急性左心衰竭病人的護理查房

關(guān)于急性左心衰竭病人的護理查房第1頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三主要內(nèi)容

前言病史匯報學(xué)習(xí)目的護理診斷及護理措施心臟再同步療法護理體會

第2頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

前言

心力衰竭簡稱心衰，是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難，疲乏和液體潴留。第3頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

第4頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三，第5頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三按發(fā)病的急緩按發(fā)生的部位

分類急性心衰慢性心衰

左心衰

右心衰

全心衰第6頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第7頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第8頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三病史匯報

患者，欒昌茹，男性，64歲，，診斷為1.急性左心功能衰竭，心功能Ⅱ級（kiliip分級）2.高血壓病

T36.2℃，P96次/分，R18次/分，BP130/80mmHg第9頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三病史匯報現(xiàn)病史因“突發(fā)胸悶，氣促伴夜間不能平臥5天”入院，診斷為1.急性左心功能衰竭，心功能Ⅱ級（kiliip分級）2.高血壓病既往史高血壓病史4年，左下肢靜脈曲張年數(shù)不詳過敏史無治療

強心，利尿，擴管，改善心室重構(gòu)，改善微循環(huán)，抗感染等第10頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三體格檢查心尖部可聞及3/6級舒張期吹風(fēng)樣雜音，兩肺呼吸音粗，兩下肺可聞及少許細濕羅音第11頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查第12頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查

血常規(guī)N％77.9%，余各項未見明顯異常生化常規(guī)TBIL27.67umol/L,DBIL9.58umol/L,IBIL18.09umol/L,ALT44U/L,AST48U/L,尿素12.73mmol/L,尿酸447umol/L，pro-BNP7638pg/ml。第13頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第14頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三護理問題及措施氣體交換受損:與左心衰竭導(dǎo)致肺淤血有關(guān)心輸出量減少：與心功能差及心臟負荷增加有關(guān)恐懼：與窒息感，呼吸困難有關(guān)活動無耐力：與心搏出量減少，呼吸困難有關(guān)第15頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三護理問題及措施皮膚完整性受損：與靜脈曲張引起的皮膚瘙癢，破潰有關(guān)知識缺乏：與認識能力有限有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與長期食欲下降有關(guān)潛在并發(fā)癥:心源性休克，猝死，洋地黃中毒，血栓性靜脈炎第16頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三氣體交換受損與左心衰竭導(dǎo)致肺淤血有關(guān)

護理目標

病人呼吸困難明顯改善或消失措施1.休息與體位病人有明顯呼吸困難時應(yīng)臥床休息，以減輕心臟負荷，利于心功能恢復(fù)。勞力性呼吸困難者，應(yīng)減少活動量，以不引起癥狀為度。夜間陣發(fā)性呼吸困難者，應(yīng)給予高枕臥位或半臥位，加強夜間巡視。端坐呼吸者，可使用床上小桌，讓病人扶桌休息，必

第17頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三氣體交換受損與左心衰竭導(dǎo)致肺淤血有關(guān)

要時雙腿下垂。注意病人體位的舒適與安全，可用軟枕支托肩，臂，骶，膝部，以避免受壓，必要是使用床欄防止墜床。保持病室安靜，整潔，利于病人休息，適當(dāng)開窗通風(fēng)，每次15-30分鐘，但注意不要讓風(fēng)直接對著病人。病人應(yīng)衣著寬松，蓋被輕軟，以減輕憋悶感。

第18頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三氣體交換受損與左心衰竭導(dǎo)致肺淤血有關(guān)2.氧療鼻導(dǎo)管吸氧（高流量6-8L/min，濕化瓶中加入20%-30%的乙醇），面罩吸氧，無創(chuàng)正壓通氣吸氧等。3.控制輸液速度和總量病人24小時內(nèi)輸液總量控制在1500ml內(nèi)為宜，輸液速度20-30滴/分。第19頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三氣體交換受損與左心衰竭導(dǎo)致肺淤血有關(guān)4.心理護理5.病情監(jiān)測密切觀察呼吸困難有無改善，發(fā)紺是否減輕，聽診肺部濕羅音是否減少，監(jiān)測血氧飽和度，血氣分析結(jié)果是否正常等。若病情加重或血氧飽和度降低，立即報告醫(yī)生。

效果評價患者呼吸正常

第20頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三心輸出量減少

與心功能差及心臟負荷增加有關(guān)護理目標病人心輸出量改善，如血壓，心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。護理措施1.嚴密觀察病人心率，心律，體溫，血壓，心電圖改變2.觀察病人末梢循環(huán)，肢體溫度，血氧飽和度改變3.按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/分，并限制水鈉攝入第21頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

4.準確記錄24h出入量，維持水電解質(zhì)平衡5.觀察藥物療效及毒副作用，如利尿劑能引起水電解質(zhì)平衡紊亂，強心劑可引起洋地黃中毒，擴血管藥可引起血壓下降等。

效果評價生命體征正常，尿量正常第22頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三恐懼與窒息感，呼吸困難有關(guān)護理目標恐懼感減輕，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護理護理措施1.鼓勵病人說出內(nèi)心感受，分析恐懼的原因2.保持環(huán)境安靜，減少不良刺激3.醫(yī)護人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜，給病人信任感，安全感4.做好心理護理5.必要時使用嗎啡鎮(zhèn)靜劑

效果評價

患者情緒穩(wěn)定，心態(tài)樂觀第23頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三活動無耐力與心搏出量減少，呼吸困難有關(guān)

護理目標能遵循活動計劃，并主訴活動耐力增強護理措施1.評估病人目前的心功能狀況和日常生活量，確定活動受限的原因2.告訴病人休息的重要性3.根據(jù)病人的心功能分級決定活動量，循序漸進增加活動量4.告訴病人可適當(dāng)活動效果評價

活動耐力增強第24頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三Killip分級Ⅰ級：無急性心衰，體力活動不受限制，日?；顒訜o癥狀Ⅱ級：急性心衰，肺部中下野濕性啰音，心臟奔馬律，胸片見肺淤血，體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒蛹纯梢鹕鲜霭Y狀Ⅲ級：嚴重心衰，嚴重肺水腫，滿肺濕羅音，體力活動明顯受限，輕度日常活動即可引起上述癥狀Ⅳ級：心源性休克。不能從事任何體力活動，休息時也有癥狀，體力活動后加重。第25頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三6分鐘步行試驗這是一項簡單易行，安全，方便的試驗，用以評定慢性心衰病人的運動耐力的方法。要求病人在平直的走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離。少于150m，表明為重度心功能不全150-425m，為中度心功能不全426-550m為輕度心功能不全本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。第26頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三皮膚完整性受損與靜脈曲張引起的皮膚瘙癢，破潰有關(guān)護理目標左下肢皮膚無破潰護理措施

1.保持患肢皮膚的清潔干燥，避免使用堿性肥皂2.修剪指甲，避免抓破皮膚3.出現(xiàn)瘙癢及破潰，勿抓撓，遵醫(yī)囑用藥4.避免重體力勞作和長時間站立。臥床休息時可抬高下肢，促進靜脈的回流，減輕腫脹不適感

5.必要時手術(shù)治療效果評價患者下肢靜脈曲張?zhí)幤つw已結(jié)痂第27頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三知識缺乏與認識能力有限有關(guān)護理目標患者能說出心衰的病因及誘因，采取預(yù)防措施護理措施

1.向患者及家屬講解心衰的病因及誘因。2.注意防寒保暖，避免呼吸道感染。3.在心功能允許的情況下可適當(dāng)運動，以不出現(xiàn)胸悶為宜，如有不適及時就醫(yī)。4.因其他疾病到醫(yī)院就診，應(yīng)告知醫(yī)務(wù)人員有心臟病史，以便護士在輸液時控制滴速。效果評價掌握疾病的誘因和簡單的自救措施第28頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與長期食欲下降有關(guān)護理目標能執(zhí)行低鹽飲食計劃，水腫減輕或消失護理措施1.高蛋白，高維生素，高熱量，低鹽低脂的易消化飲食如豆制品，瘦肉，綠色蔬菜等2.飲食不宜過飽，忌暴飲暴食，少飲咖啡及濃茶3.限制鈉的攝入4.保持大便通暢，勿用力排便效果評價患者堅持低鹽飲食，皮膚無水腫第29頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三潛在并發(fā)癥心源性休克，猝死，洋地黃中毒，血栓性靜脈炎

護理目標無并發(fā)癥發(fā)生護理措施密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理效果評價患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥第30頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三用藥護理利尿劑1.記錄24小時出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導(dǎo)補液2.利尿劑容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂3。為防止利尿引起低血鉀4.噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風(fēng)及糖尿病者慎用，腎功能不全者禁用保鉀類利尿劑5.利尿劑不應(yīng)在夜間使用，以免影響病人的休息第31頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

ACEI治療心衰的基石和首選藥物作用機制：抑制心機重塑，改善預(yù)后常用藥物有卡托普利，貝那普利等適應(yīng)癥：所有病人（除非有禁忌癥或不能耐受者）應(yīng)無限期，終生應(yīng)用第32頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三不良反應(yīng)為咳嗽，低血壓，頭暈，腎損害，高血鉀及神經(jīng)性水腫等用藥期間需監(jiān)測血壓，避免體位突然改變，監(jiān)測血鉀和腎功能第33頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防洋地黃中毒

觀察洋地黃中毒表現(xiàn)，如心律失常，胃腸道反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一旦出現(xiàn)，立即停用洋地黃，補充鉀鹽，停用排鉀利尿劑，糾正心律失常第34頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三在家中心衰發(fā)作應(yīng)如何自救首先讓病人安靜，減少躁動有條件的馬上吸氧松開衣領(lǐng)取坐位，雙下肢隨床沿下垂，可用膠帶輪流結(jié)扎四肢，每一肢體5分鐘，然后松5分鐘，以減輕心臟負擔(dān)限制飲水量，撥打急救電話，立即上醫(yī)院救治第35頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第36頁，