急性下、后壁心肌梗死ST段抬高幅度Ⅲ導(dǎo)聯(lián)大于Ⅱ?qū)?lián)對(duì)右室梗死的診斷價(jià)值

急性下、后壁心肌梗死ST段抬高幅度Ⅲ導(dǎo)聯(lián)大于Ⅱ?qū)?lián)對(duì)右室梗死的診斷價(jià)值

【關(guān)鍵詞】急性下本文分析62例急性下、后壁心肌梗死的心電圖顯示:Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm，且STⅢ/Ⅱ1者25例，其中18例并有右室梗死;而STⅢ/Ⅱ≤1者37例中只有2例并有右室梗死，二者之間差異有非常顯著性。其敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為90%、83%和85%。此外，還發(fā)現(xiàn)當(dāng)STⅢ/Ⅱ1，STⅢ抬高幅度越大，其右室受累的程度和范圍也越大，其并發(fā)癥越多，預(yù)后越差。急性下、后壁心肌梗死伴右室梗死可根據(jù)心電圖右胸前導(dǎo)聯(lián)的特征性改變作出診斷，然而，右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)并非常規(guī)記錄，因此，難免會(huì)遺漏了右室梗死之診斷。尸檢資料與生前心電圖對(duì)照研究證明，大范圍右室梗死通常發(fā)生于下壁心肌梗死，因?yàn)閮烧叨加捎夜诿}近側(cè)阻塞時(shí)可有明顯變化。他們研究了下、后壁心肌梗死累及右室時(shí)，STⅢ抬高幅度STⅡ的診斷價(jià)值，同時(shí)還初步探討了當(dāng)STⅢ/Ⅱ1時(shí)，STⅢ抬高幅度越大，其右室受累程度和范圍也越大。1資料與方法一般資料本文收集近年來連續(xù)住我科ICU病房符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的急性下、后壁心肌梗死病人62例。合并右室梗死者20例，其中下壁梗死7例，下后壁梗死13例，男14例，女6例，年齡42～78歲，平均年齡歲。無并右室梗死者42例，下壁梗死19例，下、后壁心臟梗死23例，男34例，女8例，年齡40～80歲，平均年齡歲。右室梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)病理與心電圖研究證明了下壁及后壁心肌梗死時(shí)出現(xiàn)V6R及V7R異常，對(duì)右室梗死的診斷具有高度準(zhǔn)確性。本文診斷標(biāo)準(zhǔn)V3R～V7R有連續(xù)2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm，其中必須有V6R或V7R的變化。方法心電圖描記入院后每天記錄1～3次12導(dǎo)體表心電圖加記V7～V9，V3R～V7R導(dǎo)聯(lián)，連續(xù)3天，病情變化時(shí)隨時(shí)加以描記，以后每天1次。取其中變化最明顯1份作分析用。以J點(diǎn)后40ms計(jì)算該導(dǎo)聯(lián)ST段抬高值，以連續(xù)3個(gè)QRS波的P-Q段為等電位線，測(cè)量3個(gè)QRS波ST段抬高值，以其均值為該導(dǎo)聯(lián)ST段抬高值。右室梗死范圍測(cè)定計(jì)算右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)ST≥1mm導(dǎo)聯(lián)數(shù)NST，右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高總和∑STmm。血清酶測(cè)定入院后每天抽血查GOT、LDH、CPK1次，連續(xù)4天，若病情變化時(shí)隨時(shí)加查，取其中變化最顯著供分析用。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)把20例并有右室梗死者根據(jù)STⅢ抬高程度，分為STⅢ≥1mm和STⅢ5mm兩組進(jìn)行比較研究。敏感性即真陽性率=真陽性/，特異性即真陰性率=真陰性/，預(yù)測(cè)精確度=/總?cè)藬?shù)。住院病死指住院期間8周內(nèi)死亡者。

2結(jié)果STⅢ≥1mm，STⅢ/Ⅱ1組25例，其中18例并有右室梗死，STⅢ/Ⅱ1組37例，其中只有2例并有右室梗死，。其敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為90%、83%和85%。見表1。并有右室梗死20例中，STⅢ≥5mm組與STⅢ5mm組比較，前者NST、∑ST，各種血清酶均較后者高，并發(fā)癥和死亡率也較后者高。見表2、表3。表162例急性下、后壁心肌梗死STⅢ/Ⅱ1診斷合并右室梗死的價(jià)值注:兩組比較表2兩組右室梗死的程度和范圍比較表3兩組右室梗死并發(fā)癥、預(yù)后之比較例3討論急性下、后壁心肌梗死時(shí)右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)V3R～V7R的特異性變化診斷合并右室梗死已普遍為人們所接受。由于右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)非心電圖常規(guī)導(dǎo)聯(lián)，常遺漏描記，勢(shì)必遺漏或拖延對(duì)并有右室梗死的診斷。能否根據(jù)常規(guī)心電圖的某些特異性改變來判定某些特殊部位受累?為此，國外有些學(xué)者進(jìn)行了探討。Lew等報(bào)道了用V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低與aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的比值來判斷早期右室缺血，其準(zhǔn)確率達(dá)79%～91%。Bairy等報(bào)道提出有2個(gè)以上的下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴有1個(gè)以上左側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時(shí)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位或抬高者，可作為診斷左冠脈旋支阻塞，其準(zhǔn)確率達(dá)83%～96%。然而，這些研究均缺乏尸檢定位證據(jù)。最近Andersen等根據(jù)尸檢結(jié)果對(duì)比首先提出急性下、后壁心肌梗死時(shí)心電圖ST段抬高幅度Ⅲ導(dǎo)聯(lián)大于Ⅱ?qū)?lián)，可作為下、后壁心肌梗死并右室梗死的診斷依據(jù)，其特異性和陰性預(yù)測(cè)性分別為88%和91%。本文資料表明急性下、后壁心肌梗死并右室梗死時(shí)，STⅢ/Ⅱ1顯著高于無并右室梗死者，其對(duì)右室梗死診斷的敏感性90%，特異性83%，準(zhǔn)確性85%。此外，本資料還首次表明在并有右室梗死時(shí)，STⅢ抬高的幅度與右室梗死的程度，范圍密切相關(guān)，與病人并發(fā)癥及預(yù)后也密切有關(guān)。關(guān)于Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不等的機(jī)制:Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)顯示心室下壁電活動(dòng)，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)指向左右室右下側(cè);Ⅱ?qū)?lián)指向左右心室左下側(cè)。當(dāng)右冠脈近端阻塞時(shí)，除導(dǎo)致左室下壁或者下、后壁梗死外，而且廣泛累及右室，使反映右下側(cè)的心電活動(dòng)的Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段升高幅度增大。然而，當(dāng)左冠脈回旋支阻塞或者優(yōu)勢(shì)右冠脈周圍支阻塞時(shí)，導(dǎo)致左室下壁或下、后壁梗死而較少累及右室，此時(shí)，反映左右心室左下側(cè)電活動(dòng)的Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高幅度則較大