急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡下治療

關(guān)于急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡下治療第1頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容概念：分型（臨床、病理）、并發(fā)癥（全身、局部）病因：膽源性、高血脂性臨床表現(xiàn)：腹痛生化檢查：淀粉酶影像學(xué)檢查：CT病情評估：指標(biāo)（綜合評分、單項）診斷：流程治療：監(jiān)護(hù)、復(fù)蘇、氧療、EEN、對因和對癥、MOST（VT、CRRT、腹腔盥洗）第2頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三概念急性胰腺炎胰腺急性無菌性炎癥；胰酶提前激活自身消化有關(guān)可累及遠(yuǎn)隔器官病理分型間質(zhì)水腫型出血壞死型臨床分型輕型急性胰腺炎重癥急性胰腺炎暴發(fā)性胰腺炎（早期重癥急性胰腺炎）第3頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三重癥急性胰腺炎（SAP）具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)及生化改變急性持續(xù)性腹痛血清淀粉酶正常值上限3倍且具有下列之一者局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）器官功能衰竭Ranson評分3；APACHE-II評分8；CT分級為D、E第4頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三高甘油三酯藥物

自身免疫醫(yī)源性感染遺傳代謝腫瘤解剖異常創(chuàng)傷血管性酒精性膽源性特發(fā)性其他SomogyiLetal.Gastroenterology2001ChangMCetal.Hepatogastroenterology2003急性胰腺炎病因第5頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三中國急性胰腺炎病因分析MainlandofChina11Hospitals6223patients10years:

1994.09~2004.09其他酒精性特發(fā)性高血脂性膽源性05001000150020002500300033851228782496332(54.4%)(19.7%)(12.6%)(8.0%)(5.3%)長海資料第6頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)腹痛少數(shù)為無痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手術(shù)、腎移植后等并發(fā)的）惡心、嘔吐發(fā)熱≤1周：急性炎癥（炎性因子）2～3周：壞死胰腺組織感染（膽源性：膽管炎、膽囊炎也可發(fā)熱）全身并發(fā)癥心動過速、低血壓肺不張、胸腔積液、呼衰急性腎衰橫結(jié)腸壞死體征上腹部壓痛腹膜刺激癥胰源性腹水Grey-Turner癥Cullen征左側(cè)（區(qū)或性）門脈高壓癥腹部腫塊（積液、囊腫）第7頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三診斷流程上腹痛、體征動態(tài)血淀粉酶測定增高急性胰腺炎診斷初步建立血生化、B超、評分系統(tǒng)評估、CE-CT病因診斷嚴(yán)重程度評估AP？中華消化學(xué)會胰腺學(xué)組2013.12第8頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三生化檢查血清淀粉酶≥正常上限3倍輕度升高亦可見于其他急腹癥活性高低與病情不呈相關(guān)性血清標(biāo)志物非獨(dú)立診斷指標(biāo)，可作為判斷嚴(yán)重程度的輔助指標(biāo)推薦CRP，發(fā)病后72h150mg/L提示胰腺組織壞死

中華消化學(xué)會胰腺學(xué)組2013.12上海第9頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三急性膽源性胰腺炎發(fā)生機(jī)制LabtestALT>3XULM（PPV＝95％）AST、ALP、γ-GT、膽紅素↑第10頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三膽結(jié)石患者發(fā)生急性胰腺炎的危險因素TaylorTVetal.BMJ1987ArmstrongCPetal.BrJSurg1985SugiyamaMetal.GIE2004結(jié)石大小與胰腺炎嚴(yán)重程度無關(guān)！第11頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三微結(jié)石<2～3mm，膽紅素鈣顆粒、膽固醇結(jié)晶復(fù)發(fā)性胰腺炎或特發(fā)性胰腺炎常見病因檢測方法：ERCP取材2000rpm10min37.5C第12頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三膽管、胰管匯合形式第13頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三第14頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三TJF-240電子十二指腸鏡全景及頭端局景第15頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三拉式十二指腸乳頭切開刀及引導(dǎo)鋼絲第16頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三乳頭針狀切開刀第17頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三取石籃第18頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三膽管、胰管內(nèi)引流支架第19頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三十二指腸乳頭部基本結(jié)構(gòu)第20頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三

乳頭旁憩室形態(tài)第21頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三結(jié)石的乳頭部嵌頓第22頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三病例一第23頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三病例一第24頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三病例二姓

名：康**性

別：男年

齡：83歲婚

姻：已婚出生地：江蘇省鎮(zhèn)江市民

族：漢族確診前列腺癌四年余,皮膚黃染二周，發(fā)熱、上腹痛三天。2009年患者因“尿頻、尿急”在我院行PSA、F-PSA明顯偏高，行盆腔MR示：前列腺癌伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多處骨轉(zhuǎn)移，膀胱侵犯可能。胸部CT示：胸廓骨骼多發(fā)轉(zhuǎn)移。行骨掃描示：全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。行前列腺活檢示：中分化腺癌。后于2009-12-01至2009-12-15行C7-L1行放療DT38GY/19FX.后于2010-01-19在泌尿外科行PKRP+去勢術(shù)。術(shù)后口服氟他胺治療。2012年5月份患者無明顯誘因下出現(xiàn)兩側(cè)胸部疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，伴后頸部酸痛，查頸胸腰椎MR示：頸胸腰骶椎、髂骨多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。予帕米膦酸二鈉靜滴，于2012-05-29行C4-7放療DT24GY/8FX.胸骨及兩側(cè)肋骨放療DT30GY/10FX.放療后后頸部酸痛有好轉(zhuǎn)，兩側(cè)胸部疼痛緩解。后定期予帕米膦酸二鈉靜滴。此后一直口服比卡魯胺治療。二周前始患者無明顯誘因下出現(xiàn)皮目黃染，黃染進(jìn)行性加重，胃納下降，三天前出現(xiàn)發(fā)熱伴右上腹部疼痛，無放射痛、惡心，無白陶土大便，未測體溫，初無明顯畏寒，1天前出現(xiàn)畏寒，無頭昏、乏力，感胸悶，無心慌，無咳嗽、咳痰，無腹脹、腹瀉，今日凌晨04：20來我院就診，測體溫38.5℃查肝膽脾胰B超示膽囊結(jié)石？膽囊炎，膽總管上段擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，追查腹部平掃CT示1.前列腺癌術(shù)后伴彌漫成骨性骨轉(zhuǎn)移；2，胰頭占位伴肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張，建議進(jìn)一步檢查；3，肝囊腫？肝右葉鈣化灶；4.兩下肺間質(zhì)性改變，雙側(cè)胸膜增厚。ECG示正常范圍心電圖；血常規(guī)示白細(xì)胞6.1*109/L，HGB79G/L，PLT263*109/L；腎功能電解質(zhì)示糖8.73mmol/l，K3.2mmmol/l鈣1.88mmol/L，血淀粉酶110u/l；凝血功能示凝血酶原時間17.1秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.43INR，纖維蛋白原4.91g/L。D-二聚體2.08mg/L；遂予頭孢曲松、甲硝唑抗感染、補(bǔ)鉀治療，治療后腹痛好轉(zhuǎn)、畏寒緩解，體溫有所下降，今為進(jìn)一步診治收住入院，目前腹痛評分1/10分，胃納一般，尿量可，睡眠欠佳。第25頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三病例二NO. 項目 結(jié)果 參考值 單位1

谷丙/谷草

0.65

2

血淀粉酶

62.00

20.00～220.00

u/l

3

球蛋白

24.50

↓

25.00～36.00

g/l

4

間接膽紅素

122.60

↑

0.00～15.00

umol/l

5

總膽紅素

261.30

↑

2.10～17.30

umol/l

6

直接膽紅素

138.70

↑

0.00～5.80

umol/l

7

總蛋白

51.20

↓

60.00～80.00

g/l

8

白蛋白

26.70

↓

35.00～55.00

g/l

9

谷草轉(zhuǎn)氨酶

216.00

↑

0.00～40.00

u/l

10

谷丙轉(zhuǎn)氨酶

140.00

↑

0.00～40.00

u/l

11

堿性磷酸酶

980.00

↑

40.00～135.00

u/l

12

谷氨酰氨基轉(zhuǎn)肽酶

543.00

↑

5.00～40.00

u/l

13

總膽汁酸

71.30

↑

0.00～18.00

umol/l

14

前白蛋白

150.00

↓

200.00～450.00

mg/l

15

腺苷脫氨酶

3.30

0.00～20.00

u/l

16

白球比

1.09

1.00～2.50

17

直膽/總膽

0.53

0.00～0.60

第26頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三病例二檢驗日期: 2014/07/22 報告日期: 2014/07/22 第27頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三病例二第28頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三病例三NO. 項目 結(jié)果 參考值 單位1

谷丙/谷草

4.22

2

血淀粉酶

54.00

20.00～220.00

u/l

3

球蛋白

27.90

25.00～36.00

g/l

4

間接膽紅素

14.50

0.00～15.00

umol/l

5

總膽紅素

23.90

↑

2.10～17.30

umol/l

6

直接膽紅素

9.40

↑

0.00～5.80

umol/l

7

總蛋白

64.90

60.00～80.00

g/l

8

白蛋白

37.00

35.00～55.00

g/l

9

谷草轉(zhuǎn)氨酶

23.00

0.00～40.00

u/l

10

谷丙轉(zhuǎn)氨酶

97.00

↑

0.00～40.00

u/l

11

堿性磷酸酶

232.00

↑

40.00～135.00

u/l

12

谷氨酰氨基轉(zhuǎn)肽酶

202.00

↑

5.00～40.00

u/l

13

總膽汁酸

1.80

0.00～18.00

umol/l

14

前白蛋白

255.00

200.00～450.00

mg/l

15

腺苷脫氨酶

5.50

0.00～20.00

u/l

16

白球比

1.33

1.00～2.50

17

直膽/總膽

0.39

0.00～0.60

第29頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三病例三第30頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三病例三核對患者身份無誤后插鏡，十二指腸鏡順利通過食管、胃，進(jìn)入十二指腸降部，所經(jīng)過部位未見明顯異常。十二指腸乳頭呈乳頭狀扁平狀,開口為絨毛狀，乳頭位于憩室邊緣。電刀經(jīng)導(dǎo)絲插入膽管內(nèi)，注入30%泛影葡胺，膽總管擴(kuò)張，約1.3cm，見多枚充盈缺損影，最大約1.0*1.1cm；肝內(nèi)膽管顯影不擴(kuò)張。膽囊顯影，見充結(jié)石影；胰管未顯影。內(nèi)鏡用10mm柱狀水囊擴(kuò)張乳頭括約肌，用取石網(wǎng)籃取出4枚黃褐色結(jié)石。取石氣囊造影證實(shí)無結(jié)石后，放置鼻膽管引流。

檢查結(jié)論 膽總管多發(fā)結(jié)石膽囊結(jié)石憩室旁乳頭EBD+取石+ENBD術(shù)

第31頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三病例四姓名：謝**性別：女年齡：46歲婚姻：已婚民族：漢族第32頁，講稿共35頁，2023年5月2日，星期三病例四