重癥手足口病診治要點-201405國家衛(wèi)計委視頻會議資料

手足口病

重癥病例(bìnglì)臨床診治要點北京地壇醫(yī)院(yīyuàn)感染中心蔣榮猛Email:ww6424j@第一頁，共二十七頁。編輯課件關(guān)鍵詞：神經(jīng)(shénjīng)源性肺水腫顱內(nèi)壓交感神經(jīng)興奮體循環(huán)血量多進入阻力更低的肺循環(huán)內(nèi)肺毛細血管及肺泡損傷，使其通透性增高，大量血漿蛋白(dànbái)外滲，加重肺水腫治療困難，病死率高(60%～100%)。第二頁，共二十七頁。編輯課件內(nèi)地臨床(línchuánɡ)分期第1期（手足口出疹期）第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）第3期（心肺(xīnfèi)功能衰竭前期）第4期（心肺功能衰竭期）第5期（恢復(fù)期）第三頁，共二十七頁。編輯課件第1期（手足(shǒuzú)口出疹期）主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈第四頁，共二十七頁。編輯課件第2期（神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)受累期）少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常(yìcháng)此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈第五頁，共二十七頁。編輯課件第3期（心肺(xīnfèi)功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高血糖升高外周血白細胞（WBC）升高此期病例屬于手足口病重癥病例危重型及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療(zhìliáo)，是降低病死率的關(guān)鍵第六頁，共二十七頁。編輯課件第4期（心肺功能(gōngnéng)衰竭期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)(chíxù)血壓降低或休克亦有以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高第七頁，共二十七頁。編輯課件第5期（恢復(fù)期）體溫逐漸恢復(fù)正常對血管活性藥物的依賴逐漸減少神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能(gōngnéng)逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀第八頁，共二十七頁。編輯課件第2期第3期第1期

死亡(sǐwáng)痊愈(quányù)或后遺癥手足口病的臨床(línchuánɡ)進展及分期第4期痊愈痊愈痊愈第5期手足口出疹期神經(jīng)系統(tǒng)

受累期心肺功能衰竭前期心肺功能

衰竭期恢復(fù)期普通型重型危重型危重型第九頁，共二十七頁。編輯課件診療關(guān)鍵在于及時準確(zhǔnquè)地甄別確認第2期、第3期2期是3、4期發(fā)生的基礎(chǔ)，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵從2期發(fā)展到3期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上從3期發(fā)展到4期有時(yǒushí)僅需數(shù)小時，這數(shù)小時也是救治的關(guān)鍵不能及時發(fā)現(xiàn)2、3期，是目前我國重癥手足口病的最大問題第十頁，共二十七頁。編輯課件重癥病例早期(zǎoqī)識別持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他(qítā)感染因素血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L第十一頁，共二十七頁。編輯課件為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測表本病多見于小兒，多數(shù)無法準確主訴其癥狀，查體不配合，密切監(jiān)測的意義尤其重大每位患者的病情不同，需要監(jiān)測的指標及頻率也各不相同，要為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測表入院早期，病情較輕的患者可以(kěyǐ)8小時監(jiān)測一次，嚴重者可以每6小時、4小時甚至2小時監(jiān)測一次確定患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后停止監(jiān)測密切(mìqiè)觀察是及時發(fā)現(xiàn)重癥的關(guān)鍵第十二頁，共二十七頁。編輯課件重癥病例早期(zǎoqī)識別可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進行腦脊液檢查密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄重癥手足口病病情發(fā)展快，少數(shù)患者預(yù)后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有蹤跡可循通過嚴密監(jiān)測(jiāncè)可以及早發(fā)現(xiàn)重癥病例，及時調(diào)整治療，阻斷病情進展第十三頁，共二十七頁。編輯課件第十四頁，共二十七頁。編輯課件治療(zhìliáo)要點第1期：無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例(bìnglì)的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。第十五頁，共二十七頁。編輯課件一般(yībān)治療注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護理(hùlǐ)；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。第十六頁，共二十七頁。編輯課件治療(zhìliáo)要點第2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制液體入量；生理需要量60-80ml/（kg·d），建議勻速給予，即2.5-3.3ml/（kg·h）丙種球蛋白；密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重(wēizhòng)型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。第十七頁，共二十七頁。編輯課件治療(zhìliáo)要點第3期：應(yīng)收入ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，及時應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時(tóngshí)給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。丙種球蛋白：1.0g/（kg·d）（連續(xù)應(yīng)用2天）糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d），氫化可的松3-5mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）第十八頁，共二十七頁。編輯課件血管活性藥物(yàowù)使用第3期：常用(chánɡyònɡ)米力農(nóng)注射液：負荷量50-75μg/kg，維持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超過72小時。1支米力農(nóng)5mg加生理鹽水配成50ml，以10Kg體重兒童為例，首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當(dāng)于50μg/kg），此后以3ml/h（相當(dāng)于0.5μg/kg/min）的速度泵入?！?mg/支血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min）以10Kg體重兒童為例，酚妥拉明每支10mg，加生理鹽水配成50ml。首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當(dāng)于100μg/kg），此后以3ml/h（相當(dāng)于1μg/kg/min）的速度泵入。第十九頁，共二十七頁。編輯課件治療(zhìliáo)要點第4期：在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克(xiūkè)患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。第二十頁，共二十七頁。編輯課件第4期液體(yètǐ)療法休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時，予生理鹽水10-20ml/kg進行液體(yètǐ)復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補液，避免短期內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。計算補液量時，可選擇補液范圍的最低量，保證患兒不脫水有條件的醫(yī)療機構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導(dǎo)補液。第二十一頁，共二十七頁。編輯課件第4期:盡可能升高血壓！

血管活性藥物使用:多巴胺（5-15μg/kg·min）多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）去甲腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）左西孟旦（起始以12-24μg/kg負荷劑量靜注，而后以0.1μg/kg·min維持）血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20μg

/kg，用藥(yònɡyào)時間視血流動力學(xué)改善情況而定）第二十二頁，共二十七頁。編輯課件治療(zhìliáo)要點第5期：給予支持療法，促進各臟器功能恢復(fù)；肢體功能障礙者給予康復(fù)(kāngfù)治療；個別病例需長期機械通氣治療以維持生命。第二十三頁，共二十七頁。編輯課件機械(jīxiè)通氣應(yīng)用機械通氣時機（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；（6）頻繁抽搐(chōuchù)伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。第二十四頁，共二十七頁。編輯課件小結(jié)(xiǎojié)手足口病主要死因(sǐyīn)是神經(jīng)源性肺水腫和神經(jīng)源性休克及早發(fā)現(xiàn)和治療重癥可減少危重病例對重癥病例做好生命體征監(jiān)測可及早發(fā)現(xiàn)危重病例對危重病例及時有效的呼吸循環(huán)支持可降低死亡率第二十五頁，共二十七頁。編輯課件謝謝北京(běijīnɡ)地壇醫(yī)院第二十六頁，共二十七頁。編