心血管手術(shù)血液管理

關(guān)于心血管手術(shù)血液管理第1頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三血液管理的必要性心血管手術(shù)患者輸血與預(yù)后關(guān)系阜外醫(yī)院實施的血液管理措施結(jié)果主要內(nèi)容第2頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三病人血液管理血液保護臨床合理輸血改善病人轉(zhuǎn)歸病人為中心第3頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三血液管理的必要性輸血的風險（傳染性和非傳染性）血液管理，科學、合理輸血，杜絕不必要輸血血源緊張和供需矛盾加劇經(jīng)濟和醫(yī)學的快速發(fā)展，社會老齡化，天氣和特殊事件的影響，不必要的失血和輸血客觀存在，采供血和醫(yī)療需求矛盾血液管理與醫(yī)療質(zhì)量---改善病人轉(zhuǎn)歸減少出血和輸血，減少ICU和住院時間，減少并發(fā)癥，減少醫(yī)療費用體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)宗旨第4頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三輸血與預(yù)后第5頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三輸血可使患者更早出院？

-錯誤的觀念之一大量證據(jù)表明：輸血可使心臟手術(shù)患者術(shù)后ICU停留時間和住院時間延長，生存率降低。第6頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三輸血有利于患者康復(fù)?

-錯誤的觀念之二輸血可增加傷口感染發(fā)生率

顯著增加術(shù)后并發(fā)癥（腎衰，肺損傷，死亡）第7頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三血液是免費的？

-錯誤的觀念之三血液是有限的寶貴資源！血液在捐獻時是無償，隨后的儲存、運輸、檢驗、管理，甚至包括輸血引起的并發(fā)癥的治療都不是免費的！第8頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三Koch,etal.,CriticalCareMedicine2006;34:1608-1616輸血與單純冠脈搭橋患者的預(yù)后（n=11,963）第9頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三TheAssociationofPerioperativeRBCTransfusionsandDecreasedLong-TermSurvivalAfterCardiacSurgery

AnesthesiaandAnalgesia2009;108:1741-6

9079例患者（輸血組3254例）紅細胞輸用量1-2U術(shù)后隨訪4.4年輸血組患者術(shù)后生存率降低16%即使輸1-2U紅細胞，仍會增加死亡率！第10頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三紅細胞結(jié)構(gòu)改變<棘紅細胞>滲透脆性增加變形能力減低第11頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三紅細胞的變形能力正常紅細胞：直徑8微米，厚2微米；微循環(huán)血管內(nèi)徑3~8微米。隨儲存時間延長，紅細胞變形能力進行性降低，通過微循環(huán)的能力隨之降低第12頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三“存儲損害”紅細胞儲存期間發(fā)生的可逆和不可逆的功能性和結(jié)構(gòu)的改變引起微血管血流阻塞，局部組織缺氧，增加輸血后并發(fā)癥第13頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三具體血液管理措施組建醫(yī)院血液管理團隊，多科室協(xié)作，協(xié)調(diào)人更新醫(yī)護人員陳舊的輸血觀念制定合理、可行的輸血指證制定有效、可行的血液保護操作規(guī)程制定評價指標和考核、獎勵辦法定期評估血液管理措施效果，改進和提高第14頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三阜外醫(yī)院外科系統(tǒng)節(jié)約用血操作規(guī)程

-阜外醫(yī)院輸血管理委員會輸血指證詳細的血液保護措施各科室（心外科、麻醉科、體外循環(huán)科、術(shù)后ICU和輸血科）醫(yī)護人員血液保護的職責監(jiān)督檢查辦法第16頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三輸用紅細胞指征

－提高血液攜氧能力血紅蛋白<80g/L體外循環(huán)中血紅蛋白<70g/L危重病人和年齡大于70歲者，血紅蛋白<90g/L嬰幼兒及術(shù)前紫紺患者除外第17頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三輸用FFP指征

－補充凝血因子⑴ 出血時，PT>正常1.5倍、或INR>1.6，APPT＞正常2倍⑵ 大量失血或大量輸血后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量，70ml/kg）⑶ 血液回收洗滌成品血大于2000ml⑷ 緊急對抗華法令的抗凝血作用（5～8ml/kg）⑸ 抗凝血酶III缺乏引起肝素耐藥者第18頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三⑹ 術(shù)后病人出血，在排除外科活動出血和肝素殘余作用后，要求有PT、APTT或TEG結(jié)果支持。(7)TEG結(jié)果：R值延長，凝血因子缺乏第19頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三治療凝血因子缺乏時FFP用量：10～15ml/kg禁止用FFP擴充血容量和提高血漿蛋白！第20頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三輸用血小板指征血小板計數(shù)低于50×109/L，擬行心血管手術(shù)預(yù)計CPB時間較長（>6小時）、再次心臟手術(shù)、心臟移植手術(shù)、大血管手術(shù)及可能需要大量輸血的病人，即使術(shù)前血小板計數(shù)和功能正常，亦可考慮準備血小板術(shù)中、術(shù)后發(fā)生難以控制滲血，并確定或高度懷疑血小板功能障礙者（如使用氯吡格雷，長時間CPB)彌漫性出血，TEG結(jié)果顯示:MA值降低，血小板功能低下第21頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三輸血科其它血液管理措施24小時提供血栓彈力圖（TEG）檢測，為臨床凝血異常患者的診斷和治療提供幫助協(xié)助麻醉科開展術(shù)中急性等容血液稀釋工作發(fā)揮管理職能，指導(dǎo)和監(jiān)督科學合理輸血及措施的執(zhí)行情況提供客觀、有效的評價指標（單病種輸血量統(tǒng)計）定期公布血液管理結(jié)果第22頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三2008~2010年手術(shù)量與輸血量比較第23頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三2008~2010年心外科手術(shù)量、輸血量（率）和回收血率比較2010年總量（平均)2009年總量（平均)2008年總量（平均)手術(shù)量（例）938488007851紅細胞（U）22553（2.41）25742（2.92）26701（3.4）FFP（袋/100ml)24226（2.58）27967（3.18）30987（3.95）不輸血率（成人）52.5%41.7%29.5%血液回收RBC（U）1087984256061血液回收機使用率（成人）75.2%42.7%30.1%總死亡率0.6%0.93%1.21%第24頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三冠脈搭橋術(shù)瓣膜手術(shù)先心病手術(shù)大血管手術(shù)2010年初輸血率56.7%62.3%35.6%72.5%平均RBC2.953.21.87.82010年11~12月輸血率42.7%52.4%27%48.0%平均RBC（U）2.12.61.26.72010年阜外醫(yī)院心血管手術(shù)單病種輸血量（率）第25頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三總結(jié)輸血觀念得到提高，輸血指證達成共識多科室協(xié)作，非常重要！綜合的血液保護措施，取得成效術(shù)前“輸血高危病人”的識別和處理外科術(shù)中減少失血，抗纖溶物，血液回收機，及時治療凝血異常血液管理團隊（輸血管理委員會）院領(lǐng)導(dǎo)重