帶狀皰疹及后遺癥的診治

關(guān)于帶狀皰疹及后遺癥的診治第1頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三帶狀皰疹第2頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三帶狀皰疹(herpeszoster)帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起、以沿

單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇性水皰為特征，常伴有明顯的神經(jīng)痛。是一種累及神經(jīng)及皮膚的病毒性皮膚病，又稱“纏腰龍”第3頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)制第4頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三流行病學(xué)資料

帶狀皰疹在普通人群中的發(fā)病率為10％～20％，其中約70％的帶狀皰疹發(fā)生在６0歲以上人群。資料顯示，近年來帶狀皰疹的發(fā)生率逐漸增高。第5頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)（1）1.基本損害為簇集性小水皰，粟粒至綠豆大小，水皰在紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)。皰內(nèi)容物清亮，嚴(yán)重時可呈血性。水皰彼此融合，可發(fā)生壞死潰瘍。局部皮膚出現(xiàn)瘙癢、灼熱、劇烈疼痛。2.皮疹單側(cè)分布,常侵犯腰脅部，胸部，頸部等。不超過身體中線為該病的一大特點(diǎn)，可見數(shù)堆水皰沿周圍神經(jīng)支配的皮膚節(jié)段呈帶狀分布。第6頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三3.多數(shù)患者發(fā)病部位首先出現(xiàn)紅斑，12～24h后紅斑區(qū)出現(xiàn)典型的簇狀水皰，3～7d內(nèi)皰疹全部出現(xiàn)。皰疹持續(xù)的時間與年齡及皮損部位有關(guān)。水皰約3d后可轉(zhuǎn)化為膿皰，7～10d后結(jié)痂脫落。臨床表現(xiàn)（2）第7頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第8頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三幾種特殊帶狀皰疹的表現(xiàn)1、頓挫型帶狀皰疹：僅表現(xiàn)為紅疹和丘疹，無水皰。2、泛發(fā)型帶狀皰疹：皮損廣泛且全身癥狀嚴(yán)重。3、出血型帶狀皰疹：水皰內(nèi)容為血液。4、壞疽型帶狀皰疹：水皰中心出現(xiàn)壞死，呈褐色結(jié)痂，痂下為潰瘍，愈后有疤痕。5、眼帶狀皰疹:病毒侵犯三叉神經(jīng)眼支，多見于老年人，疼痛劇烈，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎。第9頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三6、耳帶狀皰疹：病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)所致，表現(xiàn)為耳道或骨膜皰疹。7、內(nèi)臟帶狀皰疹：病毒由脊髓神經(jīng)節(jié)侵及交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的內(nèi)臟神經(jīng)纖維，引起胃腸道及泌尿道癥狀，病毒從脊髓神經(jīng)前、后根向上侵及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)腦膜炎。

但有少數(shù)病例是只有神經(jīng)痛而無皮膚損害，這種現(xiàn)象被稱作無癥狀的帶狀皰疹，易被誤診，應(yīng)予以高度重視。第10頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三典型病例分享第11頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三治療治療原則：抗病毒、止痛、消炎、防止并發(fā)癥1.全身治療應(yīng)用抗病毒、消炎止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物。2.局部治療：干燥、消炎（1）水皰未破-外用阿昔洛韋軟膏，（2）水皰破潰后-3%硼酸溶液濕敷。（3）眼部損害-外用3%阿昔洛韋眼膏3、物理治療可選用紫外線照射儀和氦氖激光局部照射，以緩解其疼痛，、促進(jìn)皮損干涸和結(jié)痂第12頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)營養(yǎng)劑甲鈷銨、腺苷鈷銨、維生素B1等。

甲鈷胺是維生素B12的一種輔酶型衍生物，對神經(jīng)組織有高度親和力，易于轉(zhuǎn)運(yùn)到神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞器內(nèi)參與核酸、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)的合成，并參與髓鞘、突觸內(nèi)線粒體和核糖體膜的形成，同時促進(jìn)髓鞘的主要成分卵磷脂合成，加速突觸傳遞恢復(fù)從而達(dá)到鎮(zhèn)痛和促進(jìn)受損神經(jīng)恢復(fù)的作用。第13頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三糖皮質(zhì)激素短期口服小劑量激素可降低帶狀皰疹急性期疼痛，口服激素必須配合抗病毒治療。常用藥物如潑尼松等，用藥時間視病情而定，一般為3-10天。但目前仍無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示激素全身用藥能否阻止PHN及其它相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。第14頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三抗菌藥物必要時使用。應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時調(diào)整用藥。第15頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三常見護(hù)理診斷/問題1.疼痛：與感覺神經(jīng)受損有關(guān)2.皮膚完整性受損：與帶狀皰疹引起皮損有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛4.焦慮：與擔(dān)心預(yù)后不佳有關(guān)5.知識缺乏

第16頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)指帶狀皰疹皮損消退后，受累區(qū)皮膚疼痛持續(xù)1個月以上。發(fā)生率：約10%的帶狀皰疹患者會出現(xiàn)PHN，老年患者更易發(fā)生。特點(diǎn)：可表現(xiàn)為燒灼樣的深部疼痛、針刺樣痛或者電擊樣痛，還可出現(xiàn)異常性疼痛、感覺異常、感覺遲鈍、痛覺超敏等，一部分患者甚至出現(xiàn)難以忍受的瘙癢。第17頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三PHN是老年人帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥

歐美研究顯示，10%-25%的帶狀皰疹患者將發(fā)生PHN1PHN的發(fā)病率隨年齡增長而增加，40%

50歲以上感染帶狀皰疹的患者患有PHN,

而70歲以上發(fā)病率高達(dá)75%2-3其中疼痛時間持續(xù)超過1年的可能性：10-49歲組為4%-10%，50-79歲組為18%-48%第18頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三PHN發(fā)病機(jī)制PHN病因不明，目前認(rèn)為機(jī)體免疫功能下降是導(dǎo)致PHN發(fā)病的重要原因。國內(nèi)外相關(guān)研究表明PHN發(fā)病一方面與周圍神經(jīng)病變有關(guān)，表現(xiàn)為周圍神經(jīng)干炎癥及神經(jīng)損傷后傳導(dǎo)異常；此外與中樞神經(jīng)異常有關(guān)，初步認(rèn)為是丘腦對疼痛調(diào)制環(huán)路的功能改變有關(guān)。第19頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三疼痛持續(xù)時間短則1一2年，長者甚至超過10年。俗稱為“不死的癌癥”PHN可造成患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，工作和社交能力降低甚至喪失，情緒抑郁，睡眠障礙，，個別的甚至有自殺意向。第20頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三PHN的診斷④患區(qū)內(nèi)有明顯的神經(jīng)受損后其他不適感：如癢感、緊束感、蟻行感等；⑤患者心理負(fù)擔(dān)沉重，情緒抑郁。第21頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三PHN的治療藥物治療物理療法神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損第22頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三藥物治療一般從最簡單、最安全的方法開始。

口服：非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，如阿斯匹林、對乙酰氨基酚等，無效可試用三環(huán)抗抑郁藥或抗癲癇藥，然后才嘗試用阿片類藥。局部：利多卡因或辣椒素第23頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三阿斯品林：300-600mg，PO，需要時Q4h（兒童禁用）對乙酰氨基酚：0.5-1g，PO，需要時Q4-6h，每天最大劑量4g注意：老年人服用NSAID發(fā)生胃腸道毒性的風(fēng)險較大，建議大于65的老年患者使用特殊的COX-2抑制劑較為安全。PHN藥物治療—NSAIDS第24頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三PHN藥物治療—TCAs

三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）是治療PHN最有效的藥物之一，約40%-65%的患者對TCAs有效。它不僅能改善患者的抑郁狀態(tài)，而且通過抑制去甲腎上腺素和5一羥色胺等遞質(zhì)再攝取減輕患者的疼痛。早期開始治療更易成功，達(dá)到明顯的治療效果常需數(shù)周，TCAs在患者疼痛減輕或消失后不宜立即停藥，需繼續(xù)使用3-6周鞏固療效。第25頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三PHN藥物治療—加巴噴定加巴噴丁(Gabapentin)是一種新型抗癲癇藥，有研究表明，加巴噴丁可作用于脊髓后角神經(jīng)元突觸后鈣離子通道，從而阻斷神經(jīng)病理性疼痛產(chǎn)生，對治療PHN的異常性痛、燒灼樣痛療效確切，通常服用劑量為開始每天300mg一次，依據(jù)耐受和反應(yīng)情況，可逐步增至每天三次，第26頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三PHN藥物治療—辣椒素辣椒素是從紅辣椒中提取的可用于疼痛、瘙癢以及炎癥的局部治療，其作用機(jī)制是通過促進(jìn)周圍神經(jīng)P物質(zhì)的釋放，耗竭神經(jīng)遞質(zhì)貯存，從而減少或消除疼痛刺激向中樞的傳遞。在減輕患者疼痛的同時，還有一定的鎮(zhèn)靜作用。第27頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三PHN藥物治療—普瑞巴林具有氨基的酸類化合物與天然神經(jīng)遞質(zhì)類似容易透過血腦屏障，到達(dá)脊髓與大腦靶點(diǎn)不激活GABA受體右側(cè)鏈與靶點(diǎn)結(jié)合發(fā)揮藥理作用

S-(+)-3-異丁基GABAH3N+O(S)O第28頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三PHN藥物治療—鎮(zhèn)痛藥若上述藥物治療效果不理想，可考慮使用曲馬多、嗎啡等麻醉鎮(zhèn)痛藥，但需要在疼痛醫(yī)師或有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師監(jiān)測下使用。第29頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三物理療法電療法光療法（紅外線、紫外線、激光)超聲波療法磁療法蠟療法其中氦氖激光治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛應(yīng)用廣泛。第30頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)阻滯通過注射微量的麻醉及神經(jīng)營養(yǎng)藥物，有效阻斷疼痛信號向中樞的傳遞，使疼痛癥狀得到有效緩解或消失。具體包括局部浸潤、椎旁神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯及交感神經(jīng)阻滯。常用藥物包括利多卡因、布比卡因、地塞米松等。目前神經(jīng)阻滯治療尚缺乏有利的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。第31頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)毀損對難治的PHN采用各種療法無效時，可考慮神經(jīng)毀損術(shù)，常用藥物包括乙醇、絲裂霉素、鹽酸阿霉素、亞甲藍(lán)等。不過治療技術(shù)要求高，有相當(dāng)危險性，目前已很少使用。第32頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三PHN預(yù)防策略由于致PHN的危險因素較為明確，故對高危人群提前預(yù)防可收到良好效果。已證實(shí)注射VZV減毒活疫苗對減少帶狀皰疹發(fā)作及PHN發(fā)生效果明顯。對于PHN高危人群，在帶狀皰疹皮損出現(xiàn)72h內(nèi)給予足量足療程的阿昔洛韋抗病毒治療對于減輕PHN的嚴(yán)重程度有效。第33頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三焦慮和睡眠障礙是最常見伴隨癥狀焦慮癥或抑郁癥惡性循環(huán)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降睡眠障礙疼痛第34頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三

PHN屬于神經(jīng)病理性疼痛，痛苦程度高、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣電擊樣痛針刺樣痛電擊樣痛撕裂樣痛針刺樣痛燒灼樣痛第35頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三疼痛護(hù)理1、穿寬松棉質(zhì)衣服，防止衣服過小、過緊摩擦患處增加疼痛。2、評估疼痛的程度。3、分散注意力，心理支持及家人陪伴。4、協(xié)助病人取健側(cè)臥位以減輕疼痛。5、遵醫(yī)囑采用止疼藥及營養(yǎng)神經(jīng)藥第36頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三皮膚護(hù)理多休息，適當(dāng)運(yùn)動水皰期對破潰的水皰盡量保持其完整性，水皰過大時，可用無菌注射器抽取液體，切勿弄破水皰，避免感染。外用阿昔洛韋軟膏，達(dá)到止癢、收斂、消炎的目的。水泡破潰有滲液者，通過濕敷減少創(chuàng)面滲出，預(yù)防細(xì)菌感染第37頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三飲食指導(dǎo)

避免吃辛辣、刺激之品，如辣椒、生姜。進(jìn)食營養(yǎng)豐富食物第38頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三心理護(hù)理患者初期由于對疾病不了解，而且都不是原發(fā)病，認(rèn)為自己多災(zāi)多難，害怕很難治愈，擔(dān)心影響原發(fā)病，而且由于皮膚的疼痛，都存在恐懼、緊張、責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時向患者宣教疾病的知識，指出本病有自限性，治愈后能獲終生免疫，使患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療第39頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三心理干預(yù)帶狀皰疹常伴有針刺或燒灼樣疼痛，導(dǎo)致患者對自身所患疾病的治療、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后存在很大疑惑，甚至失去信心，這種負(fù)性情緒會加重