急性心肌梗死的病情觀察及護理

關于急性心肌梗死的病情觀察及護理2023/7/11第1頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/12概述定義病理生理機制好發(fā)年齡誘因

第2頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/13

定義

急性心肌梗死是指由于冠狀動脈急性狹窄或閉塞，供血持續(xù)減少或終止，所產生的心肌嚴重缺血和壞死。

第3頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/14病理生理機制

是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，由于某些機械原因（如高血壓或冠脈痙攣等）誘發(fā)了易損性斑塊的破裂和血栓形成，產生了急性冠狀動脈嚴重狹窄或完全閉塞的結果。第4頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/15好發(fā)年齡

在中老年多發(fā)，男性多于女性，亦可見于青年人；AMI起病急，發(fā)病兇險，死亡率高，預后差，是冠心病極危重的表現類型。第5頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/16誘發(fā)因素（1）工作過累、重體力勞動：

工作過累、重體力勞動等均可加重心臟負擔，使心肌耗氧量猛增。由于冠心病患者的冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化而管腔狹窄，不能充分擴張以增加心肌灌注，造成心肌急性缺血。缺血缺氧又可誘發(fā)冠脈痙攣，使心肌缺血進一步加重，嚴重時可促發(fā)急性心肌梗死。

第6頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/17誘發(fā)因素（2）精神緊張、情緒激動時：

精神緊張、情緒激動時，交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增多，使冠狀動脈痙攣，心肌供血減少，可發(fā)生心絞痛甚至心肌梗死。我們常在影視節(jié)目中看到有些人因情緒過分激動突發(fā)心肌梗死而雙手緊捂胸口，猝然倒下的場面，而且在現實生活中也經常遇到在打牌或看球賽時，因心情過于緊張而誘發(fā)急性心肌梗死。第7頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/18誘發(fā)因素

（3）飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質：

飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質等均有誘發(fā)急性心肌梗死的危險，尤其多見于老年病人。進食高熱量高脂肪餐后可使血脂濃度突然升高，血液粘滯度增加，引起局部血流緩慢，促使血栓形成而導致急性心肌梗死。第8頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/19誘發(fā)因素

（4）便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導致心肌梗死。

因排便用力屏氣而導致心肌梗死者并非少見。所以，有冠心病的老年人應注意養(yǎng)成定時排便的習慣，必要時可采取一些潤腸通便的措施。第9頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/110誘發(fā)因素

（5）寒冷刺激，特別是迎冷風疾走：寒冷刺激，特別是迎冷風疾走,易引起人們交感神經興奮。一方面使血壓升高，心率加快，體循環(huán)血管收縮，外周阻力增加，心肌耗氧量增多；另一方面使血管收縮，減少心肌供血量，二者促使心肌缺血，嚴重而持久的缺血可使心肌壞死。第10頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/111誘發(fā)因素

（6）大出血、大手術、休克、嚴重心律失常：

大出血、大手術、休克、嚴重心律失常等，均可能觸發(fā)粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成而導致持續(xù)的心肌缺血，促發(fā)心肌梗死。第11頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/112護理評估身體狀況評估臨床癥狀評估心理社會因素評估第12頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/113身體狀況評估1.詢問病人心絞痛發(fā)作史，疼痛加重的臨床表現特點，疼痛發(fā)作誘因，部位，程度發(fā)作頻率，疼痛是否放射以及伴隨癥狀,對硝酸酯類藥物的反應。第13頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/114身體狀況評估2.盡早發(fā)現梗死先兆：（1）突然嚴重心絞痛發(fā)作或原有心絞痛程度加重，發(fā)作頻繁，時間延長或含服硝酸甘油無效；（2）心前區(qū)疼痛伴惡心、嘔吐、大汗、心動過緩（3）中老年人出現急性左心衰竭、心源性休克或嚴重心律失常而排除其它原因者；（4）心電圖S-T段一時性上升或明顯下降，T波高尖、倒置；（5）發(fā)作時伴有血壓劇增或劇降，心律失常，左心功能不全．第14頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/115臨床癥狀評估

判斷患者是否發(fā)生ＡＭＩ，主要依靠三個方面：臨床表現心電圖特征性改變血清心肌酶顯著增高第15頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/116臨床表現1.典型的臨床表現：持續(xù)性心前區(qū)或胸骨后或劍突下出現難以忍受的壓榨樣劇烈疼痛，持續(xù)超過３０分鐘；口含硝酸甘油不能緩解，伴有出汗，面色蒼白和惡心嘔吐．可放射至左上肢尺側，也可向兩肩、兩上肢、頸部、頦部或兩肩胛區(qū)放射．第16頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/117臨床表現2.不典型的臨床表現：可表現為胃部，背部，左上肢酸脹和不適，特別是某些老年或糖尿病患者發(fā)生AMI時可無胸痛，僅有周身不適、疲乏等非特異性癥狀和惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白等體征。某些老年AMI患者可以急性左心衰竭、高度房室傳導阻滯、反復暈厥，甚至心源性休克為首發(fā)表現。第17頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/118心電圖特征性改變寬而深的Q波(病理性Q波),在面向心肌壞死區(qū)的導聯上出現。

ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯上出現。

T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯上出現。心內膜下心肌梗死無病理性Q波，有普遍性ST段下移，但aVR導聯ST段抬高。第18頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/119血清心肌酶顯著增高肌酸磷酸激酶（CPK）在6－8小時開始升高，24小時達最高峰。2－3日下降至正常，特異性較強。肌酸磷酸激酶異構酶（CPK－MB）更具有特異性敏感性。乳酸脫氫酶（LDH）在梗死后8－10小時開始上升，3－5天達最高峰，約持續(xù)8－14日方恢復正常。乳酸脫氫酶同功酶LDH1特異性較高。第19頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/120血清心肌酶顯著增高

肌鈣蛋白（cTnI）在胸痛后4-6小時上升，12小時達高峰，7天后才恢復正常，特異性強，是目前診斷AMI診的生化"金指標"。

第20頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/121心理社會因素評估心理狀態(tài)：冠心病是心身疾病，AMI患者常有情緒穩(wěn)定性差、暗示性高、對自身行為控制能力降低等特點，因而容易出現消極的情緒反應。主要有恐懼，焦慮，抑郁，注意心理應激反應很可能是再次誘發(fā)和加重AMI的重要因素，因此醫(yī)護人員應善于發(fā)現病人情緒和行為反應，并尋找應激源，采取有效的應對措施。第21頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/122心理社會因素評估社會狀態(tài)：護士應了解病人的職業(yè)，文化，經濟條件，家庭成員和社會對病人的支持程度等．第22頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/123護理措施一般護理加強監(jiān)測吸氧緩解疼痛活動量安排飲食排便藥物護理心理護理

第23頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/124一般護理

觀察患者的生命體征變化、氧飽和度．定時復查心電圖、血生化，保證出入量、酸堿、電解質平衡．第24頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/125加強監(jiān)測AMI早期易發(fā)生心律失常、心率和血壓的波動。應盡早開始心電圖和血壓的監(jiān)測，同時注意觀察神志、呼吸、出入量、出汗和末梢循環(huán)情況。立即建立靜脈通道，并保持通暢，及時給藥。一般監(jiān)測時間為三天，有嚴重心律失常、左心衰或心源性休克者，根據病情延長監(jiān)測時間。主要包括三方面監(jiān)測；生命體征監(jiān)測心電圖監(jiān)測血流動力學監(jiān)測第25頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/126生命體征監(jiān)測神志：定時觀察神志變化并準確記錄。血壓：根據病情監(jiān)測血壓．體溫：每日監(jiān)測四次體溫，部分患者在發(fā)病后２４～４８ｈ，出現體溫升高，一般在３８度左右，持續(xù)３～５天消退．是壞死組織吸收熱．脈搏與呼吸：若出現脈搏細速，呼吸變快應及時與醫(yī)生聯系處理．第26頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/127心電圖監(jiān)測急性心肌梗死患者應入住CCU病房，并應立即給予持續(xù)心電監(jiān)測（AMI患者在最初24h內易發(fā)生心律失常）嚴密心電監(jiān)測須持續(xù)1-3天，常規(guī)完成12導心電圖，并定好標記。心電監(jiān)測的綜合導聯要求有清楚的P波，主波（QRS波群）向上。電極粘貼牢固。第27頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/128心電圖監(jiān)測

心電圖動態(tài)性改變：

1．超急性期：發(fā)病數小時內，可出現異常高大兩肢不對稱的T波。

2．急性期：數小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，1－2日內出現病理性Q波，同時R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。

3．亞急性期：ST段抬高持續(xù)數日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?/p>

4．恢復期：數周至數月后，T波呈V形對稱性倒置，此可永久存在，也可在數月至數年后恢復。

第28頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/129心電圖監(jiān)測

判斷部位和范圍：

可根據出現特征性改變的導聯來判斷心肌梗死的部位：如V1、V2、V3反映左心室前壁和側壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁。Ⅰ、avF反映左心室高側壁病變。

第29頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/130心電圖監(jiān)測

監(jiān)測中發(fā)現下列異常情況應及時報告醫(yī)生：室性早搏>5次/分；室性早搏R-on-T現象；多源性室性早搏及成對或連續(xù)的室性早搏；一度或二度房室傳導阻滯；快速心房顫動。第30頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/131血流動力學監(jiān)測AMI并有泵衰竭者應用漂浮導管進行血流動力學監(jiān)測，以了解肺動脈收縮壓（PASP）肺動脈舒張壓（PADP）肺動脈平均壓（PAP）及毛細血管楔壓（PCWP）并通過漂浮導管熱稀法測量心排血量。護士應注意保持導管通暢，每2h用肝素鹽水沖管一次。第31頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/132吸氧吸氧越早越好，方法有鼻導管吸氧法，面罩吸氧法。通常在發(fā)病早期用鼻導管給氧24-48小時，流量3-5L/min。嚴重低氧血癥者經氣管插管應用機械通氣治療，根據動脈PaO2變化調節(jié)流量。對于伴有COPD患者，應給予持續(xù)低流量低濃度吸氧。用氧過程中注意用氧安全。

第32頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/133緩解疼痛一般先給予硝酸甘油含服，隨即靜脈滴注硝酸甘油。疼痛不能緩解者可給予鎮(zhèn)痛劑，嗎啡為首選止痛藥物。伴有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用嗎啡。嗎啡用量為3～5mg，皮下注射或靜脈注射。派替定止痛效果較嗎啡弱，劑量25～50mg，肌肉注射。第33頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/134緩解疼痛

在使用止痛藥物過程中，要注意密切觀察：觀察患者胸痛的性質、程度、部位、發(fā)作頻率、持續(xù)時間及對止痛藥的反應情況。注意是否有呼吸抑制及血壓下降等情況的發(fā)生。第34頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/135活動量安排

第1周，一般應嚴格絕對臥床休息，可做低運動量的體力活動，如肢體的被動活動，以期減少靜脈血液淤滯及血栓形成。

第35頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/136活動量安排

第2周，應逐漸增加體力活動，可被動或主動地在床上坐起，并逐漸增加床邊起坐時間、次數和活動量。第36頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/137活動量安排

第3周，可在床邊室內活動和自身護理。

第4周，可離開病室到走廊、廁等處，作近距離的活動。第37頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/138活動量安排

1個月后可出院休養(yǎng)。

病后第7～8周，可行康復訓練，

允許病人做一般家務勞動及完全自

我護理。

再過2～3個月可恢復工作。

第38頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/139活動量安排注：如心肌梗死面積較大又有并發(fā)癥，則應根據具體情況，適當延長臥床休息時間。如活動后反復出現心絞痛、心動過速或心電圖有明顯缺血性改變等，亦應延長臥床時間，減少活動量，以保證心肌梗死部位能充分愈合。

第39頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/140飲食發(fā)病初期，應少食多餐，以流質為主，并避免過冷或過熱的膳食。隨著病情好轉，可適當增加半流食，并逐步增加熱能，允許進食適量的瘦肉、魚類、水果等。第40頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/141飲食避免過量和刺激性食物，不飲濃茶、咖啡，避免進食大量脂肪。一般建議低鹽飲食，但急性期若小便中鈉喪失過多，則不必過分限制鈉鹽。第41頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/142排便在床上排便者，應用屏風遮蔽，防止干擾。改善病人的營養(yǎng)狀況，常吃些蔬菜、水果及易消化、高熱量、高纖維素飲食。盡量少用杜冷丁、嗎啡藥物。第42頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/143排便心肌梗死患者應遵醫(yī)囑常規(guī)使用緩瀉藥物，如麻仁丸，果導等。勸告病人不要用力排便。觀察大便次數，保證每日一次。第43頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/144藥物護理硝酸酯類治療：使用硝酸酯類藥物時應密切監(jiān)測血壓，以防止血壓驟降，發(fā)生低血壓休克，影響重要臟器的血供?？寡“?、抗凝治療：使用抗血小板、抗凝藥物時，應注意觀察出血傾向．第44頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/145藥物護理β受體阻滯劑治療：應小劑量開始，逐漸增加劑量，忌突然停藥，以防心衰加重。定期復查心電圖，出現傳導阻滯或心率<60次/min時停用。合并有慢性喘息性支氣管炎、重度肺氣腫、重度心衰和傳導阻滯者應慎用或禁用此藥。第45頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/146藥物護理鎮(zhèn)靜劑：可用小劑量鎮(zhèn)靜類制劑以消除患者神經緊張、憂慮和恐懼等。應用嗎啡應減量（3-5mg/次，皮下注射），避免呼吸抑制。利尿劑：應用利尿劑時應密切注意電解質（血鉀）的變化。第46頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/147心理護理１.恐懼焦慮的心理

此種心理以入院第1～2天的患者多見，特別是ccu的患者，各種監(jiān)護儀器在使用中發(fā)出的連續(xù)響聲、固定在身上的各種管道，且被要求絕對臥床，加劇了恐懼和緊張。在此期間，心理護理的重點是盡可能解除患者的恐懼焦慮感。第47頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/148心理護理

首先護士的工作要做到有條不紊、忙而不亂，以嫻熟的護理技術打消患者的不安情緒；其次要在患者接受的情況下，主動介紹監(jiān)護環(huán)境及監(jiān)護儀器在使用中出現的情況；再次要針對患者的心理安慰患者，解釋病情，使患者情緒安定。第48頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/149心理護理２.憂慮抑郁的心理憂慮抑郁心理主要發(fā)生在住院3～5d的患者，可持續(xù)數周，主要擔心患病后對生活工作的影響。對此，護理的重點應放在與患者交談方面，了解不同患者不同的心理活動，針對不同原因，爭取家屬及單位的配合，同時，積極提供有關AMI的醫(yī)學知識及心理衛(wèi)生、心理治療知識，根據病情指導聽音樂、讀報等，以分散注意力。第49頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/150心理護理３.

悲觀失望的心理

此類患者主要是年齡較大且缺乏家人照顧者，患病后需絕對臥床休息1周或數周時間，生活不能自理，自覺負累家人。此期工作重點是要得到患者的信任，認真細致做好生活護理，耐心傾聽患者的訴說，理解患者，同情患者。同時，做好家屬的工作，做好陪護。第50頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/151心理護理４.依賴無力的患者以恢復期患者多見。患者由于住院時間較長，且平時缺乏運動，加上對疾病一知半解，在醫(yī)院的氛圍中，認為活動易危及生命，有的患者由于家屬的過份保護，其依賴性變得更強而自覺衰弱、無力且感情脆弱。護理上應鼓勵患者在恢復早期進行漸進性活動鍛煉，向家屬及親友講解早期適度活動對康復的意義。第51頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/152心理護理5.不以為然的患者此類患者屬于較為自信的人，對疾病亦有一定了解，能積極配合治療。但由于過份自信，常對疾病的危險性認識不足或雖有認識卻不以為然，在自我感覺良好時容易不聽醫(yī)護人員的勸告。對此類患者，工作重點是進行健康教育，指導工作及活動均需量力而行。第52頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/153院前急救①必須立即停止一切活動，平臥休息，就地搶救，通知冠心病活動監(jiān)護單位來救治；②立即含化硝酸甘油0.3-0.6mg或消心痛10mg，亦可用上述藥物的氣霧劑。5分鐘疼痛不緩解可以追加1次；③鎮(zhèn)靜止痛，可用嗎啡5-10mg皮下注射或度冷丁50-100mgim；

第53頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/154院前急救④吸氧4-6L/分；⑤如果心率<50次/分可用阿托品0.5mgiv或im；⑥發(fā)現心跳驟停時，立即行胸外心臟按摩和人工呼吸。第54頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2023/7/155預防

（1）絕對不搬抬過重的物品：

搬抬重物時必然要彎腰屏氣，其生理效應與用力屏氣大便類似，是老年冠心病人誘發(fā)心肌梗死的常見原因。

（2）放松