手部開放性損傷處理原則

關于手部開放性損傷處理原則第1頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三概述

骨科急診病人中，手外傷約占就診人數(shù)的四分之一，而手部開放性損傷又占手外傷總數(shù)的三分之二。所以必須強調(diào)對復雜的急診手外傷的早期處理，如果早期處理正確常可避免再做二期手術。如果損傷嚴重不能再早期進行修復，也應在早期手術時盡量為晚期修復創(chuàng)造條件。第2頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三臨床分類

（一）指端損傷：甲下血腫、甲床損傷、甲根翹起、指端缺損（二）皮膚撕脫傷（三）擠壓傷（四）熱壓傷（五）切割傷（六）刺傷第3頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三檢查與診斷（一）手部創(chuàng)口檢查：創(chuàng)口部位、大小、皮膚及軟組織損傷情況等。（二）血管損傷情況：如橈、尺動脈損傷，動脈損傷后血液供應不足，膚色蒼白，皮溫降低，指端癟陷，動脈搏動消失。第4頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三（三）神經(jīng)損傷檢查

（1）橈神經(jīng)損傷：垂腕、垂指畸形，虎口區(qū)感覺障礙。垂指主要是掌指關節(jié)不能伸展。第5頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三

（2）尺神經(jīng)損傷：爪形手畸形，掌指關節(jié)過伸，指間關節(jié)屈曲，以示指和小指顯著。第6頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三(3)正中神經(jīng)損傷：拇指失去對掌和外展功能，橈側三個半手指感覺障礙。第7頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三

（四）肌腱損傷的檢查：肌腱斷裂后手的休息位姿勢發(fā)生改變，屈指肌腱斷裂表現(xiàn)該手指伸直角度加大，而伸指肌腱斷裂則表現(xiàn)為屈曲角度加大。（五）骨、關節(jié)損傷的檢查：骨折后除局部腫痛、功能障礙外，手指有明顯短縮、旋轉、成角和側偏等畸形及異?；顒?。攝X片可確診。第8頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三急救與處理（一）現(xiàn)場急救

1、止血（1）局部加壓包扎（2）止血帶止血（3）指固有動脈壓迫止血第9頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三2、包扎用消毒的敷料包扎傷口，也可用干凈的棉制品包扎，千萬不可在傷口上涂抹紫藥水之類的藥物，這樣會影響醫(yī)生正確判斷傷情。目的是使傷口不要再受到外界細菌的侵入。

3、固定當手指發(fā)生骨折，不全離斷時，若不固定，任其隨意活動就可使原來未損傷的血管神經(jīng)發(fā)生損傷。正確的方法是;用小木板、鐵皮等臨時作一固定，這樣還有止痛的作用。第10頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三4.斷指如何保存與轉運為避免傷指日后造成殘廢，不要隨意丟棄斷指并且妥善保存斷指。正確的方法是：用無菌敷料包裹斷指，外面再包塑料袋，再在袋外放一些冰塊或冰糕。轉運越快越好，爭取在6-8小時內(nèi)能進行再植手術。千萬不可把斷指侵入酒精、消毒水、鹽水等中轉運，這樣就破壞了斷指組織結構，影響再植的成活率。第11頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三

（二）處理原則：

1.必須對傷員進行全面的病史分析，認真檢查傷情，確定治療方案。

2.手外傷可能有其他重要臟器的損傷，應首先搶救患者的生命。但同時要注意手外傷的處理。

3.手外傷處理要求消滅創(chuàng)面，防治感染，修復重要的組織，保留手指的適當長度，早期活動傷手和在勞動中逐步使用傷手，是恢復傷手功能的關鍵。

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（三）具體步驟：

1.麻醉：手術應在完善的麻醉下進行。單指外傷，可用指神經(jīng)阻滯麻醉;傷口累及手掌、手背或多指損傷，可作腕部神經(jīng)阻滯;較大的傷口，最好在臂叢麻醉下進行。

2.清創(chuàng)：清創(chuàng)的目的是清除傷口內(nèi)的污物及異物，去除失去活力的組織，使污染傷口變成清潔傷口(不是無菌傷口)以預防感染。一般應爭取6-8小時內(nèi)進行。超過12小時，即使比較清潔的傷口，也可能發(fā)生感染。

第13頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三（1）.要認真做好傷口清洗，雖方法簡單，卻實為預防傷口感染的重要步驟，應十分認真進行。（2）.應遵循清創(chuàng)術的原理，由外及里、由淺入深地按層次有計劃清創(chuàng)。手的結構復雜、精細、循環(huán)豐富，清創(chuàng)時要盡可能保留有血供的組織，少切除皮緣。（3）.在有計劃清創(chuàng)的同時，全面、系統(tǒng)檢查損傷組織，估計損傷程度及范圍，必要時松止血帶觀察組織(如肌肉、皮膚等)的循環(huán)，以便制定全面的手術計劃。第14頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三

（三）處理損傷的組織：如條件許可，應盡可能一期修復損傷的組織。

1.骨、關節(jié)的處理。盡量保留骨碎片，僅去除完全游離的小骨片。復位后用克氏針交叉固定。長斜形骨折也可用加壓螺絲釘。不作通過鄰近關節(jié)的髓內(nèi)固定?？p合開放的關節(jié)囊。

2.修復肌腱、神經(jīng)。

3.一側指動脈或指總動脈損傷，對手指循環(huán)影響不大，可不修復。兩側指動脈全斷，常造成手指供血不足，則需修復。第15頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三

（四）閉合傷口：

1.直接縫合皮膚沒有缺損或缺損很少，可直接縫合，但切忌勉強作張力縫合。對跨越關節(jié)、與掌紋垂直、與指蹼平行的直線傷口，要作局部“Z”形皮瓣轉移，避免疤痕攣縮。

第16頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三2.游離植皮皮膚缺損創(chuàng)面的基底仍保留血運良好的組織床，骨質、肌腱沒有裸露，可進行游離植皮，骨質、肌腱小片外露可用附近軟組織(肌肉、筋膜)或軟組織瓣覆蓋，再行植皮，一般以中厚皮片為好，指腹、手掌也可用全厚皮片。第17頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三3.皮瓣覆蓋骨質、肌腱有較大裸露，常需皮瓣覆蓋。

(1)局部皮瓣指端小面積缺損可用指端各種皮瓣、魚際皮瓣等，手背用局部任意皮瓣，拇指、虎口可用示指背側皮瓣或示指背側帶神經(jīng)血管蒂島狀皮瓣覆蓋。

(2)鄰指皮瓣是用相鄰手指背側的皮膚形成皮瓣，常用于覆蓋指端或指腹的缺損。

第18頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三(3)遠位皮瓣大面積裸露則需大面積的遠位皮瓣，常用的有臂交叉皮瓣，腹部皮瓣和髂腰皮瓣等。由于顯微外科的迅速發(fā)展，近十年來不斷設計出各種游離皮瓣，為手部創(chuàng)面提供更多的選擇。比較適用于手部的有前臂皮瓣，隱動脈皮瓣，上臂內(nèi)外側皮瓣及腹股溝皮瓣及足背皮瓣等，可根據(jù)具體情況選用。第19頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三

（五）術后處理

1.包扎手部傷口注意用紗布隔開手指，露出指端，以便觀察血運。

2.骨關節(jié)損傷，術后應包扎固定在功能位。肌腱神經(jīng)損傷修復后應包扎固定于無張力位。

3.傷口及時止痛。

4.抬高患肢以利消腫。

5.常規(guī)使用破傷風抗毒血清和抗生素等。第20頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三轉診和注意事項1.手外傷原則上應該就近治療，但如當?shù)貨]有