創(chuàng)傷性支氣管斷裂

創(chuàng)傷性主支氣管斷裂的

麻醉管理葉偉光病歷摘要患者

男性,27歲,身高170cm，體重55kg。主訴

胸部外傷一日余?，F(xiàn)病史

一日前因工作，導(dǎo)致被土掩埋，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行

胸部X片，顯示液氣胸，故行右胸腔閉式引流，后就診大

同某醫(yī)院，行胸部CT顯示：右側(cè)血?dú)庑?；行虛擬支氣管

鏡提示：右主支氣管斷裂。病歷摘要查體

胸廓：無畸形，運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，無胸骨壓痛，右胸壁皮下氣腫。

肺：

呼吸運(yùn)動(dòng)一致，語顫右側(cè)減弱，右肺叩診鼓音，語音傳導(dǎo)右側(cè)減弱，右肺呼吸音減弱。

輔助檢查

血?dú)夥治觯篜aO2:81mmHg；PaCO2:34mmHg

胸部X片落肺征

胸部CT右支氣管斷裂虛擬支氣管鏡右主支氣管術(shù)中經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)備

患者入室后神清，呼吸稍促，胸壁引流管接負(fù)壓吸引，血?dú)馐綪aO2:76.8mmHg,

PaCO2:33.1mmHg,pH:7.368,建立靜脈通路后給予甲強(qiáng)龍80mg，長托寧0.5mg滴注。麻醉誘導(dǎo)

選擇快誘導(dǎo)插管全麻，面罩純氧給氧去氮，芬太尼0.3mg,

依托咪酯

10mg,羅庫溴銨50mg，經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)下置入左雙腔氣管插管，定位準(zhǔn)

確后夾閉右側(cè)導(dǎo)管行單肺通氣。

隨后完成中心靜脈通路建立，開始手術(shù)

。

術(shù)中經(jīng)過開胸后見右主支氣管完全斷裂，行右主支氣管斷裂修補(bǔ)術(shù)。修補(bǔ)后行漏氣實(shí)驗(yàn)，吻合良好，手術(shù)結(jié)束后拔除氣管導(dǎo)管，清醒返回監(jiān)護(hù)室。麻醉單術(shù)后貝隨訪第一站天第五率天第四剩天第二暑天第三濁天第六默天氣道沃解剖正面背面創(chuàng)傷釋性氣錫道損濾傷外傷閑性氣旋道損傷卵原因穿透睜性刀刺傷槍彈蟻傷鈍性光傷(交通船事故萬或墜弓落傷)吸人性(高溫籠、腐食蝕性聯(lián)氣體)頸段哈氣管激損傷戲以穿決透?jìng)翞橹鲬?，胸暴段氣暗管及扎支氣血管損皆傷主械要見央于鈍川性胸鍬部外翁傷。Pu滔bm聾ed：br遲on族ch沃ia目l寸ru遼pt畝ur堵eEn觸do丘br肝on身ch財(cái)ia小l峰st墻en桶t美fo宰r葬t(yī)h欄e奶tr薯ea迎tm抖en緩t陪of見a繞t材ra帳um籌at稈ic塌r摟up衰tu汁re億o傅f華th穴e勿le尼ft云b乞ro話nc桌hi瞧al斥d曉u(píng)e尤t寬o蒸a棚bu鈴ll序h結(jié)or意n.駛A逢ne濱st吊he嘗ti容c灣im乳pl醬ic凈at杏io額ns銳.Tr槐au疾ma諸ti嘗c勿br赤on牽ch熱ia增l鑄ru斤pt逮ur去e:穗a譜n坐un批us月ua飛l勞ca守us芳e細(xì)of矛t郊en圖si盒on編p繁ne到um幸ot判ho舍ra雨x氣胸病因肺大曲泡破搭裂。利器或肋奧骨斷捉端刺重破胸漿膜、座肺、支漂氣管駕或氣峰管后空繞氣進(jìn)入胸僑膜腔白。胸部擠壓畏傷引安起支維氣管斷裂夕。氣胸大量輪氣胸小量榨氣胸分類按氣祝體量稻分小量糕氣胸蜂：﹤30細(xì)%中量肉氣胸默：30怨-5暗0%大量混氣胸咐：﹥50嘩%分類閉合性：輝傷口繩傷道透已閉，侍胸膜煙腔與大這氣不相通厲。開放助性：胸忌膜腔交與大譜氣直搭接相通殘。張力塔性：秀空氣卻只能鑄進(jìn)入漠，不芽能排搖出胸排膜腔壓力獅不斷升高遙。氣胸氣胸嚴(yán)重?fù)芎粑裂h(huán)評(píng)障礙統(tǒng)：缺撤氧和塌休克肺萎氣陷縱隔膊擺動(dòng)殘氣第對(duì)流腔靜鄰脈扭賄曲開放快性氣降胸的蝕后果回心蹄血流摟受阻縱隔掃移位缺氧肺受淹壓氣體缺只進(jìn)響不出單向覆活瓣(嚴(yán)重尊呼吸淚循環(huán)協(xié)功能莖障礙)胸腔消壓力容迅速后果張力釘性氣宮胸氣胸氣胸臨床鹽表現(xiàn)少量慘氣胸幻玉：無卷明顯帝不適中量益氣胸避：胸灘痛，饞呼吸耍困難掛，循蕉環(huán)功瀉能障酒礙。大量顯氣胸領(lǐng)：嚴(yán)辰重呼露吸困閣難，禾循環(huán)踐功能膽障礙易。診斷病史輝：外鋼傷史癥狀撲：胸丑痛，直呼吸慰困難寺等。體征餓：叩幟診鼓趟音，兵呼吸側(cè)音減兵弱，飲氣管釘向健直側(cè)移拾位皮下蛛氣腫蝴等。X線：黎診斷哄的重嫌要手配段氣胸治療吃原則少量：一囑般不驢需特卡別治療影。開放勺性氣徑胸：先變叫為閉合闖性氣射胸。張力席性氣棍胸：緊給急情窮況下城先減輕氣胸張力京。胸腔睬穿刺清或閉疼式引突流。3.糾正休克尺，吸磨氧，凈抗生娛素等。氣胸血胸胸部錄損傷客引起耕胸膜尺腔積對(duì)血，言稱為謝血胸鋤，伴聰有氣島胸者坦為血?dú)庑刭Q(mào)。出血屑來源肺組剛織損使傷出膊血--泉-由于微壓力鋤較低房誠，多斧可自覽行停和止。肋間撕血管蔥或胸附廓內(nèi)都血管接出血--滾-壓力白較高死，一舊般需詞手術(shù)降治療漿。心臟醫(yī)大血忙管損鋪傷破樹裂--勒-出血陸兇猛仆，需敲緊急屈開胸屑止血激。右側(cè)古大量結(jié)血胸述來源肋骨骨折51織%肺裂泛傷27弦%肝臟朽破裂10劉%左側(cè)巨大量黎血胸率來源肋骨永骨折36玻.7更%肺裂救傷35純%主動(dòng)紅脈破淋裂15傻%脾破塵裂5%肋間A、胸仰廓內(nèi)A肺血治管、敢心臟淋破裂酸等9%血胸病理生理遙和臨餡床表雙現(xiàn)肺臟胞受壓缺氧積血章的改螞變小量陶出血輸，去萌纖維棚蛋白慣作用血不蔽凝大量尤快速暮出血盤，血攔液凝喘固凝固縱血胸胸膜縮慧表面籍纖維危素沉羨積纖維攪胸血胸魂感染膿胸循環(huán)圾血量姻銳減心臟嚴(yán)排血尸量下報(bào)降失血含性休赴克血胸根據(jù)言胸膜絞腔積雄血分袋為小量掩血胸敲：＜50嫩0m臭lX線肋搜膈角莖消失中量世血胸佩：50榴0m素l~興10蟲00有mlX線積哄血上勢(shì)界達(dá)旁肺門監(jiān)平面大量耍血胸焰：出有血量朽＞10雹00仿mlX線積原血達(dá)壞肺門餓平面呢以上血胸診斷血胸病史蛛體軌征X線胸濃片B超少量盒血胸破可自肯行吸他收，炊不需唉特殊鋤治療◆補(bǔ)：補(bǔ)足功血容浩量，店抗失冤血性憐休克◆抽：胸穿溫抽血◆排：胸穿忘后又補(bǔ)出現(xiàn)咐血胸干或估征計(jì)仍有出旅血者進(jìn)索行胸罪腔閉余式引呼流術(shù)◆止：以上勒措施飯效果征不明調(diào)顯，糞開胸匯止血?jiǎng)?chuàng)傷性支速氣管綠損傷分型：根冬據(jù)臨模床表語現(xiàn)和躬支氣犧管斷梢裂部誓位I型為件胸膜敲腔內(nèi)重型，支鵲氣管斷裂口與胸腔恨相通紗，傷食后即李出現(xiàn)屑了張束力性魂氣胸承，嚴(yán)羅重的茅頸、偏胸部要皮下私氣腫旱，胸什腔閉便式引喊流管矛有大澤量氣岔體不施斷逸罩出，艇并有洽咯血藏，極狡度呼困吸困每難等戴癥狀襯。Ⅱ型為塘縱隔旗內(nèi)型，不切與胸腰腔相尖通，主支凡氣管斷裂完部位叛一般遷距隆醋凸3c絞m以內(nèi)矛，可旗見或煤少有規(guī)氣胸系，傷鞋側(cè)肺艷可暫鋒時(shí)通睛氣，昏可伴慣有咯巨血等刷癥狀枯，x線主繡要表敢現(xiàn)為態(tài)肺不鵲張，縣易被弊誤診鳥。損傷慢原因可能輕機(jī)制胸部擠壓稿后，探前后助徑變支小，籌橫徑稼增大境，使譽(yù)肺向左右拉兩側(cè)牽引競(jìng)，對(duì)錦氣管風(fēng)尤其虧是近廚隆突粒處形發(fā)成巨息大張力鍬。胸部受壓鐮瞬間笑聲門走緊閉斗，氣穗管、茶支氣掏管內(nèi)雨壓力南驟升粱超出氣管彈性聯(lián)能承趕受的迫范圍駁，造擋成氣霧管膜駁部撕裂凳。人體和肺唉臟突掙然減編速，身在氣懲管的漠固定跪點(diǎn)出蠟現(xiàn)較里大剪盟力將滋內(nèi)壓很高的支倡氣管折斷今。損傷海部位基于善上述個(gè)原因倍，鈍港性氣暴道損芬傷多巷見于扭距隆沉突2.遵5c蘋m范圍匠內(nèi)，魯右側(cè)捏主支扮氣管域斷裂鑼大多題位于盤距隆囑突0.雪5c替m內(nèi)，綱而左憲側(cè)因持主動(dòng)眨脈弓盼的存污在多幣見于宅距隆夢(mèng)突2.師5c作m處。臨床騾表現(xiàn)胸膜環(huán)腔型瓦支氣喂管斷禍裂處品與胸腔相通招，主缸要表稍現(xiàn)為拐嚴(yán)重簽氣胸權(quán)。緊船急胸鵝腔閉益式引流獵術(shù)后，氣糧體不帳斷逸謊出，零肺不蔬復(fù)張脾，患坊者呼咳吸困零難、腎咯血臉、皮下號(hào)氣腫、追縱隔快氣腫摔，嚴(yán)令重者蜓有紫紺。支氣桶管動(dòng)盛脈損傷仰后可發(fā)生女嚴(yán)重咯血亡?？v隔內(nèi)型術(shù)支氣皇管斷惹裂處拒不與傾胸腔相通或不纖完全勢(shì)相通向，傷母者可降無或蓬有少曠量氣純胸，糠除后拐期可出現(xiàn)肺不久張外跡，呼鍬吸功以能改濟(jì)變不液大，構(gòu)癥狀宴體征棚較輕彈，但可發(fā)刊生明顯知的縱隔競(jìng)氣腫讀。診斷根據(jù)商臨床賭表現(xiàn)①傷后闊呼吸弄困難掙，咯糖血；②首先匹出現(xiàn)索頸部屠的嚴(yán)徹重皮爛下氣圍腫；③傷側(cè)慕胸部在聞及“空扛甕音秒”；④胸腔帝閉式刑引流撤持續(xù)佛有大李量氣伙體排篇出，狀患肺圣不復(fù)張。胸部X片落肺征落肺伐征（fa付ll組en察l故un棒g講si答gn）這蜓種罕機(jī)見征鹽象見御于支按氣管蹄斷裂日而血壞管蒂勸完好譜無損嚷，站伴立位愁表現(xiàn)夠?yàn)闅庥行睾晚敺蜗掳荡?，些肺紋部理不晃是向珍內(nèi)指窯向肺駁門。診斷-C云T診斷-虛擬斤支氣銷管鏡診斷-纖支巡壽鏡延誤糖診治稿的原蒙因患者常合望并多街臟器宇，多是部位趣嚴(yán)重槽創(chuàng)傷璃，就艘診時(shí)凈醫(yī)生粥只注意葡明顯的其柏他臟牲器損駁傷，鳴而忽怕視了初癥狀擱隱蔽匹的支鳳氣管斷裂亞。胸腔閉式片引流字使胸挖膜腔遵內(nèi)減軍壓，敗斷裂化的支氣從管殘端未列脫入貞胸膜姜腔內(nèi)戶，在輩縱隔翁內(nèi)回牙縮，蹤蝶完全悲分離井，周圍映軟組攔織收縮蘆、粘源連，佩加上烤近側(cè)海端被佩血凝程塊、俘分泌害物、纖維叫素堵塞掛、填柔充，劃使漏孫氣停派止，憑癥狀甚緩解帖，轉(zhuǎn)古移了玻醫(yī)師名的注意宋力。部分毀性斷裂史與胸顯膜腔泥有極柳小的螺通道繼或無通憑道，迅使速被代封閉露，氣衛(wèi)道仍籍能通腔暢，陵肺暫鋸時(shí)擴(kuò)攜張，挺但后丘期排痰受阻量，表?，F(xiàn)出四“延煤遲性球肺萎膚陷”省或感裁染形散成肺搏炎、肺膿脹腫。治療及早娘行胸鐵腔閉姻式引熔流術(shù)砍，保持呼吸哥道通帽暢。之必要陜時(shí)行耽氣管刪切開饑，清沸除呼庸吸道分泌選物。對(duì)平輕微休裂傷擾，如元裂口沖僅占齡周徑1／3以下或以下且癥蘭狀不座嚴(yán)重芝者，鈔可密速切觀醉察，粘暫不句手術(shù)修補(bǔ)清。手術(shù)曬方式糖：修補(bǔ)對(duì)端吻她合袖型鬼切除肺葉懂或全矩肺切歲除自體漆組織逗修補(bǔ)愁或重雅建等麻醉等管理維持呼吸道通暢隔離患肺，保護(hù)健肺防止缺氧和誤吸麻醉撒管理麻醉無前準(zhǔn)躁備和溝診斷詳細(xì)暑詢問憲病史艇：有無呼嚼吸困謠難、莫廣泛桃的頸胸部皮下槍氣腫(閉式罩引流毅不能花緩解販的氣趟胸,是氣遼管、員支氣壁管斷攪裂主要征象)、發(fā)馬紺喘逃鳴、軋咯血(支氣紹管破盡裂多騎見)、鈍托器傷揮史及澇其他合魂并癥笨。在診斷胡不明很確時(shí)象應(yīng)請(qǐng)捐耳鼻事喉科洞、胸莊外科血等相造關(guān)科俱室聯(lián)合診治,完善維相關(guān)灶輔助檢查扔。麻醉鏟前應(yīng)剛準(zhǔn)備耽好麻強(qiáng)醉搶贈(zèng)救器脅材(如麻圖醉機(jī)、喉雁鏡、纖瞇支鏡烏、各型氣呢管導(dǎo)純管、掩間斷昂噴射最通氣侵、高說頻正約壓通民氣、氣管切開眉包等)。麻醉灘管理快誘柔導(dǎo)or清醒延插管？國內(nèi)晌外文強(qiáng)獻(xiàn)報(bào)將道認(rèn)姻為，緊麻醉剩誘導(dǎo)是盡量善保留府自主押呼吸態(tài)和充脖分表杏面麻撇醉后蓋，應(yīng)歷用雙竹腔管爭插管港是較熱好的方法手。根據(jù)添患者砌臨床視表現(xiàn)瀉和呼克吸功銀能，亦可快誘泥導(dǎo)。插管寺的風(fēng)綿險(xiǎn)？急診緞條件仗下往傳往難割以及早時(shí)準(zhǔn)法確將押雙腔車管插瞧入健衛(wèi)肺主攔支氣蕉管，帥并可篇能撕牛大斷澡裂口。如果程暴力祖插入批，導(dǎo)鐮管從納支氣本管破江口穿鏡出，歲可能炭損傷寇氣管藏周圍穿動(dòng)脈終。插管方法箏？纖支鏡引略導(dǎo)雙寇腔管饅插管--騙--童-最理厘想。麻醉層管理術(shù)中驅(qū)注意塞事項(xiàng)由于汁右主怨支氣鉆管較叫短，攪套囊茅充氣匯后可屯能堵盆塞右忌上葉忙支氣附管開減口，妻造成份氧合笨不足捎或?qū)?gòu)管位網(wǎng)置妨良礙手狼術(shù)操柏作。間斷謀吻合址，間恰斷通狹氣，缺利用漆氧儲(chǔ)萄備，挺完成吻合構(gòu)。術(shù)者與鋼麻醉紙醫(yī)師蒸密切墻配合暮是手弟術(shù)成校敗的絡(luò)關(guān)鍵位。麻醉竭管理修補(bǔ)銳后保炊持頭晴俯屈擔(dān)的體竟位減方輕吻補(bǔ)合口色張力。術(shù)畢患溝者清醒哲后可壯保留氣管終導(dǎo)管,可給允予呼臭吸機(jī)弱輔助踩并利橡于排餃除呼但吸