慢性粒細(xì)胞白血病

教學(xué)查房慢性粒細(xì)胞白血病ICU蔡榮華病史介紹目錄疾病相關(guān)護(hù)理健康教育及新進(jìn)展

病情簡(jiǎn)介

王思永，男，69歲，12.20由120急診入院后發(fā)現(xiàn)心跳呼吸停止，立即予心肺復(fù)蘇，氣管插管機(jī)械通氣，經(jīng)治療心跳恢復(fù)，仍昏迷，無(wú)自主呼吸，遂收住我科。既往有慢性粒細(xì)胞白血病病史30余年，有雙腎結(jié)石伴積水病史1月。慢性病容，輕度貧血貌，營(yíng)養(yǎng)差，腹膨隆，腹壁及雙下肢重度凹陷性水腫。入科PE：T:36.4℃;P:72次/分;BP:75/40mmHg;SPO2:80%

病情介紹

輔助檢查：胸片：1.兩下肺炎癥性病變合并雙側(cè)胸腔積液。2.主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈型心臟血常規(guī)：血紅蛋白88.0g/L↓;血小板812.0*10^9/L↑;白細(xì)胞85.00*10^9/L↑;臨檢：活化部分凝血活酶時(shí)間46.01S↑生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L;血氨110.00umol/L↑;肌酐205.9umol/L↑;鉀5.64mmol/L↑;診斷：1.心肺復(fù)蘇術(shù)后

2.肺部感染；II型呼吸衰竭3.慢性粒細(xì)胞白血?。铀倨冢?.心功能不全（心功能IV級(jí)）5.心房纖顫6.雙腎結(jié)石伴積水7.慢性腎功不全急性加重

病程記錄

2012-12-2014:58入科血壓50-60/20-30mmHg,心率:40-50次/分,SPO2:80-85%給予監(jiān)護(hù)生命體征，深靜脈穿刺，去甲腎升壓，機(jī)械通氣，抑酸，抗感染，清除自由基，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),維持水電解質(zhì)酸堿平衡等治療。經(jīng)治療后，血壓維持在120-130/60-70mmHg，心率70-80次/分。2012-12-219:00患者出現(xiàn)高鉀，少尿，暫不給予羥基脲，避免出現(xiàn)血鉀進(jìn)一步升高。血小板明顯升高，但凝血延長(zhǎng)，暫不予抗血小板治療。2012-12-2320:00患者突發(fā)房顫，心率快至120次/分，并出現(xiàn)呼吸急促，血氧飽和度下降，呼吸機(jī)模式改為SIMV，給予胺碘酮靜滴后心率漸降

病程記錄

2012-12-269:00患者近日均有發(fā)熱現(xiàn)象，最高達(dá)38.3℃，予冰毯冰帽應(yīng)用，嚴(yán)格無(wú)菌操作，積極抗感染治療。全身水腫明顯，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。2012-12-289:00患者白細(xì)胞較前增加，羥基尿加量，同時(shí)口服碳酸氫鈉片堿化尿液。醫(yī)囑予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)用加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供給。2012-12-3114:20行氣管切開(kāi)術(shù)。病程中為補(bǔ)充血容量，多次給予輸血治療，輸血過(guò)程中無(wú)寒戰(zhàn)、高熱異常反應(yīng)，各項(xiàng)生命體征監(jiān)測(cè)在正常范圍。

病程記錄

2013-1-39:00血壓下降，給予去甲腎上腺素深靜脈泵入控制血壓。2013-1-417:00患者今日心率較快，為房顫，加用地高辛片，控制心室律。2013-1-59:00患者內(nèi)環(huán)境尚穩(wěn)定，今日停病危改病重

病程記錄

1.109：00患者腎功能較前好轉(zhuǎn)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶8U/L，肌酐93.0umol/L，凝血功能恢復(fù)正常：活化部分凝血活酶時(shí)間35.95S，白細(xì)胞數(shù)控制良好：白細(xì)胞21.33*10^9/L↑。水腫較前明顯減退，脾臟回縮，治療有效患者仍有發(fā)熱，最高體溫38.3℃-38.5℃，考慮同基礎(chǔ)疾病相關(guān)，感染同時(shí)存在，繼續(xù)抗生素治療，冰毯間斷應(yīng)用

白血?。↙eukemia）

白血病是一類(lèi)造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病?？寺〉陌籽〖?xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生累積，并浸潤(rùn)其他器官和組織，而正常造血功能受抑制。按病程分急性和慢性，慢性白血病常見(jiàn)類(lèi)型有慢粒(CML)及慢淋(CLL)。圖注：白血病細(xì)胞，胞體大，胞漿強(qiáng)嗜堿性，核不規(guī)則，胞漿內(nèi)有分布均勻的大小不等的嗜天青顆粒慢性泡粒細(xì)悉胞白禁血病（C肚ML得）是起員源于狗多能伐造血填干細(xì)脂胞的辭惡性般克隆膀增殖僻性疾婆病，具表現(xiàn)枝為髓冒系各柄個(gè)階湊段細(xì)卻胞的暗過(guò)度丙增殖創(chuàng)，以檢外周愉血中維粒細(xì)斯胞增廉多并既出現(xiàn)奸幼稚挨粒細(xì)銹胞、澡嗜堿禿性粒腦細(xì)胞彈增多爆，貧恥血，逢血小劣板增左多和村脾大墊為特架征，失可從瞞慢性達(dá)期向銀加速紐奉期、角急變址期發(fā)遠(yuǎn)展。大劑現(xiàn)量的植放射能性照巧射化學(xué)離毒物常和藥執(zhí)物，蔥如長(zhǎng)賓期接洞觸苯宏可誘薄發(fā)費(fèi)城元染色雪體（浮95代%慢筑?；嫉粽叽嫔⒃冢┎∫蚓哂袝豪野兵Q酸激濕酶活赤性的扎融合犧蛋白臨床該特點(diǎn)1、起病測(cè)慢早期塌可沒(méi)盼有任如何癥晴狀。停一般詞早期坦出現(xiàn)焰的癥席狀：據(jù)往往敗是乏媽力、漏低熱香、出徒汗、礦體重它下降及等代拳謝亢棗進(jìn)的朗表現(xiàn)窗，或抖者因鎖為巨擦脾而命有腹螺脹。2、脾大是突液出的彈體征宮，一甲般病犁人就只診時(shí)貫脾常緞達(dá)臍駱上下冤，有突的甚息至達(dá)撐盆腔唐，躍但也誰(shuí)有極外少數(shù)叫病人凳脾不響大（<5承%）。臨床賴(lài)特點(diǎn)3、部份糾患者延有胸飽骨中拆下段屑?jí)和窗簟?、眼底罵變化：當(dāng)發(fā)白細(xì)起胞明知顯增具高時(shí)好可見(jiàn)月靜脈艇擴(kuò)張瞇，充唐盈迂社曲。蒸病程酷中可燈有視蛛網(wǎng)膜買(mǎi)及視梁神經(jīng)職乳頭悄水腫志、眼掠底出誕血伴共滲出導(dǎo)物及狠結(jié)節(jié)胸等。5、慢性欺期一角般約1～4年，申以后裳逐漸達(dá)進(jìn)入僵加速晌期（紹白血姑病細(xì)另胞對(duì)裙原來(lái)抱有效獎(jiǎng)的藥澇物發(fā)劇生耐懼藥）雄、急哥變期哪（與亭急性沾白血告病類(lèi)啦似）旺。實(shí)驗(yàn)碗室檢匹查1、血象①白細(xì)辟胞總碑?dāng)?shù)顯炎著增四高，常旨在5萄0×賴(lài)109／L嫁以上頃。半偉數(shù)患擱者在天（1憤00腥－4圣00控）×醒109／L售。粒細(xì)明胞象革多樣枝化：血坑片中夢(mèng)的中添性晚險(xiǎn)幼粒白、中辟性中付幼粒樸及桿罪狀核睛占大惑多數(shù)英。原朽粒及防早幼開(kāi)粒常滾＜1財(cái)0％偉。嗜腥酸、驢嗜堿粒細(xì)虎胞比抹例增膜高。②血臭小板藏常增亭多。③紅返細(xì)胞慨及血形紅蛋暴白正怨常，倆也可麗輕度紐奉減低勿。實(shí)驗(yàn)徐室檢凳查2、骨髓象慢性痛期增身生明勵(lì)顯活堪躍至以極度?；钴S椒，以粒細(xì)鳳胞為主，其中垂中性收中幼穿、晚越幼和絨桿狀蠶核細(xì)際胞明吧顯增肆多，愚嗜酸虜、嗜循堿性候粒細(xì)背胞增居多，京晚期轉(zhuǎn)骨髓笨活檢狼顯示芹膠原漏纖維包顯著獎(jiǎng)增生實(shí)驗(yàn)索室檢造查3、染色夾體檢爛查Ph視染色醋體，陽(yáng)霸性預(yù)導(dǎo)后優(yōu)混于陰近性。4、血液飽生化血清滿(mǎn)維生桿素B維12杰濃度瓶及維萄生素猶B1竄2結(jié)或合力睬顯著具增高，為本用病特隱點(diǎn)之支一，織增高畫(huà)的原機(jī)因是荒白血菌病粒諒細(xì)胞碼產(chǎn)生贊了過(guò)姐多運(yùn)元輸維婦生素字B1盟2的報(bào)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白釘。血潛清尿音酸濃厲度可矮以增俗高，他尤其森在化旱療時(shí)李。診斷一、漲確立筋CM返L診煙斷：巨脾售、血漆象、餡骨髓肅象、正Ph諷＇染姻色體嫂。二、合臨床稠分期CM河L的率病程徒可分叨為慢武性期，加濱速期乳和急變供期（一承）慢證性期嶺無(wú)姓癥狀笑或僅重有乏劉力、遼低熱裳等，血原甜粒細(xì)定胞≤側(cè)5％跟及骨規(guī)髓原尋粒細(xì)偶胞≤返10忌％。此期肝病情領(lǐng)穩(wěn)定宴，平篩均為任3年夸，也昂有個(gè)份別可伴長(zhǎng)達(dá)元10蛙－2煩0年廣。近助幾年笑來(lái)由蒸于采榜取有紅效的間治療杜，可嗓使急著變期斃再回洞到慢面性期粥，獲保得第識(shí)二次旗穩(wěn)定序期。診斷（二竿）加鑼速期勝是斗指患亡者在榴慢性慮期的搶治療欺過(guò)程罰中出述現(xiàn)病晝情進(jìn)鹽展的則各種勢(shì)征象冬，但魯尚未橋達(dá)到淚急性作的標(biāo)法準(zhǔn)?；鸫似诶绫憩F(xiàn)曾有：血及趁骨髓裕原粒挺細(xì)胞兆＞1娛0％住而＜情20逢％；無(wú)綢其他犁原因噸出現(xiàn)魂貧血葛和血朱小板雙減少痛或血蠶小板章增高程（＞口10艷00漸×1費(fèi)09貢／L勵(lì)）。（三跌）急炊變期骨髓惑或外近周血駕原始昂細(xì)胞給≥2酒0％；一般數(shù)生棚存期納3－紡6月放。治療位要點(diǎn)一、甩化療（一和）首近選羥基比脲1、梨作用需迅速丘，用相藥2虜—3廈天后耳，白槐細(xì)胞硬下降得。2、劑用該線藥治桑療慢芒粒，敘其中驢數(shù)生挪存期莊比用附白消窩安長(zhǎng)留些，棟且急籠性變選率也求低些沫。3、膠使用名注意哨點(diǎn)：1）勤根據(jù)掏血象膛調(diào)整照劑量2）迷預(yù)防廊尿酸乞性腎劇?。簼摱囡嫿?，瓣保持娛尿量概在每舊天1離50志0m取l以涌上；冊(cè)別嘌燦醇；竄堿化春尿液徹。（二熱）馬糞利蘭副作摩用大（三僵）聯(lián)扁合化擋療易引河起感規(guī)染和拉出血墓，適合批于中疤、高傾危病床例治療梅要點(diǎn)二、伊招馬替茄尼（蜻格列麥衛(wèi)）絡(luò)氨踏酸酶?jìng)我种坪瀯?，算可以鋸有效意抑制躍bc天r∕擾ab研l(wèi)陽(yáng)舍性細(xì)辟胞的膜增殖三、骨髓攻移植同種映異基恨因骨墾髓移訓(xùn)植是賓目前健認(rèn)為灶能治晶愈慢出粒的棕方法荒。對(duì)葵有供野者的卻患者偵，年逃齡在昏45久歲以越下，勇不管富其病丸期如晃何均嗽應(yīng)選鏡擇移植，以押診斷陶后1灣年內(nèi)撫的慢伍性期慢粒移植韻療效他最佳趁。自間身骨奮髓移腰植和呀自身扶外周珠血干康細(xì)胞搞移植碼亦能桃明顯隱延長(zhǎng)屑生存京期，棟如在健移植云后并荒用α啊－干咽擾素江，尚役有治此愈的錦希望庭。治療溜要點(diǎn)四、干擾漏素治襪療干擾鉛素具農(nóng)有抗喂細(xì)胞離增殖攔作用瞎。不航論在夕體外囑試驗(yàn)如或體課內(nèi)治攏療都咽有抑塞制P瞧h＇夠陽(yáng)性投細(xì)胞載的作興用。五、急性草變的握治療治療匆急性納白血波病所竭有的鋤方案族，也揭可適服合于剩治療筑慢粒站急變庫(kù)。護(hù)理1.每天已測(cè)量柏病人攀脾的番大小源、質(zhì)銳地并兼做好丟記錄責(zé)，觀料察有撿無(wú)脾態(tài)栓塞母或脾兆破裂模的表仙現(xiàn)；2.注意折觀察疲出血謀部位齒、發(fā)浸展或爽消退程的情泰況；敗及時(shí)朗發(fā)現(xiàn)讓新的劣出血傾、重度癥出列血先殺兆；縣避免詠人為域損傷并加重抓出血猾，?？执埠卧鹫麧嵖啵ぬ媚w清冠潔，填高熱置病人抖禁用蹦酒精貍擦浴尿降溫殺，靜岡脈穿欲刺時(shí)繪避免靈用力希拍打獲及揉耗擦，穩(wěn)注射擋或穿伏刺部淘位應(yīng)糕交替衫使用室；3.預(yù)防峰感染械：保凝持病唯室空返氣清純新、放物品翻清潔踐，注榴意保唱暖，捐避免羞到人筋群聚狂集的瓜地方同，嚴(yán)宏格執(zhí)遺行各相項(xiàng)無(wú)射菌操榮作；4.提供秒高熱輔量、誓高蛋限白、崗高維液生素隆、易夾消化溝吸收?qǐng)F(tuán)的飲量食,少量助多餐,加強(qiáng)郊營(yíng)養(yǎng)沈攝入將；護(hù)理5.觀察張尿量寶變化酸，記拉錄24夕H出入資量；員定期短進(jìn)行辟白細(xì)荒胞計(jì)彎數(shù)、河腎功狼能等挖檢查河；保剃證足口夠的部尿量希，預(yù)拋防性炭應(yīng)用常別嘌覽醇和麗碳酸云氫鈉總，以譽(yù)抑制轟尿酸茫的生杰成和碗堿化俗尿液店；化出療前躁后應(yīng)跌用利桌尿劑據(jù)，以項(xiàng)促進(jìn)順尿酸火的稀圓釋與義排泄睡；6.應(yīng)用拴化療完藥時(shí)冬應(yīng)合腸理選宴擇靜動(dòng)脈，價(jià)避免形藥物嚇外滲機(jī)，用占藥前愛(ài)后用唐生理躺鹽水綠沖管段，發(fā)省生外固滲時(shí)育應(yīng)停抵止注今藥并梢邊回倉(cāng)抽邊帖退針泥，并膜局部訓(xùn)用地兆塞米醉松皮窩下注省射；7.加強(qiáng)躺口腔疼護(hù)理森，口珍腔黏磨膜潰脫瘍者秋可用豎維E涂敷賓，并扮發(fā)真尸菌感個(gè)染可堂用碳妄酸氫穩(wěn)鈉含佛漱；8.耐心鼠傾聽(tīng)猶病人東的訴升說(shuō)，功幫助狀病人枯認(rèn)識(shí)饞不良兔的心背理狀作態(tài)對(duì)血身體移的康威復(fù)不松利，宅組織她病友蜻之間籮進(jìn)行本養(yǎng)病僵經(jīng)驗(yàn)江的交用流,使病劉人感貞受到描家人臭的愛(ài)故與支息持，級(jí)增強(qiáng)注戰(zhàn)勝伶病魔鋤的信霞心.健康紹指導(dǎo)1.保持剛環(huán)境胸清潔開(kāi)窗敞通風(fēng)術(shù)，使弦用空策氣過(guò)予濾器矮、紫經(jīng)外線拆照射覽、電濕子滅宏菌燈蔽照射進(jìn)、過(guò)去氧乙悔酸噴牌霧消配毒空柏氣，錢(qián)用8崗4溶相液擦仍洗家脫具、株拖地村。盡纏量不旱去公明共場(chǎng)甚所。2.預(yù)防秩口腔諸感染餐前扎餐后或、睡老前睡筆后漱叢口。3.預(yù)防遵皮膚偵感染勤洗西、勤根換，賊盡量柴避免酸損傷牧病人徐皮膚胞，做泰好會(huì)工陰清武潔護(hù)膨理。4.預(yù)防憐呼吸碎道感西染翻身躺、叩工背、剛深呼犧吸、消有效攏咳嗽參等。5.預(yù)防眉肛周向感染高錳示酸鉀諷坐浴美、避拋免用限力排善便6.營(yíng)養(yǎng)申支持高蛋銜白、令高熱會(huì)量、陵富含孔維生剩素的淚清淡編飲食辯，多憶飲水磨。7.配合挎治療準(zhǔn)確木、及導(dǎo)時(shí)、煎按時(shí)冊(cè)用藥報(bào)。注鋤意用糖藥時(shí)是間，漠觀察彩用藥辱效果新進(jìn)漸展現(xiàn)在央對(duì)C區(qū)ML回的治攔療已杠經(jīng)進(jìn)警展到嘉殺死銀CM汪L干但細(xì)胞韻的階鈴段。爐而且把很多遺科學(xué)陵家認(rèn)服為，振一旦蔽能找見(jiàn)到一喚種殺苦死人睛體內(nèi)威CM繞L干績(jī)細(xì)胞館的藥舉，就姨能真怎正的虜治療澡這個(gè)墊疾病嫂。國(guó)手科學(xué)務(wù)院生斃物物熟理研塑究所奮經(jīng)過(guò)濾多年唐探索爸，尋膀找到啊了一潤(rùn)種將鈴脂肪炸間充促質(zhì)干笨細(xì)胞聚向造巡壽血干館細(xì)胞竄定向車(chē)分化窯的技偉術(shù)方基法。斑利用豎這種位方法版，取任出白晴血病殿患者境身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