血透室運用PDCA循環(huán)降低無肝素透析凝血發(fā)生率品管圈成果匯報

降低無肝素透析的凝血發(fā)生率血透室匯報人：血液凈化中心預設透析床位80張，現(xiàn)已開放32張，能夠承擔血液透析、無肝素透析、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、連續(xù)性血液凈化等各種血液凈化技術(shù)。目前有長期維持性透析患者100余人，每月透析約為1300人次、無肝素透析約60人次?？剖液喗槿γ铡饬x簡介CK圈圈名CK為CareKidney（保護腎臟）的縮寫；CK又為眾所周知的國際知名品牌，其始終堅守完美主義的精神理念；我圈借此來言吾之志，傾力打造血透護理的CK品牌。CK圈圈徽水滴代表血透室全體醫(yī)護人員，水滴雖小可以聚少成多，集小成大。黑色的腎臟長出嫩芽寓意尿毒癥患者在血透醫(yī)護人員的用心呵護下，重拾希望，獲得新生。1.主題選定－課題背景血液透析是一個體外循環(huán)的過程，血液容易發(fā)生凝集堵塞透析器和透析管路，導致血透不能順利進行。因此，合理充分的抗凝是保證血液透析得以順利進行的必要條件。（

符霞，2015）無肝素透析對于合并出血（如上消化道出血、腦出血、咯血等）及存在嚴重出血傾向、圍手術(shù)期的患者不能使用抗凝劑。在血液透析過程中不使用任何抗凝劑的透析方法稱為無肝素透析。（徐美，2015）無肝素透析最常見的并發(fā)癥是凝血，會造成患者血液丟失，增加患者醫(yī)療費用，甚至引起醫(yī)療糾紛。（任娜，2016；尹銀定，2012）主題選定－主題定義及衡量指標無肝素透析凝血發(fā)生率＝單位時間內(nèi)無肝素透析凝血次數(shù)單位時間內(nèi)總無肝素透析次數(shù)X100%無肝素透析凝血血液透析過程中不使用抗凝劑造成透析器或體外循環(huán)管路1級以上凝血。（林惠鳳，2016）透析器、血路管凝血分級說明（林惠鳳，2016）分級0級1級2級3級透析器回血后無殘留血液及血凝塊回血后殘留血液占透析器面積三分之一回血后殘留血液占透析器面積二分之一以上，但沒有完全阻塞回血后整個透析器全部被殘留血液阻塞血路管回血后無殘留血液及血凝塊回血后管路動脈壺或靜脈壺內(nèi)可見一端有血凝塊回血后管路動脈壺或靜脈壺內(nèi)兩端均可見有血凝塊回血后管路可見凝血塊充滿動脈壺或靜脈壺內(nèi)圖例主題選定－選題理由降低無肝素透析凝血發(fā)生率及時，優(yōu)質(zhì)，高效的為患者服務，避免醫(yī)患糾紛，提高患者滿意度。對科室而言>>通過活動，學習品管手法和程序，提升個人能力和團隊凝聚力。對同仁而言>>以患者安全為中心，樹立醫(yī)院品牌效應。對醫(yī)院而言>>降低血液透析凝血、血栓栓塞風險，減少透析中血液丟失，降低醫(yī)療費用支出。對患者而言>>2.計劃擬定－甘特圖WHATWHENWHOHOW月份周次步驟2016年4月2016年5月2016年6月2016年7月2016年8月2016年9月2016年10月負責人工具1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定頭腦風暴計劃擬訂甘特圖現(xiàn)況把握魚刺圖目標設定柱狀圖解

析魚刺圖對策擬訂頭腦風暴對策實施PDCA效果確認柏拉圖標準化PDCA檢討改進頭腦風暴成果發(fā)表計劃進度實際進度真因驗證收集病例時間較長3.現(xiàn)狀把握－所涉流程及活動范圍無肝素透析治療流程圖每周平均無肝素透析15例次左右，發(fā)生凝血約9例次，凝血發(fā)生率大約為60%。本輪活動改善重點現(xiàn)狀把握－5W2H查檢內(nèi)容（What）：活動前無肝素透析凝血發(fā)生率情況查檢對象（Who）：2016年2月21日至4月2日無肝素透析患者查檢負責人（Who）：查檢時間（When）：2016年4月18日—4月23日查檢地點（Where）：血透室辦公室查檢方式（How）：回顧性查閱無肝素透析患者的病歷，進行數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計查檢數(shù)量（Howmuch）：共查檢80例，其中凝血42例現(xiàn)狀把握－調(diào)查匯總改善前無肝素透析凝血發(fā)生率＝42例/80例X100%＝52.5%依據(jù)收集資料顯示：2016年2月21日—4月2日共行無肝素透析80例，其中發(fā)生凝血42例?，F(xiàn)狀把握－柏拉圖CK圈改善前柏拉圖無肝素透析凝血原因統(tǒng)計查檢項目例數(shù)百分比%累計百分比%預沖不充分1433.3333.33血流量不足1228.5761.90高凝狀態(tài)921.4383.33停泵時間長511.9195.24其他24.76100合計42100

現(xiàn)狀把握－小結(jié)活動前指標：凝血發(fā)生率為52.5%降低無肝素透析凝血發(fā)生率改善重點：1、預沖不充分2、血流量不足3、高凝狀態(tài)4.目標設定－目標計算目標：2016年4月至2016年10月期間，將無肝素透析凝血發(fā)生率降低至21.88%。目標值＝現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）目標值=52.5%-（52.5%×83.33%×70%）

＝21.88%活動目標改善前21.88%52.50%改善幅度58.32%70%5.解析－魚刺圖一預沖不充分設備機器故障旁路倒吸產(chǎn)生氣泡濾網(wǎng)工藝不精護士急于上機工作繁重未按規(guī)范流程操作專業(yè)知識欠扎實責任心不強準備不充分準備時間短方法體外循環(huán)排氣不徹底未及時倒轉(zhuǎn)靜脈壺預沖液肝素濃度不夠預沖管路不正確肝素預沖液保留時間短過早提高預沖流速濾網(wǎng)處空氣未排預沖速度過大預沖量未達到透析器排氣不盡體外循環(huán)管路管路材質(zhì)欠佳解析－魚刺圖二高凝狀態(tài)病人凝血功能亢進血液指標血紅蛋白值增高超濾量大于干體重5%透析間期體重增長過多腫瘤、糖尿病等基礎(chǔ)疾病使用止血藥長期臥床醫(yī)護醫(yī)生未及檢查相關(guān)指標對患者健康教育不到位護士未及時查閱血相關(guān)指標未及時調(diào)整EPO醫(yī)囑透析時間過長使用50%葡萄糖方法不當50%葡萄糖使用指針不嚴專業(yè)知識掌握不全未囑患者服用抗凝藥物解析－魚刺圖三血流量不足疾病因素透前服用降壓藥心功能不全低血壓血容量不足方法專管護理不當操作欠規(guī)范培訓及考核力度不夠?qū)I(yè)知識缺乏學習主動性不夠封管欠到位透前評估不到位溶栓方法不正確血管通路不暢狹窄硬化導管周圍纖維蛋白硝形成導管扭曲移位留置時間長內(nèi)瘺自身血管條件差血栓形成血栓形成病人導管患者頻繁更換體位進餐排便長時間制動腰背酸痛神志不清燥動管路自我維護不當解析－真因驗證真因驗證由圈員按經(jīng)驗得出預沖不充分、血流量不足、高凝狀態(tài)的要因，制作真因查檢表。具體操作：現(xiàn)場查看2016年5月9日—5月21日期間無肝素透析病例，進行原因評價、數(shù)據(jù)匯總分析。解析－真因驗證預沖不充分真因驗證解析－真因驗證高凝狀態(tài)真因驗證血流量不足真因驗證解析－真因驗證解析－小結(jié)真因①456732靜脈壺濾網(wǎng)空氣未排1靜脈壺濾網(wǎng)工藝專業(yè)知識缺乏醫(yī)囑透析時間過長使用50%GS方法不當透析前導管評估不到位導管血栓形成6.對策擬定－對策選定表注：評價方式為優(yōu)5分，可3分，差1分。共8人參加評分，總分120分；根據(jù)80/20原則，96分以上為實行對策；共圈選出10個對策，依據(jù)對策的共性，合并為4個對策。問題點原因分析對

策

方

案評價總

分采行提案人實施計劃負責者對策編號可行性經(jīng)濟性圈能力預沖不充分靜脈壺濾網(wǎng)空氣未排完善預沖排氣流程374038115陳6.6-7.3夏一加強操作培訓393536110★劉7.18-8.7劉三靜脈壺濾網(wǎng)工藝聯(lián)系廠家，改善工藝20233679

蘇

更換產(chǎn)品20232669

旦

專業(yè)知識缺乏定期學習培訓363736109★夏7.18-8.7劉三定期考核383634108★王7.18-8.7劉三高凝狀態(tài)醫(yī)囑透析時間過長醫(yī)囑透析時間不大于2小時32283292

旦

制定個體化無肝素透析方案383238108★李8.8-8.28李四使用50%GS方法不當改進50%GS輸入方法363535106★陳6.6-7.3陳一嚴格把握使用指征32302890

李

血流量不足透析前導管評估不到位制定評估通暢標準383535108★劉6.6-7.3蘇一加強專業(yè)培訓373538110★夏7.18-8.7劉三導管血栓形成縮短留置時間28303290

蘇

嚴格執(zhí)行正確有效的封管383538111★王6.6-7.3蘇一做好健康宣教，維護好導管353734106★桂7.4-7.17旦二7.對策實施及檢討－PDCA一對策一對策名稱主要因改進無肝素透析相關(guān)護理操作流程1.靜脈壺濾網(wǎng)空氣未排；2.使用50%GS方法不當；3.透析前導管評估不到位；4.導管血栓形成改善前：1.預沖時未常規(guī)排靜脈壺濾網(wǎng)處空氣；2.50%GS直接從體外循環(huán)管路輸注，經(jīng)過透析器或靜脈壺至患者體內(nèi)；3.未制定統(tǒng)一的溶栓方法、有效封管方法及導管通暢標準。對策內(nèi)容：1.完善預沖排氣流程。2.改進50%GS的使用方法。3.制定統(tǒng)一的溶栓方法、有效封管方法及導管通暢標準。PDAC對策實施：負責人：實施時間：6.6-7.3實施地點：透析室對策處置：1.完成無肝素透析操作流程的制定2.列為科室護士規(guī)范化培訓的常規(guī)內(nèi)容效果確認：6.6-7.3共行無肝素透析61例次，其中發(fā)生凝血24例次，凝血發(fā)生率39.34%，降幅為25.07%。1.預沖管路時及時擺正靜脈壺，加強靜脈壺濾網(wǎng)處的排氣。2.在血管通路靜脈回輸端處連接三通管，50%GS經(jīng)三通管直接輸注患者體內(nèi)。3.由血管通路小組成員負責查閱資料，集體討論并制定統(tǒng)一的溶栓方法、有效封管方法及導管通暢標準，并全科學習推廣。對策實施及檢討－PDCA一對策實施一：對策實施及檢討－PDCA二對策二對策名稱主要因做好健康宣教，維護好導管導管血栓形成改善前：1.對新病人導管維護宣教不到位；2.未定期對患者再教育。對策內(nèi)容：1.

改進健康宣教固有模式，形式多樣化PDAC對策實施：負責人：實施時間：7.4-7.17實施地點：透析室對策處置：1.制作了患者血管通路維護宣教單2.列為健康宣教常規(guī)內(nèi)容3.形成制度化效果確認：7.4-7.17共行無肝素透析29例次，其中發(fā)生凝血10例次，凝血發(fā)生率34.48%，降幅為34.32%。1.對新病人及家屬進行連續(xù)四次一對一宣教，并測評掌握情況；2.選定健康宣教專員，負責宣教資料的整理與收集；3.分發(fā)導管維護的宣教資料；4.對于老年患者或?qū)Ч芫S護依從性差的患者反復進行宣教，同時加強陪人的宣教；5.不定期抽查宣教是否做到位。對策實施及檢討－PDCA二對策實施二：對策實施及檢討－PDCA三對策三對策名稱主要因加強護士定期學習培訓及考核專業(yè)知識缺乏、靜脈壺濾網(wǎng)空氣未排、透前導管評估不到位改善前：1.每月一次科內(nèi)業(yè)務學習，業(yè)務學習內(nèi)容以理論知識為主，實際操作比較少。2.大家主動學習積極性不夠高。3.定期考核以書面理論考試為主，較少操作考試。4.無中心靜脈導管使用與維護培訓與考核。5.未進行預沖操作考核。對策內(nèi)容：1.

科內(nèi)業(yè)務學習內(nèi)容加強操作培訓。2.制定中心靜脈導管使用與維護培訓標準3.定期對于血透相關(guān)操作進行考核，做到人人過關(guān)。PDAC對策實施：負責人：實施時間：7.18-8.7實施地點：透析室對策處置：1.統(tǒng)一了血管通路通暢的評估標準及封管方法2.列為血透護士常規(guī)學習考核內(nèi)容效果確認：7.18-8.7共行無肝素透析44例次，其中發(fā)生凝血12例次，凝血發(fā)生率27.27%，降幅為48.06%。1.科內(nèi)業(yè)務學習除了專業(yè)理論知識外還要加強操作培訓，要求每月完成一項護理操作考核內(nèi)容。2.調(diào)動大家主動學習積極性，科內(nèi)學習形式多樣化，每人參與教學，每人負責一項操作項目進行操作示范。2.每次科內(nèi)學習后可增加討論會，讓每個人都參與其中，及時發(fā)現(xiàn)最近科內(nèi)存在的問題，并提出解決方案。3.根據(jù)《血液透析用血管通路護理操作指南》制定中心靜脈導管使用與維護標準，科內(nèi)統(tǒng)一操作流程，做到人人過關(guān)。5.不定期暗查是否按操作流程預沖管路，重點檢查靜脈壺濾網(wǎng)是否有空氣殘留。對策實施及檢討－PDCA三對策實施三：對策實施及檢討－PDCA四對策四對策名稱主要因制定個體化無肝素方案醫(yī)囑透析時間過長改善前：1.所有無肝素透析病人醫(yī)囑透析時間均為3小時。對策內(nèi)容：1.根據(jù)病人病情，制定個體化透析方案PDAC對策實施：負責人：實施時間：8.8-8.28實施地點：透析室效果確認：8.8-8.28共行無肝素透析40例次，其中發(fā)生凝血9例次，凝血發(fā)生率22.50%，降幅為57.14%。1.針對不同病人的年齡、血色素情況、超濾量及病情制定不同的無肝素透析方案。2.所有無肝素病人透析時間不超過2小時，每小時超濾率不超過1000ml，對于體重增長過多的患者透析2小時后更換透析器及管路，總透析治療時間為4小時。對策處置：1.將該對策持續(xù)實施。對策實施及檢討－PDCA四對策實施四：8.效果檢查－有形成果2016年8月29日至9月24日共行無肝素透析76例次，其中發(fā)生凝血16例次，凝血發(fā)生率為21.05%改善前改善后無肝素總數(shù)（例次）8076凝血總數(shù)（例次）4216凝血發(fā)生率（%）52.521.05指標階段效果檢查－達標率進步率目標達標率=（改善后-改善前）／（目標值-改善前）×100%=（21.05-52.5）/（21.88-52.5）*100%=102.7%處置階段進步率=（改善前-改善后）／改善前×100%＝(52.5-21.05)/52.5*100%=59.9%效果檢查－無形成果CK圈活動后自我評價雷達圖

項

目

改善前改善后活動成長總分平均總分平均QCC手法445.5708.753.25團隊精神648749.251.25腦力開發(fā)526.5688.52.0溝通協(xié)調(diào)526.57292.5活動信心607.57291.5責任榮譽648769.51.52016年10月1日—2017年3月31日共行無肝素透析490例次，其中凝血134例次，凝血發(fā)生率為27.35%。效果檢查－維持期效果無肝素透析凝血率雖有大幅度下降，但對于一部分高凝的患者凝血比例仍偏高，有待圈員繼續(xù)努力！9.標準化－標準化作業(yè)書一、患者導管維護宣教二、制定無肝素透析標準三、統(tǒng)一溶栓、有效封管方法文獻查閱參考文獻[1]付霞.血液透析護理實踐指導手冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：144-145.[2]林惠鳳.實用血液凈化護理[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2016:75-76.[5]尹銀定，周梅芳，劉彩玲，等.密閉式循環(huán)預沖法在血液透析中的應用[J].求醫(yī)問藥，2012，（7）：301.[4]任娜.無肝素透析預防凝血護理方法研究[J].齊魯護理雜志，2016,22（7）：45-47.[3]徐美.無肝素血液透析中凝血的原因分析和護理對策[J].山西醫(yī)藥雜志，2015,44（2）：144-146.10.檢