歷第5頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三雙合診：檢查者一手食指和中指涂擦潤(rùn)滑劑后伸入陰道內(nèi)，另一手放在腹部配合檢查。三合診：將雙合診的中指退出，進(jìn)入直腸，即一手食指在陰道內(nèi)，中指在直腸內(nèi)，另一手在腹部配合。第6頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三

雙合診婦科護(hù)理病歷第7頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三三合診婦科護(hù)理病歷第8頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三

婦科檢查婦科護(hù)理病歷第9頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三第10頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三婦科護(hù)理病歷第11頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三

記錄外陰：發(fā)育、陰毛分布、婚產(chǎn)類型、有無(wú)異常；陰道：是否通常、粘膜、分泌物量、性狀、氣味子宮頸：大小、硬度、有無(wú)糜爛、裂傷、細(xì)肉、囊腫、接觸性出血、舉痛等。子宮：位置、大小、硬度、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛等附件：有無(wú)塊狀物、增厚、壓痛等婦科護(hù)理病歷第12頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.初診格式：×科、×年×月×日主訴:現(xiàn)病史既往史、個(gè)人史、家庭史等（要求簡(jiǎn)要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史）體格檢查：（主要記錄陽(yáng)性體征及有意義的陰性體征）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果特殊檢查結(jié)果初步診斷處理與建議：（1）（2）醫(yī)師簽字婦科護(hù)理病歷第13頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.復(fù)診格式：×科、×年×月×日病史：（1）上次診治后的情況（2）上次建議檢查的結(jié)果體格檢查：（主要記錄陽(yáng)性體征變化和新陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查結(jié)果初步診斷：（診斷無(wú)改變者，不必再寫(xiě)診斷，診斷有改變者，應(yīng)再寫(xiě)診斷。）處理與建議：（1）（2）醫(yī)師簽名：×××

婦科護(hù)理病歷第14頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）心理社會(huì)評(píng)估1、病人對(duì)健康問(wèn)題和醫(yī)院環(huán)境的感知2、病人對(duì)疾病的反應(yīng)3、病人的精神心理狀態(tài)婦科護(hù)理病歷第15頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、護(hù)理診斷（NorthAmericanNursingDiagnosesAssociationNANDA）現(xiàn)存的護(hù)理診斷潛在的護(hù)理診斷婦科護(hù)理病歷第16頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、預(yù)期目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)（遠(yuǎn)期目標(biāo)）：數(shù)月、數(shù)周達(dá)到的目標(biāo)短期目標(biāo)（近期目標(biāo)）：1周、1天或更短的時(shí)間內(nèi)婦科護(hù)理病歷第17頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、護(hù)理措施1、依賴性護(hù)理措施2、協(xié)作性護(hù)理措施3、獨(dú)立性護(hù)理措施婦科護(hù)理病歷第18頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三五、護(hù)理評(píng)價(jià)

1、停止

2、修訂

3、排除

4、增加?jì)D科護(hù)理病歷第19頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三婦科常用的特殊檢查1、白帶鏡檢方法：用窺陰器或濕棉簽取陰道分泌物作涂片，立即在顯微鏡下檢查滴蟲(chóng)、霉菌與淋球菌。目的：將白帶涂于玻片上，革蘭氏染色后鏡檢，查陰道致病菌及陰道清潔度。婦科護(hù)理病歷第20頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、宮頸刮片方法：用刮板沿宮頸糜爛面及宮頸管口內(nèi)刮一周，輕涂于破片上，須薄而均勻，放入固定液中，經(jīng)巴氏染色，查瘤細(xì)胞。目的：是發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌的重要方法，適用于門(mén)診常規(guī)檢查或防癌普查。

婦科護(hù)理病歷第21頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、宮頸活體組織檢查

在鱗柱狀上皮交界處取材，一般宜作多點(diǎn)活檢，即在3、6、9、12點(diǎn)處取材。婦科護(hù)理病歷第22頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三4、診斷性刮宮及分段刮宮

方法：以1：1000新潔爾滅液消毒外陰，碘酒和酒精消毒陰道與宮頸，用子宮探針測(cè)定宮腔的深度，然后用小刮匙沿宮腔四壁、宮底及兩側(cè)角有秩序地刮除全部?jī)?nèi)膜，刮出物均送病檢。婦科護(hù)理病歷第23頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三5、卵巢功能檢查

⑴基礎(chǔ)體溫方法：早晨醒后用口表測(cè)體溫，記錄并繪成基礎(chǔ)體溫曲線圖，以了解卵巢功能，有無(wú)排卵、排卵日期及卵巢黃體功能。一般連續(xù)測(cè)三個(gè)月以上。婦科護(hù)理病歷第24頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三⑵宮頸粘液檢查目的：對(duì)診斷不孕癥、早孕、閉經(jīng)及功能性子宮出血等方面有一定應(yīng)用價(jià)值。婦科護(hù)理病歷第25頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三⑶子宮內(nèi)膜檢查

方法：于經(jīng)前1～3天或行經(jīng)初12小時(shí)內(nèi)取內(nèi)膜，送病檢。意義：如病檢結(jié)果為分泌期子宮內(nèi)膜說(shuō)明有排卵，增殖期宮內(nèi)膜則無(wú)排卵。婦科護(hù)理病歷第26頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三⑷陰道脫落細(xì)胞檢查（陰道涂片）

由陰道側(cè)壁取材涂片、固定、巴氏染色雌激素輕度影：鏡檢角化細(xì)胞＜20％。中度影響：鏡檢角化細(xì)胞20～60％。高度影響：鏡檢角化細(xì)胞＞60％。

婦科護(hù)理病歷第27頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三6、探測(cè)宮腔

術(shù)前準(zhǔn)備同前，將子宮探針徐徐進(jìn)入宮腔至宮底，以了解宮腔深度、宮腔內(nèi)壁光滑與否，以及鑒別卵巢腫塊與子宮肌瘤。婦科護(hù)理病歷第28頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三7、陰道后穹窿穿刺術(shù)目的：可協(xié)助了解子宮直腸陷凹積液性質(zhì)，如血液或膿液，以診斷宮外孕、盆腔膿腫等。婦科護(hù)理病歷第29頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三8、超聲檢查

1、目的子宮大小、形態(tài)。診斷子宮病變。了解胎心、胎動(dòng)。能迅速有效地進(jìn)行早孕、葡萄胎、死胎等的診斷和鑒別診斷。測(cè)量胎頭雙頂徑、股骨長(zhǎng)等指標(biāo)，了解胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育情況，胎盤(pán)功能及位置、結(jié)構(gòu)異常，診斷胎兒畸形等。婦科護(hù)理病歷第30頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)盆腔腫塊的診斷，B超具有不可取締的作用，除能反映腫塊大小、形態(tài)、囊實(shí)性及與周圍臟器位置關(guān)系，進(jìn)行診斷和鑒別診斷外，一定程度上還可進(jìn)行病理診斷。婦科護(hù)理病歷第31頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三探測(cè)宮內(nèi)節(jié)育器了解其位置，排除異常。進(jìn)行卵泡發(fā)育的監(jiān)測(cè)、穿刺取卵。宮腔手術(shù)監(jiān)視指引，在定位吸胚、取絨毛、人工流產(chǎn)、清宮術(shù)、節(jié)育器異位的取器術(shù)及羊膜腔、胎兒臍帶穿刺等手術(shù)中，具有十分重要的應(yīng)用價(jià)值。婦科護(hù)理病歷第32頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三9、宮腔鏡檢查目的：觀察宮腔與頸管內(nèi)病變，必要時(shí)取活檢診斷與治療。婦科護(hù)理病歷第33頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三10、陰道鏡檢查陰道鏡可將子宮頸陰道部粘膜放大10～40倍，可觀察到肉眼看不到的子宮頸表皮層較微小的病變，發(fā)現(xiàn)子宮頸部與癌有關(guān)的異型上皮、異型血管及早期癌變的部位，以便準(zhǔn)確地選擇可疑部位作活檢，以提高陽(yáng)性檢出率，是診斷早期宮頸癌的有效輔助診斷方法。婦科護(hù)理病歷第34頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三11、