常見病的診斷與治療

關(guān)于常見病的診斷與治療第1頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三膝關(guān)節(jié)常見病風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）髕骨軟化癥半月板損傷膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)與韌帶損傷滑膜炎第2頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三膝關(guān)節(jié)的大體解剖第3頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三骨關(guān)節(jié)炎中國已是一個(gè)老齡化社會(huì)199820002050

60歲以上1.2億1.3億4億199020102050

80歲以上0.08億0.254億1.6億

隨著人口老齡化的出現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)炎尤其是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年增長，50歲以上人群組發(fā)病50％，55歲以上人群組發(fā)病高達(dá)80％。第4頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三什么是骨關(guān)節(jié)炎？定義：是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失，及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)再生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。始發(fā)部位在軟骨，而關(guān)節(jié)邊緣軟骨下骨骨質(zhì)再生則稱為骨刺。名稱極多：如肥大性骨關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、變形性關(guān)節(jié)炎、增生性骨關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、老年性關(guān)節(jié)炎、軟骨軟化性關(guān)節(jié)病、萎縮性關(guān)節(jié)炎等。骨關(guān)節(jié)炎與心血管疾病及癌癥列為威脅人類健康的三大殺手。第5頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三骨關(guān)節(jié)炎-病因和發(fā)病機(jī)理1.老齡化：根據(jù)國內(nèi)外資料OA的發(fā)生率隨年齡增長而增加，但該病決非只見于老年人。膝骨關(guān)節(jié)炎病人數(shù)隨年齡增大而增多，X線分級和關(guān)節(jié)鏡下軟骨退變的分級與年齡呈正相關(guān)。2.軟骨細(xì)胞與基質(zhì)合成代謝平衡被破壞：在關(guān)節(jié)軟骨中軟骨組織包圍在蛋白多糖的基質(zhì)中，膠原保持了軟骨細(xì)胞的穩(wěn)定，軟骨細(xì)胞與基質(zhì)之間持續(xù)存在合成與降解的平衡，而代謝平衡又受生長因子和酶的調(diào)節(jié)，細(xì)胞、基質(zhì)及體液，滑液及軟骨來源的介質(zhì)的改變均可引起OA。第7頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三骨性關(guān)節(jié)炎-病因和發(fā)病機(jī)理3.免疫反應(yīng)：軟骨源性基質(zhì)蛋白及細(xì)胞不能被自體免疫系統(tǒng)識(shí)別，引起自身免疫反應(yīng)，發(fā)生自身免疫滑膜炎。4.關(guān)節(jié)力學(xué)的改變：尤其是膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷史、反復(fù)過度使用。關(guān)節(jié)超負(fù)荷與載荷傳導(dǎo)紊亂，任何原因引起的關(guān)節(jié)形狀稍有異常，可改變負(fù)荷的傳送及與關(guān)節(jié)面的接觸區(qū)，造成骨性關(guān)節(jié)炎。第8頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三骨性關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)主要為緩慢進(jìn)展的關(guān)節(jié)疼痛、觸痛、僵硬、腫大、活動(dòng)時(shí)有骨擦音、關(guān)節(jié)積液以及活動(dòng)障礙。第9頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第10頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三X線：非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄；軟骨下骨硬化和囊性變；關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；關(guān)節(jié)變形及半脫位。第11頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第12頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三膝骨關(guān)節(jié)炎-診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列情況者，可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；符合1、2、3、4或1、2、3、5者，(1)近一個(gè)月內(nèi)經(jīng)常反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛。(2)活動(dòng)時(shí)有摩擦音。(3)膝關(guān)節(jié)晨僵≤30min。(4)中老年者（≥40歲)。(5)膝關(guān)節(jié)骨端肥大伴有骨質(zhì)增生。第13頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三骨關(guān)節(jié)炎-治療1、非藥物性治療

*骨性關(guān)節(jié)炎健康教育

*有氧鍛煉

*如果身體肥胖、需要減肥

*物理治療：肌肉加強(qiáng)訓(xùn)練、紫外線

局部照射、磁療、超短波、音頻電

療法。

*專業(yè)治療：包括關(guān)節(jié)保護(hù).第14頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三骨關(guān)節(jié)炎-中醫(yī)治療1．溫?zé)岑煼?/p>

2．手法按摩

3．針灸療法

已經(jīng)成功應(yīng)用于多種關(guān)節(jié)炎早、中期疼痛的治療。第16頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三骨關(guān)節(jié)炎-藥物性治療控制癥狀的藥物；改善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑。第17頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三控制癥狀的藥物①非甾體抗炎藥（NSAIDs）：減輕疼痛及腫脹，改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)。雙氯芬酸等，如果患者合并胃腸道疾病，則羅非昔布、塞來昔布及美洛昔康等選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑更為適用。②其它止痛劑：對乙酰氨基酚對骨關(guān)節(jié)炎有良好的止痛作用，若不能有效緩解癥狀，可予以曲馬多治療。第18頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三控制癥狀的藥物③局部治療包括局部外用NSAIDs藥物及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。糖皮質(zhì)激素可緩解疼痛、減少滲出，效果可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但僅適用于關(guān)節(jié)腔注射治療，在同一關(guān)節(jié)不應(yīng)反復(fù)注射，一年內(nèi)注射次數(shù)應(yīng)少于4次。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸類制劑（欣維可、其勝及施沛特等）對減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、保護(hù)軟骨有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月，適用于對常規(guī)治療效果不佳或不能耐受者。第19頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑

具有降低基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，有延緩骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的作用。一般起效較慢。主要的藥物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。雙醋瑞因也可明顯改善患者癥狀，保護(hù)軟骨，改善病程。維生素C、D、E可能主要通過其抗氧化機(jī)制而有益于骨性關(guān)節(jié)炎的治療。第20頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三骨關(guān)節(jié)炎-外科治療

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)截骨術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)第21頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

對有明顯關(guān)節(jié)疼痛，并對止痛劑、關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射治療效果不理想的患者，可關(guān)節(jié)內(nèi)予以大量灌洗來清除纖維素、軟骨殘?jiān)捌渌s質(zhì)，可減輕患者的癥狀。還可通過關(guān)節(jié)鏡去除軟骨碎片。第22頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第24頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三截骨術(shù)

脛骨高位截骨術(shù)適用于脛骨關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室OA伴膝內(nèi)翻畸形。為中、青年病人。歐州骨科中心報(bào)告提示優(yōu)良率為70%。認(rèn)為此術(shù)對60歲以下病人，是一種可延緩或免除關(guān)節(jié)置換的手術(shù)。第25頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第26頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)年齡在50歲以上，經(jīng)其他治療方法無效或復(fù)發(fā)而病人迫切要求手術(shù)者，則可考慮進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換。對由于神經(jīng)肌肉疾患引起膝關(guān)節(jié)疾患，如夏科關(guān)節(jié)、脊髓前灰質(zhì)炎等則不適合此手術(shù)。急性及慢性化膿性膝關(guān)節(jié)感染為手術(shù)禁忌證。第27頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第28頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第29頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第30頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三什么是髕骨軟化癥？髕骨軟化癥：髕骨軟骨軟化癥髕骨軟骨炎膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因之一。患病率36.2％，且女性高于男性（30-40歲女性50％）。其病因尚不清楚，是骨科面臨的一個(gè)難題。第31頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三髕骨軟化癥-疾病概述髕骨軟化癥：髕骨的軟骨損傷引起的退行性變化，包括軟骨的腫脹、碎裂、脫落和腐蝕等病變而產(chǎn)生的一系列癥狀。最后股骨與髕骨相對應(yīng)的關(guān)節(jié)面也發(fā)生同樣的病理變化，并逐漸形成髕股關(guān)節(jié)的反應(yīng)性增生，后期將形成骨性關(guān)節(jié)炎。第32頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三髕骨軟化癥-癥狀體征多見于中老年，特別是女性體胖者，常有創(chuàng)傷史。膝關(guān)節(jié)疼痛：前膝、髕股及髕后，以上下樓、爬坡、下蹲、下跪及久坐后疼痛明顯，劇烈運(yùn)動(dòng)后加重。髕骨、髕周、髕骨緣以及髕骨后方壓痛明顯，可有關(guān)節(jié)積液。嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限，不能單腿站立。下蹲試驗(yàn)陽性。少數(shù)行走時(shí)有打軟腿現(xiàn)象，晚期可出現(xiàn)髕骨摩擦音及跛行。第33頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三髕骨軟化癥-臨床表現(xiàn)1、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有髕下摩擦聲，位置不固定；

2、髕后有彌漫性疼痛，上下樓梯時(shí)不適感明顯；

3、半蹲位時(shí)膝關(guān)節(jié)酸痛無力，髕骨有壓痛感；

4、髕骨加壓股四頭肌收縮試驗(yàn)陽性；

5、輔助檢查：X線片多無陽性發(fā)現(xiàn)。因?yàn)樗擒浌遣∽?，?dāng)看到有明顯的骨刺延髕骨上下端形成，髕骨軟骨下有囊性變，以及軟骨下不整時(shí)，這實(shí)際上是退行性骨關(guān)節(jié)病，而不是髕骨軟化癥。膝關(guān)節(jié)MRI可以進(jìn)行早期診斷；早期采用關(guān)節(jié)鏡對確診有較高價(jià)值，第34頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三髕骨軟化癥-臨床表現(xiàn)6、髕骨壓磨試驗(yàn)使髕骨與其相對的股骨髁間關(guān)節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動(dòng)，有粗糙的磨擦感和疼痛不適；7、單腿下蹲試驗(yàn)單腿下蹲到90°-135°時(shí)出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立；

8、診斷髕骨軟化癥的主要依據(jù)是髕骨后的疼痛，髕骨壓磨試驗(yàn)和單腿下蹲試驗(yàn)。第35頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三治療措施

非手術(shù)療法：①癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動(dòng)，如上下山、上下樓、騎自行車等活動(dòng)。②藥物治療：鹽酸氨基葡萄糖，扶他林，中藥。手術(shù)療法：癥狀較重者應(yīng)及時(shí)手術(shù)。第36頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)療法1.髕骨軟骨切削術(shù)包括軟骨表淺切削，切削軟骨達(dá)骨質(zhì)及骨質(zhì)鉆孔術(shù)。2.髕骨成形術(shù)：切削去病變的軟骨后，骨質(zhì)外露較大者（2～3cm），可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉(zhuǎn)縫合覆蓋外露的骨面。3.人工髕骨表面置換術(shù)：晚期髕骨軟化癥。第37頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎定義：是一種常見的以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性疾病。疾病特點(diǎn)：風(fēng)濕常以侵犯大關(guān)節(jié)為主，類風(fēng)濕常以手足小關(guān)節(jié)起病，呈對稱性。但常常侵犯多個(gè)關(guān)節(jié)為特點(diǎn)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也可侵犯膝關(guān)節(jié)。病理特點(diǎn)：關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥，細(xì)胞浸潤，

滑膜翳形成，軟骨及骨組織的

侵蝕，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、功

能喪失。第38頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-病因一、遺傳因素二、感染因素三、其它第39頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)

1.晨僵：見于95%的患者。持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比，是本病活動(dòng)性的指標(biāo)之一。2.痛與壓痛：出現(xiàn)最早，多成對稱性、持續(xù)性、時(shí)輕時(shí)重。第40頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)3.關(guān)節(jié)腫：多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。病程長者可因滑膜性炎癥后的肥厚而引起腫脹。受累關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)，多為對稱性。4.關(guān)節(jié)畸形：多見于較晚期患者。如手指關(guān)節(jié)的半脫位如尺側(cè)偏斜、“天鵝頸”樣畸形等。軟骨及骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損、肌肉萎縮和痙攣是造成關(guān)節(jié)畸形的主要原因。5.關(guān)節(jié)功能障礙第41頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)2.類風(fēng)濕血管炎3.肺：間質(zhì)性病變4.心包炎5.胃腸道6.風(fēng)濕性腎病7.神經(jīng)系統(tǒng)：關(guān)節(jié)突增生脊髓受壓8.血液系統(tǒng)：貧血很常見。9.干燥綜合征第42頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分級美國風(fēng)濕病學(xué)院將因本病而影響了生活能力的程度分為4級，即關(guān)節(jié)功能分級。Ⅰ級：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作。Ⅱ級：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目的活動(dòng)受限。Ⅲ級：可進(jìn)行一般的日常生活，但對參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限。Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力受限。第43頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三檢驗(yàn)及檢查1.血象：輕-中度貧血?；顒?dòng)期plt增高。2.ESR：無特異性，但是是觀察滑膜炎癥的活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。3.CRP：炎癥急性期出現(xiàn)的蛋白，它的增高說明本病的活動(dòng)性。4.RF：自身抗體?？煞譃镮gM型、IgG型、IgA型。常規(guī)臨床工作中以乳膠凝集法所測得的是IgM型RF?？沙霈F(xiàn)于其他多種疾病，故必須結(jié)合臨床。第44頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三檢驗(yàn)及檢查5.免疫復(fù)合物和補(bǔ)體；70%患者血清中出現(xiàn)多種免疫復(fù)合物，尤其是在疾病活動(dòng)期和RF陽性患者。在急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體均有升高。6.關(guān)節(jié)滑液：炎癥時(shí)增多，黏度差，含糖低，wbc增多，且中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢。7.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢：典型的病理改變有助于本病的診斷。第45頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三檢驗(yàn)及檢查8.關(guān)節(jié)X線檢查：對本病的診斷、對關(guān)節(jié)病變的分期、觀察病情的演變均很重要。以手指及腕關(guān)節(jié)的X線攝片最有價(jià)值。Ⅰ期：關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞變得狹窄；Ⅲ期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變；Ⅳ期：關(guān)節(jié)破壞和半脫位后的纖維性和骨性強(qiáng)直。第46頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-診斷RA診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA,1987)

1、晨僵至少1h(持續(xù)>=6w)

2、3個(gè)或以上關(guān)節(jié)腫(持續(xù)>=6w)

3、腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫(持續(xù)>=6w)

4、對稱性關(guān)節(jié)腫(持續(xù)>=6w)

5、皮下結(jié)節(jié)

6、手X線平片改變

7、RF(滴度>1:32)

具備以上4條或以上者可確診為RA

第47頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-鑒別診斷1.強(qiáng)直性脊柱炎：多見與男性青壯年、以非對稱性下肢大關(guān)節(jié)炎和炎癥性腰背痛為主要特點(diǎn)。骶髂關(guān)節(jié)具有典型的X線改變，有家族史，90%以上患者（人類白細(xì)胞B27抗原）HLA-B27陽性，血清RF陰性。2.骨性關(guān)節(jié)炎：多見于50歲以上的老年人，關(guān)節(jié)痛不如RA明顯，以累及負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖為主。手指則以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增殖和結(jié)節(jié)為特點(diǎn)。ESR增快不明顯，RF呈陰性。第48頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第49頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第50頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療目的1.減輕或消除因關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、晨僵或關(guān)節(jié)外癥狀；2.控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)、骨的破壞，達(dá)到較長時(shí)間的；臨床緩解，并盡可能的保持受累關(guān)節(jié)的功能；3.促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)、骨的修復(fù)。第51頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療

一、非甾體抗炎藥物(non-sterodalantiinflammatorydrugs,NSAIDS)：具有抗炎、止痛、消腫、退熱作用。

主要副作用：胃腸反應(yīng)，血小板功能異常，皮疹、腎功損害、中樞神經(jīng)反應(yīng)。

第52頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療二、糖皮質(zhì)激素：可迅速消除關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及晨僵、常以中小劑量，對全身癥狀重者可用甲基強(qiáng)的松龍靜脈沖擊治療第53頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三三、病情緩解用藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs,DMARDS)：對病情有一定緩解作用。

(一)抗瘧藥：羥氯唑0.2-0.4/日，氯唑0.25/日，對視網(wǎng)膜層有破壞作用，用藥后6月，以后每隔3月查眼底一次。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療第54頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療（二)化療制劑：此類藥物可殺滅抗體，但可沉著于滑膜、淋巴結(jié)、肝、胃及骨髓等處。副作用有皮疹、粘膜潰瘍、血尿、蛋白尿、白細(xì)胞及血小板減少，副作用大。應(yīng)定期查尿蛋白、尿常規(guī)和肝腎功能。

第55頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三四、雷公藤：有抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，副作用：月經(jīng)不調(diào)、停經(jīng)、精子數(shù)量減少、胃腸反應(yīng)、粒細(xì)胞減少等。

治療方案多選取用五、化療：常用藥物有：氨甲喋呤、青霉胺、環(huán)磷酰胺等等

風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療第56頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-治療五、手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)置換和滑膜的切除手術(shù)。前者適用于較晚期有畸形并失去正常功能的關(guān)節(jié)。這種手術(shù)目前只適用于大的關(guān)節(jié)，而且手術(shù)不能改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身的病情?；で谐g(shù)可以使病情得到一定的緩解，但當(dāng)滑膜再次增生時(shí)病情又趨復(fù)發(fā)。第57頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三

膝關(guān)節(jié)半月板損傷

MeniscusInjuryoftheKnee

第58頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三病理解剖營養(yǎng)供應(yīng)：無血液供應(yīng)，營養(yǎng)主要來自滑液僅在與脛骨髁邊緣處接連的周邊，能從滑膜得到血液供應(yīng)因此，其游離緣一旦破裂（即半月板損傷），很難自行修復(fù)第59頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三病因膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)，內(nèi)外側(cè)副韌帶處于緊張狀態(tài)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定。當(dāng)足部穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)呈半屈位時(shí)，半月板后移，此時(shí)若突然將膝關(guān)節(jié)伸直同時(shí)做旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，半月板受到外力的擠壓和研磨，可發(fā)生破裂。日常勞作、生活中，挑、抬重物，或騎自行車匆忙下車站立不穩(wěn)之際；或在激烈的足球、籃球等運(yùn)動(dòng)中，運(yùn)動(dòng)員拼搶時(shí)，都可能發(fā)生第60頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三病因半月板損傷。長期從事蹲位或半蹲位工作，如汽車修理工，反復(fù)蹲下起立，半月板磨損嚴(yán)重，也會(huì)損傷。半月板損傷必備的四因素：膝的半屈，內(nèi)收外展，擠壓和旋轉(zhuǎn)我國多為外側(cè)半月板損傷，因?yàn)橹袊送鈧?cè)盤狀半月板多，易受損破裂，多見于運(yùn)動(dòng)員，礦工，搬運(yùn)工，男性多于女性，多數(shù)病人有明確的膝外傷史第61頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三癥狀1.急性期受傷后關(guān)節(jié)劇痛，不能自動(dòng)伸直，不能負(fù)重行走，關(guān)節(jié)腫脹，有積血休息2-3周后，腫脹漸消，關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)，但可再發(fā)（出現(xiàn)膝部疼痛和腫脹，比首發(fā)輕）2.慢性期膝關(guān)節(jié)隱痛，時(shí)輕時(shí)重，走路感到關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可出現(xiàn)以下癥狀：第62頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)—癥狀1）關(guān)節(jié)彈響2）膝無力：行走時(shí)突然出現(xiàn)3）關(guān)節(jié)交鎖：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，在稍屈位突然感到有異物卡在關(guān)節(jié)內(nèi)，鎖住關(guān)節(jié)，不能屈伸且伴疼痛。經(jīng)自行活動(dòng)或牽拉下肢，聽到彈響聲后解鎖，關(guān)節(jié)又能伸屈自如。第63頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三體征急性期不宜進(jìn)行膝關(guān)節(jié)檢查，慢性期股四頭肌萎縮，膝關(guān)節(jié)間隙處的壓痛是半月板損傷的重要診斷依據(jù)。常用試驗(yàn)：1.膝過伸試驗(yàn)2.膝過屈試驗(yàn)3.研磨試驗(yàn)4.McMurray征

第64頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三檢查方法需要時(shí)可行關(guān)節(jié)內(nèi)充氣，碘水注射或雙重X造影，或作關(guān)節(jié)鏡檢查。常規(guī)方法是攝膝關(guān)節(jié)X光片，還可行膝關(guān)節(jié)造影。因?yàn)榘朐掳迨擒浌墙Y(jié)構(gòu)，在常規(guī)X光片上是不顯影的，可向關(guān)節(jié)內(nèi)注入無毒的造影劑或氣體，充滿半月板以外的間隙，使半月板顯示出來，看有沒有破壞的跡象。磁共振檢查，不需使用造影劑，也沒有痛苦，但價(jià)格較高。

第65頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三處理原則急性期不易明確診斷，主要用非手術(shù)療法臥床休息，局部用消腫止痛的中藥外敷，若關(guān)節(jié)內(nèi)積血較多，應(yīng)在嚴(yán)格無菌條件下穿刺抽血，加壓包扎，并用長腿石膏托制動(dòng)慢性期密切診斷后保守治療無效，應(yīng)及時(shí)做撕裂的半月軟骨切除術(shù)，以防發(fā)生創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎，盡量使用膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，以便術(shù)后盡快復(fù)原第66頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)治療方法

使用多年的半月板切除術(shù)已不被采用