老年人用藥汪-文檔

2023/6/301目前我國老年人已達一億以上。60歲以上者在一些社區(qū)已超過人群14％。根據(jù)幾年前的資料，國內(nèi)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)(pīzhǔn)使用的西藥已達4000余種、中藥制劑5000余種與此同時，外國藥物也在陸續(xù)進入中國市場。一個病人同時使用幾種甚至十多種藥的情況已不少見近幾年，商品藥泛濫，一藥多名，質(zhì)量參差混亂第一頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/302老年人用藥(yònɡyào)易傾向于過多主觀原因：

傳統(tǒng)觀念（無病也需“保健”）

公費醫(yī)療(ɡōnɡfèiyīliáo)影響（不關(guān)心價格）

客觀原因

年老體弱

可能存在幾種疾病

醫(yī)務(wù)人員的問題（、不詢問、不查體）第二頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/303某醫(yī)院(yīyuàn)統(tǒng)計500例住院老年患者(huànzhě)，平均每人用藥8-9種,

1/3＞10種，最多的25種第三頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/304有關(guān)統(tǒng)計學(xué)資料：藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率與同時用藥(yònɡyào)種類多少有明顯的關(guān)系。如2008年報告了對近萬病例的統(tǒng)計：同時用藥種類<5不良反應(yīng)發(fā)生率3.5%6～1010.0%11～1528.0%16～54.0%年齡與發(fā)生率：<60歲6.3%；>60歲15.4%嚴(yán)峻(yánjùn)現(xiàn)狀:據(jù)統(tǒng)計,老年人中同時用藥10種以上者占43.6％，其中59.1％為不合理用藥。此后年齡增加10歲，不良反應(yīng)增加3.3%第四頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/305藥物(yàowù)的相互作用十分復(fù)雜藥物相互作用指在同一時間、或在有關(guān)藥物的半衰期內(nèi)使用兩種以上藥物，其中(qízhōng)一種藥會受另一或幾種藥的影響這里所謂的藥，泛指治療、診斷用藥，飲食營養(yǎng)品、煙、酒、茶、咖啡及毒品相互作用包括：藥-藥作用，藥-機體作用（藥在機體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄過程中發(fā)生的理化改變）及機體對藥的敏感性，從而改變了它的藥理或毒理效應(yīng)第五頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/306一些表面上看來互不相關(guān)的藥物或食品(shípǐn)，無論結(jié)果使藥效降低或增高，如果醫(yī)生對它不了解，都會導(dǎo)致意外的不良后果第六頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/307一個病人可因幾種疾病從不同科室的醫(yī)生那里取得不同的藥物，每個醫(yī)生的處理可能都正確，開的藥物種類也不很多，但他們可能都沒有顧及該病人還有其他疾病，還在服用其他什么藥例如：因心血管病服用β阻滯劑的人，可因臨時的呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神經(jīng)興奮藥，致使血壓升高；或因胃腸病而用了H2受體阻滯劑，結(jié)果均使心率增快。一位經(jīng)用降壓藥血壓穩(wěn)定在最佳狀態(tài)的高血壓患者，可能因前列腺增生(zēngshēng)服用多沙唑嗪等α2受體阻滯劑而血壓降得過低，引起暈倒……。第七頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/308例如(lìrú)：維生素VitC,成年人每日只需50-75mg

VitB1,成年人每日只需1-2mg

一般飲食中已足夠，過多(ɡuòduō)反而失調(diào)適應(yīng)證：

1，消化吸收不良者。

2，慢性消耗性疾?。ńY(jié)核、腫瘤、糖尿?。?。

3，應(yīng)用其他藥影響Vit吸收者。

4，有Vit缺乏指征（口角炎、夜盲、末梢神經(jīng)炎）

5，需某種Vit協(xié)助治療（巨幼貧---VitB12

、葉

酸；白細(xì)胞↓---Vit

B6、4）第八頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/309服用頭孢菌素類藥物時,在服藥期間及停藥一周內(nèi)不能飲酒,以免產(chǎn)生/增強毒性反應(yīng)。果酸導(dǎo)致頭孢菌素提前分解或溶化,不利于藥物在腸內(nèi)吸收,降低藥物療效,所以最好不喝果汁或含果酸的清涼飲料及食物紅霉素在堿性環(huán)境中,抗菌功能會增強,在酸性溶液中易被破壞,在pH低于4時幾乎完全失效,故服用紅霉素時,不宜大量進食酸性食物及酸性飲料服用環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類藥物時,要少吃菠菜、胡蘿卜、黃瓜、蘇打餅干等堿性食物,因這些食物能減少這類藥物的吸收服磺胺類藥物時少吃糖、果汁,它們可與磺胺類藥物在泌尿系統(tǒng)內(nèi)形成結(jié)晶損害(sǔnhài)腎臟。多飲水第九頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3010老年(lǎonián)退行性改變老年期人體的解剖學(xué)和生理學(xué)改變，即正常人的增齡性改變解剖學(xué)的改變，主要是隨著年齡(niánlíng)增長而出現(xiàn)肌總量減少，脂肪含量（包括脂肪組織和器官內(nèi)部實質(zhì)細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞的脂肪退行性改變）增加由于這些改變，致使老年人的許多生理功能都呈下降趨勢。假如排除各種疾病的干擾因素，可看出，這種下降基本上呈線性。若以30歲為身體最佳功能狀態(tài)的基點（100%），以60歲為老年，以100歲為高壽，可大體上得出以下參考數(shù)據(jù)：第十頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3011

60歲100歲

基礎(chǔ)代謝-8%-20%體液總量-10%-25%心輸出量（休息(xiūxi)時）-20%-45%腎血流量-30%-65%肺功能-30%-70%肝血流量-30%-60%以30歲為100%，隨年齡增加(zēngjiā)，功能降低第十一頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3012 老年人生理功能特點

二 老年人對藥物敏感性的改變

三 老年狀態(tài)下藥效學(xué)的改變

四 老年人藥代動力學(xué)特點

六 老年人用藥的一般(yībān)原則

七 老年人用藥注意事項主要(zhǔyào)內(nèi)容第十二頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3013一老年人生理功能特點(tèdiǎn)神經(jīng)系統(tǒng)腦、脊髓重量減輕腦、脊髓細(xì)胞數(shù)減少；突觸數(shù)量(shùliàng)減少；神經(jīng)遞質(zhì)改變；神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；腦血流量減少、腦能量儲備降低第十三頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3014心血管系統(tǒng)(xìtǒng)心臟重量增加，心肌細(xì)胞數(shù)減少心輸出量減少；心室收縮(shōusuō)速度減慢室上性早搏增多；心臟順應(yīng)性減退血管彈性減弱；外周阻力增大血流速度減慢；臟器血流減少收縮壓升高；反射性調(diào)節(jié)能力降低高血壓、心力衰竭、冠狀動脈硬化第十四頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3015呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)肺容量減少；肺血管硬化肺泡(fèipào)面積減少；肺血流量減少消化系統(tǒng)唾液分泌減少；胃粘膜萎縮胃酸、胃蛋白酶分泌減少胃排空速度減慢；胃腸血流量減少膽石癥增多；膽汁排出不暢第十五頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3016泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)腎單位減少；濾過率降低；腎血流減少；排泄(páixiè)功能降低前列腺增生內(nèi)分泌系統(tǒng)多種內(nèi)分泌激素減少（雌激素、胰島素、褪黑激素）免疫系統(tǒng)細(xì)胞免疫功能降低；B細(xì)胞功能異常；粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞減少天然抗體減少；自身抗體增加第十六頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3017中樞抑制劑作用增強、興奮劑減弱(jiǎnruò)

巴比妥類、抗膽堿藥、利血平、氯丙嗪等易引起精神癥狀耳蝸毛細(xì)胞數(shù)量減少，對具耳毒性的藥物敏感

氨基糖苷類、呋塞米等易導(dǎo)致聽力損害二老年人對藥物(yàowù)敏感性的改變第十七頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3018心血管順應(yīng)性下降、受體數(shù)量減少，對α受體敏感；對缺氧、受體藥物的刺激反應(yīng)(fǎnyìng)性下降

血管擴張藥、抗高血壓藥、利尿藥等易引起體位性低血壓對受體激動藥和受體阻斷藥的反應(yīng)性均降低第十八頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3019其他方面(fāngmiàn)對糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)性降低對葡萄糖耐量均降低大腦對低血糖的耐受性降低第十九頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3020老年(lǎonián)狀態(tài)下藥物吸收的變化胃酸分泌減少，胃pH值升高弱酸性藥物吸收減少；血藥濃度降低青霉素G的吸收增加，作用增強(zēngqiáng)胃排空速度減慢，藥物進入小腸時間推遲小腸吸收面積減少，胃腸內(nèi)液體減少老年人肌肉萎縮，局部循環(huán)差，應(yīng)避免皮下、肌肉給藥第二十頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3021胃腸及肝血流量減少

藥物吸收(xīshōu)減少(地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺、氫氯噻嗪)

藥物的首過消除減少(普萘洛爾)第二十一頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3022老年(lǎonián)狀態(tài)下藥物分布的改變體內(nèi)水分減少，細(xì)胞內(nèi)液減少，脂肪比例(bǐlì)增加，水溶性藥物的分布容積減少(乙醇、嗎啡、哌替啶等)脂溶性藥物的分布容積增大，t1/2延長(地西泮、利多卡因、氯氮卓等)第二十二頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3023血漿白蛋白含量降低游離型藥物增加，表觀分布容積(róngjī)增加，藥物作用增強華法林、呋塞米、地西泮、普萘洛爾、苯妥英鈉等蛋白結(jié)合率高的藥物(yàowù)容易被置換，藥物(yàowù)作用和不良反應(yīng)均增加，t1/2縮短②增齡后，血紅蛋白(xuèhóngdànbái)量減少酸性糖蛋白第二十三頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3024老年狀態(tài)(zhuàngtài)下藥物代謝的改變1肝細(xì)胞數(shù)減少，血流量減少，微粒體酶活性降低、藥物t1/2延長微粒體酶的誘導(dǎo)(yòudǎo)能力減弱，較少發(fā)生耐受性第二十四頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3025因第一關(guān)卡(guānqiǎ)代謝降低，出現(xiàn)血清藥物濃度增高,生物利用度提高(普萘洛爾，維拉帕米)，該類藥物初始劑量應(yīng)當(dāng)減少30%老年狀態(tài)下藥物(yàowù)代謝的改變2第二十五頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3026分步代謝的藥物，肝臟清除率(地西泮，阿米替林)對于相對簡單的結(jié)合反應(yīng)，藥物清除率影響(yǐngxiǎng)小，例如與葡萄糖醛酸的結(jié)合反應(yīng)(勞拉西泮，地昔帕米，奧沙西泮)老年狀態(tài)下藥物(yàowù)代謝的改變3第二十六頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3027多數(shù)藥物在肝內(nèi)水解（變脂溶為水溶、分解解毒），以利自腎排泄肝內(nèi)代謝主要(zhǔyào)通過酶的作用1、“酶誘導(dǎo)”-耐藥有的藥物刺激肝臟產(chǎn)生代謝酶（最大作用在2-3周內(nèi)），酶活性升高使藥濃度及藥效下降，臨床表現(xiàn)為“耐藥”第二十七頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3028“酶誘導(dǎo)(yòudǎo)”舉例

某青年婦女多年來一直采用口服藥的方法避孕，從未發(fā)生意外。一年前，她因炒股，晚間常興奮得難以入睡，便服用安定片助眠。兩個月后，她發(fā)現(xiàn)自己懷孕了。醫(yī)生告訴她，安定是肝微粒體酶的誘導(dǎo)劑，長時間服用，肝臟對避孕藥的代謝加快，避孕藥的避孕效果大大降低，雖堅持(jiānchí)服用避孕藥，但仍可能懷孕。常見的酶誘導(dǎo)劑有苯巴比妥、安定、苯妥英鈉、保泰松、安體舒通、灰黃霉素、利福平等煙、酒、環(huán)境污染也有酶誘導(dǎo)作用第二十八頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/30292.

“酶抑制”有的藥物會減弱肝酶活性，與其他(qítā)藥物合用時，會相對增強合用藥物的作用，延長其作用時間如西米替丁抑制5FU（5-氟脲嘧啶）代謝，使其作用加強；異煙肼、西米替丁、氯霉素、磺胺抑制苯妥因代謝；異煙肼、紅霉素抑制卡馬西平代謝，結(jié)果均可使藥濃度升高，致中毒酶抑制速度比酶誘導(dǎo)快，約只需5個半衰期

常見酶抑制劑有氯霉素、異煙肼、西米替丁、甲苯磺丁脲、對氨水楊酸、華法林等第二十九頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/30303.首過效應(yīng)（FirstPassEffect）口服藥物在胃腸道吸收后，經(jīng)門靜脈到肝臟，在通過粘膜及肝臟時極易代謝滅活，在第一次通過肝臟時大部分被破壞，進入血液循環(huán)的有效(yǒuxiào)藥量減少，藥效降低如β阻滯劑、鈣拮抗劑、氯丙嗪，通過肝后僅30%進入血循環(huán)。而由于西米替丁可減少肝血流量，故可減少β阻滯劑和利多卡因的首過效應(yīng)，使其作用增強。反之，增加肝血流量的藥則使其他藥的肝臟代謝增加，藥效下降非口服藥物（舌下/皮膚/肛門/靜脈）劑量較小。

為什么？第三十頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3031排泄過程(guòchéng)的藥物相互作用4大多數(shù)藥物自尿及膽汁排出(páichū)。干擾腎血流量可影響藥物自腎排除。老年人腎重量、血流量、腎小球濾過再吸收功能下降肝膽功能下降1．尿pH改變許多弱酸性藥在高pH時為離子化和不溶于脂肪。故不能經(jīng)腎小管重吸收而留在尿內(nèi)（隨尿流排出）。反之，弱有機堿在低pH尿中為離子化，故均排泄快第三十一頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/30322．腎小管主動分泌可互相競爭。如丙磺舒與青霉素共用，則前者排出減少(jiǎnshǎo)，藥效增高。雙香豆素與醋磺乙脲共用則后者濃度上升（引起低血糖）。保太松與氯磺丙脲共用，也引起同樣后果3．腎血流量改變4．膽汁排泄改變第三十二頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3033案例(ànlì)1女性，70多歲，頻發(fā)室早胺碘酮0.2tid2d后

qd2w，出現(xiàn)病竇。收入院，停藥觀察(guānchá)

2月余后血中還能查出該藥含量

1，胺碘酮半衰期長

2，老年人肝血流量↓第三十三頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3034案例(ànlì)2男性77歲，持續(xù)性房顫，用地高辛0.125毫克/日維持良好因呼吸道感染用紅霉素3天出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。檢查發(fā)現(xiàn)洋地黃血藥濃度明顯(míngxiǎn)升高

為什么？第三十四頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3035案例(ànlì)3女性75歲膽囊炎發(fā)熱39C

連續(xù)用頭孢吡圬（4代頭孢）iv5日后，體溫正常，但出現(xiàn)(chūxiàn)腹瀉，10多次/日，蛋花樣便。經(jīng)治醫(yī)生仍不停藥對嗎？該藥特性：極廣譜（G＋－）腎排泄問題：1，是否必須用？

2，不良反應(yīng)性質(zhì)？第三十五頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3036老年人和年輕人藥代動力學(xué)的差異(chāyì)

（表中括弧內(nèi)為老年人）

藥名半衰期（小時(xiǎoshí)）腎清除率（ml/min/kg）美托洛爾3.5（5.0）地高辛51（73）1.11（0.83）頭孢唑啉1.57（3.13）1.11（0.57）頭孢拉定0.53（1.2）5.04（2.03）四環(huán)素3.5（4.5）青霉素（iv）0.55（1.0）氨芐青霉素1.5（2.67）鏈霉素5.2（8.4）地西泮32（74）苯巴比妥71（107）第三十六頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3037三老年(lǎonián)狀態(tài)下藥效學(xué)的改變多種藥物(yàowù)合并使用，不良反應(yīng)發(fā)生率增多合并用藥的耐受性降低具鎮(zhèn)靜作用的藥物可引起中樞抑制抗膽堿藥物可引起記憶力損害抗精神病藥可引起精神失常第三十七頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3038四老年人用藥的一般(yībān)原則用藥種類不能過多，治療方案盡量簡化，個體化由低劑量開始治療，避免(bìmiǎn)長期用藥不易服用緩釋制劑定期檢查肝腎功能第三十八頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3039五老年人用藥(yònɡyào)注意事項抗高血壓藥物老年高血壓以高外周阻力、低腎素、低排心血量為主易應(yīng)用作用較為溫和的受體阻斷劑、鈣通道阻斷劑、利尿劑溫和降壓藥物聯(lián)合用藥受體阻斷劑可減少(jiǎnshǎo)心輸出血量中樞性降壓藥易引起中樞過度抑制、或停藥后的反跳現(xiàn)象心血管系統(tǒng)(xìtǒng)藥物第三十九頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3040糾正充血性心力衰竭的藥物老年人對強心苷敏感，易發(fā)生中毒且癥狀不典型：表現(xiàn)為精神(jīngshén)系統(tǒng)癥狀或急腹癥等藥物排泄速度慢，血藥濃度高，鉀的丟失多，中毒后果較嚴(yán)重利尿劑注意電解質(zhì)紊亂ACEI能改善預(yù)后心血管系統(tǒng)(xìtǒng)藥物第四十頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3041治療心絞痛的藥物硝酸甘油(防止腦供血不足)維拉帕米與地尓硫卓有傳導(dǎo)阻滯作用維拉帕米的t1/2延長阿司匹林、受體阻斷劑和硝酸(xiāosuān)酯類效果穩(wěn)定心血管系統(tǒng)(xìtǒng)藥物第四十一頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3042治療哮喘的藥物病因以藥物因素(yīnsù)引起者多見治療以擬交感藥（沙丁胺醇）和茶堿類藥物為主

藥物可增加心肌耗氧量，以吸入方式給藥可減輕第四十二頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3043治療甲減的藥物老年人血漿T3水平降低，但總甲狀腺素水平基本正常，即T4轉(zhuǎn)化為T3減少(jiǎnshǎo)。提示，需要補充治療時，應(yīng)使用較低劑量、短期應(yīng)用，避免心臟負(fù)荷加重抗甲狀腺藥物治療甲亢時，首選放射性碘，配合丙硫氧嘧啶和非選擇性受體阻斷劑內(nèi)分泌系統(tǒng)(xìtǒng)藥物第四十三頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3044鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥物巴比妥類催眠藥易引起精神(jīngshén)癥狀苯二氮卓類有宿醉現(xiàn)象，但安全范圍大地西泮抗焦慮t1/2延長(128h)常用短效替馬西泮抗精神失常藥物氟哌啶醇較氯丙嗪較少產(chǎn)生體位性低血壓中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)藥物第四十四頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3045抗抑郁癥藥物四環(huán)類的馬普替林為首選三環(huán)類的多塞平對血壓(xuèyā)和心臟影響小抗帕金森病藥物左旋多巴與卡比多巴合用抗膽堿藥物(苯海索)易引起前列腺肥大、精神錯亂中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)藥物第四十五頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3046降糖藥注意從小劑量開始胰島素使用注意低血糖反應(yīng)消化系統(tǒng)藥物潰瘍(kuìyáng)最好選用雷尼替丁，與抗菌藥同時使用瀉藥的使用第四十六頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3047利尿藥物建議選用保鉀利尿藥(螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶)中效利尿藥與保鉀利尿藥合用可增強利尿作用氨苯蝶啶和阿米洛利可引起引起腎功能不全袢利尿藥易引起水電解質(zhì)紊亂、耳毒性、低血壓等，僅用于臨時(línshí)處置第四十七頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3048易致老年人產(chǎn)生(chǎnshēng)

嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物藥物(yàowù)不良反應(yīng)巴比妥類*神智模糊氯丙嗪*體位性低血壓，低溫苯海索視聽幻覺倍他尼定嚴(yán)重的體位性低血壓胍乙啶體位性低血壓甲基多巴*倦怠，抑郁甘珀酸鈉體液潴留，心衰強心苷*行為異常，腹痛氯磺丙脲血糖過低第四十八頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3049易致老年人產(chǎn)生(chǎnshēng)重不良反應(yīng)的藥物藥物不良反應(yīng)依他尼酸耳聾異煙肼*肝臟損害呋喃妥因周圍神經(jīng)炎四環(huán)素非蛋白氮增加吲哚美辛再障保泰松*再障雌激素體液潴留(zhūliú)，心衰噴他佐辛*神智模糊第四十九頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3050關(guān)于(guānyú)洋地黃使用劑量問題比如，早期的教科書對近期未用過洋地黃制劑的急性心衰患者，原建議地高辛初始劑量為，0.25毫克每天3-4次，一般估計3-4天達“負(fù)荷量”，繼以每天0.25-0.5毫克維持但這種用法對老年人是危險的老年人口服該藥后，吸收雖較緩慢，但生物利用度（反映吸收的總量）并不比年輕人低。相反，由于肌肉組織總量減少，而心肌傾向于肥厚，致使心肌的藥物分布(fēnbù)相對增高。在正常情況下，該藥是在肝臟代謝失活，通過腎臟排泄清除。老年人的肝腎血流量減少，功能減退，使其降解及清除均減慢，結(jié)果是血藥濃度增高，引起中毒通常其劑量約僅年輕人的1/2-2/3第五十頁，共五十八頁。編輯課件2023/6/3051老年人即使沒有疾病的影響，冠脈血流量就比年輕人約低35%，相對缺血。加上心肌老化及起搏傳導(dǎo)組織(zǔzhī)的退行性改變，原本就有起搏傳導(dǎo)緩慢的趨勢，洋地黃的正常藥效作用即可使其進一步加重。因而，老年人的洋地黃治療窗更小。如果同時使用利尿劑，引起電解質(zhì)失常，則洋地黃毒性反應(yīng)的出現(xiàn)率必將進一步增高第五十一頁，共五十八頁。編輯課件2