附屬醫(yī)院新技術(shù)新療法申請表、匯總表、轉(zhuǎn)常規(guī)申請表、獎勵申請表

第二附屬醫(yī)院新技術(shù)新療法申請表申請時(shí)間：年月新技術(shù)□新療法□項(xiàng)目名稱手術(shù)級別技術(shù)等級國內(nèi)首創(chuàng)□省內(nèi)首創(chuàng)□院內(nèi)首創(chuàng)□項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職稱從事本專業(yè)時(shí)間：學(xué)習(xí)本項(xiàng)目經(jīng)歷：涉及科室：涉及人員及學(xué)習(xí)經(jīng)歷：開展新項(xiàng)目所需設(shè)備名稱：設(shè)備是否到位：是□否□；設(shè)備正常運(yùn)行：是□否□該技術(shù)是否有收費(fèi)項(xiàng)目：是□否□該技術(shù)收費(fèi)條碼：該技術(shù)收費(fèi)項(xiàng)目名稱：申請理由：①、②、③、④、⑤、⑥（可另外附頁）①目前的臨床應(yīng)用基本情況：②臨床應(yīng)用的意義、適用癥及禁忌癥：③療效判定標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)方法、有效性、適宜性、可行性、社會效益、經(jīng)濟(jì)效益：④技術(shù)路線，技術(shù)操作規(guī)范和操作規(guī)程：⑤技術(shù)力量、人力配備、設(shè)備和設(shè)施等各種支撐條件：⑥可預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)以及應(yīng)對可預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)的處理預(yù)案：科室意見技術(shù)等級：臨床應(yīng)用情況：人力物力支撐情況：療效及效益分析：其他：年月日醫(yī)務(wù)處意見年月日醫(yī)療學(xué)術(shù)委員會年月日新技術(shù)、新項(xiàng)目開展匯總表項(xiàng)目名稱：科室：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：科主任簽字：項(xiàng)目開展時(shí)間：年月—年月開展病例：（共計(jì)例）病歷號姓名性別疾病名稱療效評價(jià)科室自我評價(jià)（診斷病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、不良反應(yīng)、隨訪情況、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)效益、社會效益等）：需說明的其他問題：醫(yī)務(wù)處評價(jià)及后續(xù)要求：第二附屬醫(yī)院新技術(shù)轉(zhuǎn)入常規(guī)項(xiàng)目申請表科室：項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目開展時(shí)間：年月項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目開展病例數(shù)：病歷號疾病名稱隨訪次數(shù)療效評價(jià)開展新技術(shù)新療法轉(zhuǎn)入常規(guī)申請理由申請人：負(fù)責(zé)人：年月日科室意見科主任：年月日醫(yī)務(wù)科意見年月日第二附屬醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目獎勵申請表項(xiàng)目名稱科室申請人團(tuán)隊(duì)成員新技術(shù)開展時(shí)間是否轉(zhuǎn)為常規(guī)是□否□轉(zhuǎn)為常規(guī)時(shí)間年月技術(shù)等級國內(nèi)首創(chuàng)□省內(nèi)首創(chuàng)□院內(nèi)首創(chuàng)□技術(shù)原理，安全性，有效性，對可能出現(xiàn)并發(fā)癥的防范措施（作為附件1）新技術(shù)查新檢索結(jié)果國內(nèi)領(lǐng)先□省內(nèi)領(lǐng)先□（附查新結(jié)果，作為附件2）新技術(shù)應(yīng)用情況：自主開展病例例病案號疾病名稱療效評價(jià)（按上表格式匯總，作為附件3）新技術(shù)申請人或團(tuán)隊(duì)相關(guān)科研情況專利：項(xiàng)科技獎勵：成果鑒定：文章，共篇，其中核心期刊篇，SCI篇，影響因子。（科研情況印證材料，作為附件4）填表日期：備注：技術(shù)原理、安全性、有效性、并發(fā)癥的防范措施，查新結(jié)果，應(yīng)用情況，科研情況印證材料等請作為附件隨