嬰幼兒心臟手術(shù)后監(jiān)護特點

嬰幼兒心臟手術(shù)(shǒushù)

后監(jiān)護特點山東大學(shāndōnɡdàxué)齊魯醫(yī)院心外ICU劉曄第一頁，共七十五頁。編輯課件身體(shēntǐ)各系統(tǒng)的發(fā)育與特點第二頁，共七十五頁。編輯課件胸廓(xiōngkuò)及呼吸系統(tǒng)胸廓外形:圓桶形→扁圓形肋骨:水平橫位→斜位呼吸肌:呼吸運動主要靠膈肌活動,故吸氣易受腹脹等因素的限制.腹式呼吸為主，2歲以后出現(xiàn)胸腹混合式呼吸胸膜較薄,縱膈寬,周圍組織柔軟而疏松(shūsōnɡ),故胸腔內(nèi)有積液時易引起縱膈移位第三頁，共七十五頁。編輯課件鼻粘膜鼻咽部喉腔氣管(qìguǎn)呼吸儲備能力少第四頁，共七十五頁。編輯課件嬰幼兒呼吸功能的檢查包括以下幾個方面:通氣(tōngqì)功能換氣功能肺容量肺順應(yīng)性和呼吸阻力血氣分析第五頁，共七十五頁。編輯課件心血管系統(tǒng)(xìtǒng)心臟:橫位→2歲以后(yǐhòu)斜位X線平片心影較大,呈球形心率波動大,不穩(wěn)定第六頁，共七十五頁。編輯課件腹部(fùbù)及消化系統(tǒng)腹肌薄弱腸管固定性差腸套疊腸扭轉(zhuǎn)胃呈水平位,噴門松弛,易嘔吐及溢乳胃腸道發(fā)育不成熟,酶的活性低,營養(yǎng)需要相對多,胃腸負擔重,易消化不良(xiāohuàbùliánɡ)腹瀉第七頁，共七十五頁。編輯課件泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)腎臟的生理功能酸堿平衡及對尿的濃縮(nónɡsuō)和稀釋功能差,易發(fā)生水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂影響腎功能的因素第八頁，共七十五頁。編輯課件腎功能衰竭是心臟手術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一,保護和防范腎損害是小兒(xiǎoér)先心病圍術(shù)期重要的醫(yī)療和護理任務(wù).第九頁，共七十五頁。編輯課件血液(xuèyè)系統(tǒng)血容量(róngliàng)

新生兒85ml/kg嬰幼兒75-80ml/kg兒童75ml/kg第十頁，共七十五頁。編輯課件術(shù)后監(jiān)護監(jiān)護的重點,是及時(jíshí)發(fā)現(xiàn)異常,并給予適時適當?shù)母深A(yù),幫助患兒盡快恢復(fù)器官的正常功能第十一頁，共七十五頁。編輯課件監(jiān)護(jiānhù)內(nèi)容返回ICU前后的交接程序及初始評估(pínɡɡū)循環(huán)功能的維護呼吸系統(tǒng)的管理腎功能的支持與維護體液及電解質(zhì)管理正確判定患兒的術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)第十二頁，共七十五頁。編輯課件返回ICU前后的交接程序(chéngxù)

及初始評估手術(shù)結(jié)束,提前通知ICU,做好準備儀器(呼吸機監(jiān)護儀)藥物液體返回ICU后交接生命體征的監(jiān)測中心溫度、末梢(mòshāo)溫度HR及節(jié)律(自主或起搏)、BP、CVP、RAP、LAP、PAP、SATO2

尿量、尿色胸液量

第十三頁，共七十五頁。編輯課件對檢查及化驗結(jié)果(jiēguǒ)的評估X線胸片心電圖動脈血氣鈣離子(lízǐ)紅細胞壓積（HCT)乳酸（Lac)第十四頁，共七十五頁。編輯課件循環(huán)功能(gōngnéng)的維護第十五頁，共七十五頁。編輯課件循環(huán)功能(gōngnéng)監(jiān)測指標動脈壓各個年齡組術(shù)后動脈壓的正常范圍(fànwéi)

新生兒：65-90/45-60mmHg1個月-1歲：75-100/50-70mmHg1-3歲：80-110/50-78mmH

小兒高血壓：SBP＞120mmHgDBP＞80mmHg每15-30分鐘記錄一次第十六頁，共七十五頁。編輯課件第十七頁，共七十五頁。編輯課件心率(xīnlǜ)嬰幼兒80-160次/分

第十八頁，共七十五頁。編輯課件中心靜脈壓正常值5-12cmH2OCPB術(shù)后的患兒常規(guī)(chángguī)建立CVP監(jiān)測，直至病情平穩(wěn)要求每1小時記錄一次，力求數(shù)據(jù)準確，能反映動態(tài)變化一般左向右分流、無分流的術(shù)后患兒，CVP應(yīng)維持在12cmH2O以下第十九頁，共七十五頁。編輯課件紫紺型先心病術(shù)后，要維持在10-14cmH2O，不超過(chāoguò)15cmH2O各種外通道手術(shù)、肺動脈跨環(huán)補片手術(shù)后的患兒，CVP可能較高，但一般不超過20cmH2O腔肺動脈吻合術(shù)等CVP較高，一般在20-25cmH2O第二十頁，共七十五頁。編輯課件左房壓（LAP）正常值5-12mmHg新生兒、嬰幼兒復(fù)雜畸形術(shù)后常規(guī)建立LAP，監(jiān)測24-48小時，要求每小時記錄一次左房測壓管要連接固定好，并做明顯的標記此管道不能作為輸液給藥和抽血標本(biāoběn)用，嚴防進氣，嚴格無菌操作第二十一頁，共七十五頁。編輯課件體液平衡的監(jiān)測：出入量平衡是維持良好循環(huán)功能的基礎(chǔ)。要求每小時(xiǎoshí)記錄1次出入量尿量：心排血量正常時，尿量大于1ml/kg/h第二十二頁，共七十五頁。編輯課件心包、縱隔引流液CPB術(shù)后要小于2ml/kg術(shù)后第1小時內(nèi)引流液較多。要針對原因(yuányīn)及時補充魚精蛋白和鈣劑，并及時補足血容量對引流多的患兒，要常規(guī)查ACT，其結(jié)果比生理值大20秒或其值大于120秒，說明肝素中和不足，需補充魚精蛋白第二十三頁，共七十五頁。編輯課件紫紺型先心病術(shù)后，引流液較多，除給鈣劑、魚精蛋白外，還要補充新鮮血漿或血小板，應(yīng)用(yìngyòng)止血藥若經(jīng)以上處理，引流液仍連續(xù)3小時大于4ml/kg時，可考慮二次開胸止血第二十四頁，共七十五頁。編輯課件體溫直腸溫度和指（趾）溫度之差常是估計(gūjì)心排血量的一項參考指標，簡單易行，有重要的參考價值第二十五頁，共七十五頁。編輯課件循環(huán)(xúnhuán)功能的維護

維持術(shù)后早期適宜的心輸出量（CO）是保證患兒順利恢復(fù)的關(guān)鍵CO的評估(pínɡɡū)可通過體檢、化驗、監(jiān)測數(shù)據(jù)、超聲心動圖及床旁CO測定等檢查，必要時借助心導(dǎo)管檢查。第二十六頁，共七十五頁。編輯課件低心排出(páichū)量綜合征(LCOS)COCILCOS定義是心血管術(shù)后早期死亡的主要(zhǔyào)原因早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療第二十七頁，共七十五頁。編輯課件影響(yǐngxiǎng)CO的因素心律及心率(xīnlǜ)前負荷后負荷心肌收縮力畸形矯正不滿意第二十八頁，共七十五頁。編輯課件低心排的臨床表現(xiàn)

低血壓BP低于術(shù)前的20%CVP進行性↑尿量↓＜0.5-1ml/h/kg連續(xù)2h尿量是LCOS病人最敏感的指標HR↑煩躁不安（用鎮(zhèn)靜劑效果不佳）周圍循環(huán)差：皮膚濕冷，呈雞皮樣或花斑樣改變，指端涼、蒼白、發(fā)紺，周圍動脈搏動弱；中心溫度與末梢(mòshāo)溫差＞4℃則提示預(yù)后不良CI↓代酸（用堿性藥物難以糾正）第二十九頁，共七十五頁。編輯課件LCOS的治療(zhìliáo)早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療調(diào)整前負荷，補足血容量減輕后負荷調(diào)整心率，糾正(jiūzhèng)心律失常增強心肌收縮力第三十頁，共七十五頁。編輯課件LCOS的治療(zhìliáo)保持滿意的前負荷及時補足血容量是防治LCOS主要措施，尤其術(shù)后早期一般情況(qíngkuàng)下CVP8-12cmH2O即可維持滿意的CO特殊的手術(shù)需維持較高的CVP以保證適宜的CO術(shù)后1-2小時內(nèi)，根據(jù)理想的動脈壓、充足的尿量，制定出術(shù)后早期應(yīng)維持CVP、LAP值，并根據(jù)引流液及尿量的多少，摸索出每小時靜脈補液量。要在術(shù)后早期針對不同患兒綜合考慮，找出合適的標準第三十一頁，共七十五頁。編輯課件前負荷不足表現(xiàn)(biǎoxiàn)為少尿或無尿，心率快，手足冷，掌心發(fā)白，CVP低，BP低，要及時查找原因，及時處理前負荷過重表現(xiàn)為肝大、精神差、淺靜脈充盈擴張、CVP高，要加強強心、利尿治療。第三十二頁，共七十五頁。編輯課件嚴重血容量不足時，可采取間斷沖擊補血法快速輸血：每次3-5ml/kg，每間隔5分鐘后可重復(fù)此劑量快速輸血1次，直至血壓回升補液成分HCT小于35%時，輸全血或紅細胞HCT在35%-40%時，輸全血或血漿HCT大于40%時，輸?shù)鞍谆蜓獫{注意把膠體滲透壓（COP）維持在正常(zhèngcháng)范圍（18-25mmHg)第三十三頁，共七十五頁。編輯課件LCOS的治療(zhìliáo)降低后負荷對因處理缺氧、疼痛(téngtòng)、低溫、酸中毒等使后負荷↑血管擴張劑利其丁、硝普鈉、口服藥磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）+中等以下劑量的多巴胺，增加CO而不增快心率第三十四頁，共七十五頁。編輯課件對術(shù)后BP過高的患兒可應(yīng)用血管擴張劑臨床常用硝普鈉、硝酸甘油用微量泵靜脈輸入在補足(bǔzú)血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用用藥時密切觀察血壓變化，不宜應(yīng)用時間過長，防止氰化物中毒第三十五頁，共七十五頁。編輯課件LCOS的治療(zhìliáo)調(diào)整心率，糾正心律失常心動過速發(fā)熱、疼痛(téngtòng)、心功能低下、藥物反應(yīng)心動過緩低溫、竇房結(jié)功能不良、藥物影響（洋地黃類）心律失常第三十六頁，共七十五頁。編輯課件抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)麻醉藥物的影響手術(shù)創(chuàng)傷缺氧血容量不足電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)均可導(dǎo)致心律失常嚴重的心律失?？捎绊懶呐叛可踔廖＜吧谌唔?，共七十五頁。編輯課件抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)

及時糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，特別要保持正常的血鉀水平充分供氧，避免心肌缺氧竇性心動過速時及時對癥處理，一般不用B受體阻滯劑對各種(ɡèzhǒnɡ)心動過緩性心律失常要主要嚴密觀察，HR低于70次/分，可應(yīng)用阿托品或異丙腎。藥物治療無效時，及時應(yīng)用人工心臟起搏器。第三十八頁，共七十五頁。編輯課件LCOS的治療(zhìliáo)增加心肌收縮力術(shù)后早期出現(xiàn)低心排表現(xiàn)，基本除外低血容量及心包壓塞等機械性因素所致外，應(yīng)盡早應(yīng)用增加心肌收縮力的藥物常用(chánɡyònɡ)的有多巴胺、多巴酚丁胺、付腎素、異丙腎上腺素等常用劑量第三十九頁，共七十五頁。編輯課件呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)管理

妥善固定氣管插管，保持呼吸道通暢經(jīng)鼻氣管插管較易固定，易于保持口腔清潔，可保留2周左右牢固固定氣管插管，避免脫出或移位，每小時核實一次插管在門齒(ménchǐ)的長度，班班測量，嚴格交接插管在口腔外側(cè)不宜太長，避免因折曲發(fā)生窒息和增加四腔量。約束四肢，防止自行拔管（煩躁病兒）第四十頁，共七十五頁。編輯課件氣管內(nèi)吸引按操作程序進行(jìnxíng)二人操作吸引前后給純氧輔助呼吸2分鐘吸痰管必須小于氣管插管內(nèi)徑的1/2，吸引時間小于10秒如果痰液粘稠，可注入生理鹽水稀釋。每次注水量0.5-1ml吸痰過程中加強評估第四十一頁，共七十五頁。編輯課件良好的加溫濕化給呼吸道充足的水分(shuǐfèn)，保持黏膜纖毛的正常功能，以利于痰液引流溫熱氣體可減輕氣道粘膜的刺激，減少支氣管痙攣第四十二頁，共七十五頁。編輯課件胸部體療翻身拍背是預(yù)防肺不張、促進循環(huán)(xúnhuán)、改善肺功能的重要措施每2-4小時翻身拍背一次，也可抱起來扣拍背部第四十三頁，共七十五頁。編輯課件呼吸機的正確(zhèngquè)使用

呼吸機條件設(shè)置FIO2<60%，盡量不用高濃度氧，因為嬰幼兒更容易發(fā)生氧中毒新生兒TV約8-12ml/kg，呼吸頻率(pínlǜ)30-35次/分采用SIMV方式，可降低死腔，增大通氣量，鍛煉其自主呼吸給予2-4cmH2OPEEP,防止小氣道閉合和肺泡萎陷第四十四頁，共七十五頁。編輯課件2-3小時內(nèi)不準備停機拔管者，可給予鎮(zhèn)靜，可單次給藥或微量泵持續(xù)泵入。對合并中度PH或循環(huán)不穩(wěn)定(wěndìng)者，可用少量肌松劑。擬停用呼吸機前4-6小時，停止使用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑第四十五頁，共七十五頁。編輯課件停用呼吸機的指標(zhǐbiāo)神智清醒，對外界反應(yīng)好呼吸平穩(wěn)，自主呼吸有力（TV>5ml/kg）,無呼吸困難FIO2<40%，PEEP<2-3cmH2O，PIP<20cmH2O,胸片大致正常，胸引不多，無二次開胸指征循環(huán)穩(wěn)定(wěndìng)，MBP>60mmHg,無心律失常血氣正常，PaO2>70mmHg,PaCO2<45mmHg,無酸中毒肢端暖，尿量正常，第四十六頁，共七十五頁。編輯課件拔管前的準備(zhǔnbèi)拔管前4h停用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑及鼻飼拔管前30分鐘靜脈注射Dex2mg備齊拔管后的用物充分吸凈口、鼻腔(bíqiāng)及氣管內(nèi)的分泌物、胃內(nèi)空氣及胃液，防止拔管時胃內(nèi)容物反流、誤吸，繼發(fā)肺部感染抽空氣管插管套囊內(nèi)的空氣，松開固定氣管插管的膠布、寸帶第四十七頁，共七十五頁。編輯課件拔管后管理(guǎnlǐ)拔管須謹慎拔管前作好再插管的準備拔管后有喉痙攣者可立即用腎上腺素喉頭(hóutóu)噴霧或靜脈注射地塞米松拔管后半小時復(fù)查血氣新生兒及嬰幼兒拔管后易出現(xiàn)呼吸暫停，可兩手有節(jié)奏地托舉背部，協(xié)助呼吸，或加壓面罩呼吸第四十八頁，共七十五頁。編輯課件拔管后禁食2-4小時；每次進食后，須抱起患兒直立，拍背排氣，以防因進食而誤吸拔管后可用口面罩、氧氣帳等方式給氧加強體療，定時翻身拍背必要時鼻導(dǎo)管(dǎoguǎn)氣管內(nèi)吸痰（時間、負壓）第四十九頁，共七十五頁。編輯課件腎功能的支持(zhīchí)與維護腎功能衰竭(shuāijié)的主要指標尿量血鉀肌酐尿素氮第五十頁，共七十五頁。編輯課件尿量是最簡單而有意義的指標導(dǎo)尿管一般留置24-48小時術(shù)后早期每小時總結(jié)1次尿量小兒尿量在心、腎功能良好時為1-2ml/kg/h如果<0.5ml/kg/h，需考慮腎灌注不良或腎功能不全，尋找原因(yuányīn)，對癥處理第五十一頁，共七十五頁。編輯課件血鉀術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)每4小時測定1次血鉀>5.0mmol/L時，需警惕腎功能不全的可能性血肌酐和尿素氮的測定術(shù)后應(yīng)每日測定1次Cr>150ummol/L,或BUN>7.14mmol/L時，應(yīng)引起(yǐnqǐ)重視第五十二頁，共七十五頁。編輯課件腎功能的維護保證充足(chōngzú)的腎灌注壓術(shù)后無尿或少尿的最常見原因為血容量不足，腎灌注壓低，低心排針對病因治療去，提高腎灌注壓。要補足血容量和給予正性肌力藥物第五十三頁，共七十五頁。編輯課件出現(xiàn)血紅蛋白尿表示溶血，對腎臟有潛在危險處理：堿化尿液，加強高滲性利尿。靜脈給5%SB，每次2-5ml/kg，嚴密觀察尿的顏色和量，直到轉(zhuǎn)清為止盡可能避免或慎用收縮腎血管和腎毒性藥物，必須用時與血管擴張(kuòzhāng)藥合用，并及早停用第五十四頁，共七十五頁。編輯課件腎功能不全嬰幼兒發(fā)生率達4%-8%，新生兒則更高。故當血容量穩(wěn)定而尿量偏少時或疑有腎功能不全時，及時應(yīng)用利尿劑，如速尿單獨用速尿效果不理想(lǐxiǎng)時，可與50%高滲糖.0.5-1ml/kg合用利尿合劑（凱時+速尿+654-2）腹膜透析或血液透析治療第五十五頁，共七十五頁。編輯課件體液(tǐyè)、電解質(zhì)、酸堿平衡第五十六頁，共七十五頁。編輯課件體液平衡輸液成分由于其腎功能發(fā)育不全，排水保鈉功能差，所以輸液成分中可含有少量的氯化鈉溶液（1/2~2/3張含鈉液）嬰幼兒的熱量需要相對(xiāngduì)較高，可用10%的GDW維持靜脈點滴第五十七頁，共七十五頁。編輯課件輸液量原則上應(yīng)嚴格控制總輸液量應(yīng)包括所有為輸入(shūrù)各種藥物和沖洗各種管道所需的液量體外循環(huán)術(shù)后第一個24小時補液量應(yīng)根據(jù)胸液及尿量，量出為入，出入平衡第五十八頁，共七十五頁。編輯課件每日生理需要量：60-80ml/kg/d（包括口服），但術(shù)后病兒個體差異很大，具體輸液量還需根據(jù)當時的病情而定補充繼續(xù)損失量：嘔吐、腹瀉、引流等病兒進食以后輸液僅僅是為了維持輸入(shūrù)藥物，入量應(yīng)以口服為主要途徑第五十九頁，共七十五頁。編輯課件電解質(zhì)平衡(pínghéng)鉀CPB術(shù)后低血鉀很常見可誘發(fā)心律失常術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)4小時測血鉀一次，維持(wéichí)在正常范圍當血K<3.5mmol/L時可按公式補鉀所計算出的補鉀總量應(yīng)在2小時內(nèi)輸入小兒一般以0.2-0.5mmol/kg/h的速度補充，極量<0.5mmol/kg/h，輸完半小時復(fù)查血鉀每100毫升尿應(yīng)補鉀1-2mmol第六十頁，共七十五頁。編輯課件高鉀血癥多由于補鉀過量或過快引起(yǐnqǐ)。高血鉀可使心臟停于舒張期。當血K>4.5mmol/L，應(yīng)停止補鉀。第六十一頁，共七十五頁。編輯課件高血鉀的處理措施(cuòshī)緩慢靜脈注射氯化鈣或葡萄糖酸鈣緩慢靜脈注射小蘇打胰島素皮下或靜脈注射利尿腹膜透析或血濾第六十二頁，共七十五頁。編輯課件鈉CPB術(shù)后的低鈉血癥多由于水鈉儲留血液(xuèyè)稀釋所致通過限制水分和利尿即可改善鈣小兒低鈣發(fā)生率高，當血清離子鈣<1.1mmol/L時，必須適當補充常用葡萄糖酸鈣鈣劑避免與洋地黃同時應(yīng)用第六十三頁，共七十五頁。編輯課件鎂血液稀釋和大量利尿時可發(fā)生低鎂血癥當血美<0.7mmol/L時，可靜脈注射硫酸鎂血糖由于其糖異生能力差，糖原積累少，BS不穩(wěn)定，應(yīng)注意(zhùyì)監(jiān)測第六十四頁，共七十五頁。編輯課件酸堿平衡(pínghéng)

代謝性酸中毒主要由于組織灌注不足、缺氧所致。酸性代謝產(chǎn)物堆積使心功能減弱，心室顫動閾下降，易誘發(fā)頑固性室顫等預(yù)防(yùfáng)的根本措施是保證組織灌注和供氧，維持良好的呼吸和循環(huán)功能，注意糾治貧血、發(fā)熱、躁動等導(dǎo)致缺氧的因素第六十五頁，共七十五頁。編輯課件當臨床出現(xiàn)明顯的代酸時，應(yīng)給予堿性藥物(yàowù)治療最常用的是5%SB用量根據(jù)公式計算：所需補充SB的量=BE絕對值×0.3×體重一般首次給計算量的1/3-1/2，復(fù)查血氣后決定是否再補充第六十六頁，共七十五頁。編輯課件代謝性堿中毒臨床不多見多有于堿性藥物應(yīng)用過量或低鉀、低氯所致(suǒzhì)可對因治療第六十七頁，共七十五頁。編輯課件呼吸(hūxī)性酸中毒PaCO2>4