抗結(jié)核藥物的應(yīng)用

關(guān)于抗結(jié)核藥物的應(yīng)用第1頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三結(jié)核的種類第2頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三Backtoschool思考題：1.一線抗結(jié)核藥物有哪些？2.服用結(jié)核藥物的飲食注意事項(xiàng)？3.抗結(jié)核藥物的常見不良反應(yīng)有哪些？第3頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三主要內(nèi)容一、結(jié)核藥物的分類二、結(jié)核藥物不良反應(yīng)三、如何正確服用抗結(jié)核藥物第4頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三結(jié)核病治療進(jìn)展20世紀(jì)30年代前：治療結(jié)核病主要采取休息、增加營(yíng)養(yǎng)提高抵抗力、多吸新鮮空氣相結(jié)合的衛(wèi)生營(yíng)養(yǎng)療法。30～50年代：用物理方法壓縮肺組織促進(jìn)病灶愈合，治愈率上升至40%左右。50年代后：隨著鏈霉素、異煙肼、利福平等大量抗結(jié)核藥的出現(xiàn)，化學(xué)療法逐漸成為治療結(jié)核病的主要手段。第5頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三結(jié)核藥物的分類一線藥：異煙肼利福平鏈霉素吡嗪酰胺乙胺丁醇INH、RFP、SM、PZA、EMB、療效較高、不良反應(yīng)較少；二線藥：氨硫脲（TB1）卡那霉素（RM）、丁胺卡那霉素（AK）、卷曲霉素（CPM）、對(duì)氨基水楊酸（PAS）、乙硫異煙胺（ETH）、丙硫異煙胺（PTH）、環(huán)氨酸（CS）、毒性較大、療效較差，主要與其他抗結(jié)核病藥配伍。近年來，又開發(fā)研制出一些療效好、毒副作用相對(duì)較輕的抗ＴＢ藥，如氧氟沙星和左氧氟沙星等。第6頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三異煙肼（INH，又稱雷米封）H體內(nèi)過程

口服、注射均易吸收；組織穿透力強(qiáng)，分布廣；肝臟乙酰化代謝失效：快代謝型/慢代謝型?？咕饔?/p>

異煙肼只對(duì)結(jié)核桿菌有效，對(duì)其他細(xì)菌無(wú)效。抗藥性

單用易產(chǎn)生抗藥性第7頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三異煙肼抗結(jié)核作用特點(diǎn)高效低毒方便價(jià)廉臨床應(yīng)用各種類型結(jié)核，除早期輕癥肺結(jié)核或預(yù)防應(yīng)用外，均宜與其它第一線藥合用。第8頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三利福平(簡(jiǎn)稱RFP)R抗菌譜:對(duì)結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌可發(fā)揮殺菌作用。抗結(jié)核作用與異煙肼相近，而較鏈霉素強(qiáng)。G+球菌特別是金葡菌（耐藥性金葡菌）抗菌強(qiáng)G-球菌：腦膜炎雙球菌G-桿菌：大腸、變形、流感、綠膿桿菌有效高濃度對(duì)某些病毒和沙眼衣原體也有抑制作用。第9頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三體內(nèi)過程口服吸收快、完全，食物或PAS同服可減少吸（同服需間隔8——12小時(shí)）穿透力強(qiáng)，體內(nèi)分布廣經(jīng)乙?；x，與INH有協(xié)同作用肝藥酶誘導(dǎo)劑，能加速避孕藥等代謝主要從膽汁排泄分泌物(尿、糞、淚液、痰等)呈桔紅色臨床應(yīng)用各種類型結(jié)核病聯(lián)用麻風(fēng)病耐藥金葡菌等敏感菌引起感染腦膜炎球菌及流感嗜血桿菌引起的腦膜炎膽道感染眼藥水治療砂眼、結(jié)膜炎等同類藥物有哪些？第10頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三乙胺丁醇（ethambutol）特點(diǎn)：毒性小，耐藥性產(chǎn)生慢抗菌作用：對(duì)繁殖期的結(jié)核桿菌作用較強(qiáng)，可殺菌。對(duì)鏈霉素、INH耐藥的結(jié)核桿菌仍有效。細(xì)胞內(nèi)/外均有抗菌作用。應(yīng)用：與利福平或INH等合用，單用也產(chǎn)生耐藥性。Backtoschool第11頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三吡嗪酰胺（pyrazinamide）

口服吸收迅速酸性環(huán)境中作用增強(qiáng)，能在細(xì)胞內(nèi)有效殺死結(jié)核桿菌易產(chǎn)生耐藥性長(zhǎng)期大量應(yīng)用有肝毒性，聯(lián)合用藥參與短程療法，不良反應(yīng)明顯減少Backtoschool鏈霉素（streptomycin）特點(diǎn)：

發(fā)現(xiàn)最早穿透力弱（腦脊液和細(xì)胞內(nèi)濃度低）易產(chǎn)生耐藥性耳毒性強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥，尤其結(jié)核病急性期。對(duì)早期浸潤(rùn)性肺結(jié)核療效較好第12頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三Backtoschool對(duì)氨基水楊酸鈉（PAS）僅有弱抑菌作用，單用價(jià)值不大；不易產(chǎn)生耐藥性；抗菌機(jī)制與磺胺類相似；與鏈霉素、INH等合用，增強(qiáng)療效，延緩抗藥性產(chǎn)生；口服吸收快，分布廣，但不易入腦脊液及細(xì)胞內(nèi)；毒性小，但不良反應(yīng)發(fā)生率高。第13頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三Backtoschool丙硫異煙胺（TH）異煙肼的衍生物；不易產(chǎn)生耐藥性；口服吸收快，可通過血腦屏障進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔；對(duì)乙硫異煙胺、氨硫脲有完全交叉耐藥；第14頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三氟喹諾酮類

第三代氟喹諾酮類藥物中有不少藥物具有較強(qiáng)的抗結(jié)核分支桿菌活性，對(duì)非結(jié)核分支桿菌亦有作用，為臨床治療開拓了更為廣闊的前景。主要優(yōu)點(diǎn)是胃腸道易吸收，消除半衰期較長(zhǎng)，組織穿透性好，分布容積大，毒副作用相對(duì)較小，適合于長(zhǎng)程給藥。

莫西沙星對(duì)快速增殖期結(jié)核分枝桿菌的抗菌活性優(yōu)于左氧氟沙星，而對(duì)靜止期的抗菌效果不如左氧氟沙星，此外，該要也有良好的滅菌作用，并能改善利福平每周1次的療效。加替沙星血漿半衰期長(zhǎng)達(dá)14h，具有口服吸收好，血清蛋白結(jié)合率低，無(wú)光毒反應(yīng)。Backtoschool第15頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三Backtoschool噁唑烷酮類

噁唑烷酮類化合物是一種全新的全合成抗菌劑。羥哌噁酮和利奈唑酮對(duì)結(jié)核桿菌有很強(qiáng)的抗菌活性,與SM,INH聯(lián)合用藥對(duì)耐藥結(jié)核桿菌感染模型(對(duì)SM,INH耐藥的結(jié)合桿菌)均有較高的抗菌活性，對(duì)傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核桿菌有效,與過去使用的抗結(jié)核藥物無(wú)交叉耐藥性。但因血液毒性和價(jià)格問題使得本藥應(yīng)用受限。

第16頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三近年來研究和開發(fā)的抗結(jié)核藥物羥氨芐青霉素與克拉維酸復(fù)合劑硝基咪唑類

新大環(huán)內(nèi)脂類藥物

脂肪酸和分肢菌酸合成的抑制劑

烷磺酰基乙胺類

吩嗪類

多肽類

二芳基喹啉類藥物

硫乙酰霉素

Backtoschool第17頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三堅(jiān)持全療程規(guī)律用藥

以往主張 治療階段3-6月強(qiáng)效藥聯(lián)合控制癥狀 鞏固階段1-1.5年聯(lián)用或單用延緩復(fù)發(fā)現(xiàn)在主張短程療法（強(qiáng)化療法）6月如2HRZ/4HR方案治愈率高、復(fù)發(fā)率低、耐藥性少、安全性高全程督導(dǎo)此督導(dǎo)治療原則為WHO所提出，是目前控制結(jié)核病的首要策略，全程治療期間，即患者的病情診斷、用藥、復(fù)查等均應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，以確保治療規(guī)范第18頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗結(jié)核藥物常見不良反應(yīng)

第19頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三異煙肼的不良反應(yīng)相對(duì)安全、毒副作用較少的抗結(jié)核藥物。常規(guī)劑量很少發(fā)生不良反應(yīng)。1.末梢神經(jīng)炎：2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：3.肝損害：4.內(nèi)分泌失調(diào):5.過敏反應(yīng)6.急性中毒：10g以上頓服第20頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三利福平的不良反應(yīng)1.過敏反應(yīng)：RFP間歇給藥過敏反應(yīng)發(fā)生率可達(dá)13.5%。RFP在間歇使用時(shí)，血液中易產(chǎn)生利福平依賴的循環(huán)抗體，而發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，故RFP因某種原因停服后，需要謹(jǐn)慎加用。2.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食欲不振等。3.肝損害：主要的不良反應(yīng)。4.致畸：孕婦特別是早期（3月內(nèi)）禁用，懷孕6個(gè)月后可根據(jù)情況酌情考慮使用。5.血液系統(tǒng)反應(yīng)：白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多等，1%的病人會(huì)干擾出、凝血機(jī)制，導(dǎo)致出血。6.類赫氏反應(yīng)：臨床表現(xiàn)：病灶暫時(shí)增多，胸膜炎，肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大，頸淋巴結(jié)腫大或軟化，心包炎、腹膜炎及高熱等。第21頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三Backtoschool吡嗪酰胺的不良反應(yīng)1.關(guān)節(jié)痛伴高尿酸血癥：由于代謝產(chǎn)物吡嗪酸抑制腎小管對(duì)酸的清除作用，導(dǎo)致血清尿酸濃度增加，沉積在關(guān)節(jié)，誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。痛風(fēng)者禁用PZA。2.肝毒性及胃腸道反應(yīng)：與劑量有一定相關(guān)性，目前劑量25mg/kg，副作用減少。3.過敏反應(yīng)4.孕婦禁用乙胺丁醇的不良反應(yīng)1.視神經(jīng)損害：引起視力下降、視野縮小、辯色力減弱等。視力減退、年幼不能敘述視覺障礙者不用。2.末梢神經(jīng)炎及過敏反應(yīng)偶見3.氫氧化鋁減少其吸收；腎功能損害者、聽力損害者、年老、孕婦及嬰幼兒禁用。第22頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三Backtoschool鏈霉素的不良反應(yīng)1.第八對(duì)顱神經(jīng)損害：SM的主要不良反應(yīng)，主要引起耳鳴、聽力減退及前庭功能障礙。2.腎臟損害:主要損害近端腎小管，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿，血BUN升高。3.過敏反應(yīng)4.可經(jīng)胎盤進(jìn)入羊水，易造成嬰幼兒先天性耳聾5.神經(jīng)肌肉阻滯：面部、口唇、四肢麻木；喹諾酮類1.胃腸反應(yīng)有惡心和其他不適。2.中樞反應(yīng)可致精神癥狀，還可誘發(fā)癲癇。3.可影響軟骨發(fā)育，故孕婦及未成年兒童慎用。4.有時(shí)有皮疹等過敏反應(yīng)。5.長(zhǎng)期大量使用可致肝損害。6.可引起少見的光毒性反應(yīng)，用藥期間避免陽(yáng)光暴曬和人工紫外線；第23頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物熱過敏反應(yīng)血液系統(tǒng)損害其他骨關(guān)節(jié)肌肉損害腎損害胃腸道反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)損害肝損害抗結(jié)核藥第24頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三卷曲霉素電解質(zhì)紊亂：血鉀鈣鎂降低甲狀腺功能降低影響血糖水平唾液增多口感金屬味丙硫異煙胺對(duì)氨基水楊酸吡嗪酰胺丙硫異煙胺氟喹諾酮類丙硫異煙胺第25頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三不良反應(yīng)的臨床對(duì)策第26頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三

胃腸道反應(yīng)的臨床對(duì)策胃腸道反應(yīng)常于服藥當(dāng)時(shí)或幾日后出現(xiàn)。1.調(diào)整服藥時(shí)間（如飯前服改為飯后1-2小時(shí)服用），避免空腹時(shí)用藥。2.可加用對(duì)抗不良反應(yīng)的藥物如嗎叮啉、胃復(fù)安、胃粘膜保護(hù)劑等。3.對(duì)較重的胃腸道反應(yīng)可停用抗結(jié)核藥物，待胃腸道功能恢復(fù)正常后，再重新調(diào)整化療方案，可選擇對(duì)胃腸道反應(yīng)較小的藥物或者可用肌注、靜脈注射方式給藥。胃腸道不良反應(yīng)有時(shí)為藥物性肝損害的起始癥狀，一定要注意鑒別，隨時(shí)根據(jù)病情及時(shí)復(fù)查肝功能。第27頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三肝損害的臨床對(duì)策多在給藥后2周-2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)。停藥：

1.ALT低于正常值2倍又無(wú)癥狀者，可在保肝治療下，繼用原治療藥物，嚴(yán)密觀察。2.ALT超過正常值2倍以上者應(yīng)停藥，給予強(qiáng)力寧、還原型谷胱甘肽等保肝治療。肝功能異常伴癥狀和黃疸者停藥。肝功能異常伴發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎等變態(tài)反應(yīng)停藥。重新化療：待肝功能恢復(fù)正常后再考慮繼續(xù)用藥，將肝損害可能性大的藥物替換。從對(duì)肝功能影響較小的藥物開始試用，每種藥物試用3～5天如無(wú)藥物性肝病表現(xiàn)，再加用下一種藥物。第28頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三周圍神經(jīng)病變的臨床對(duì)策INH、EMB均可引起周圍神經(jīng)炎，以INH最為常見。大劑量應(yīng)用時(shí)發(fā)生率高，常規(guī)劑量不易發(fā)生。1.可口服維生素Ｂ610mg，qd。在時(shí)間上要與抗結(jié)核藥物口服時(shí)間錯(cuò)開。2.嚴(yán)重不能耐受或維生素B6治療無(wú)效者需停藥，停藥后可恢復(fù)。第29頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三耳毒性的臨床對(duì)策1.為不可逆性損害，故一旦發(fā)生及時(shí)停藥。2.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥：可靜滴能量合劑或胞二磷膽堿以及維生素B1、B12等。3.改善局部血液循環(huán)、增加血供藥：尼莫地平，丹參等。4.適當(dāng)對(duì)癥治療：如止吐、抗眩暈（苯海拉明、異丙嗪）等。5.加快藥物排泄：增加補(bǔ)液量，酌情應(yīng)用利尿劑。第30頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三腎毒性的臨床對(duì)策1.輕度損害，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿等停藥后均可恢復(fù)。2.損害重者如水腫，血BUN、Cre增高應(yīng)立即停藥，并積極保護(hù)腎功能治療。第31頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三血液學(xué)異常的臨床對(duì)策以下幾種情況必須停藥：1.血小板減少性紫癜或單純血小板減少在80×109/L以下者停藥。2.全血細(xì)胞減少或再障應(yīng)永久性停藥或改用新藥。3.血小板減少在（3-4）×109/L以下者永久性停藥或改用新藥。4.急性溶血性貧血應(yīng)永久性停藥。第32頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三類赫氏反應(yīng)的臨床對(duì)策1.繼續(xù)治療：一旦確診為類赫氏反應(yīng)，表明患者對(duì)藥物敏感，療效顯著，不需要更改或中斷治療。隨著原化療方案的繼續(xù)治療，菌體及菌體蛋白的逐漸減少，變態(tài)反應(yīng)亦逐漸減弱或消失。2.激素應(yīng)用：若新出現(xiàn)的是結(jié)核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎、腦膜炎或縱隔淋巴結(jié)明顯腫大引起壓迫癥狀患者，可適當(dāng)加用激素治療，迅速降低變態(tài)反應(yīng)，加快治療速度，提高治療效果。第33頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三如何正確服用抗結(jié)核藥物

第34頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三Backtoschool抗結(jié)核藥頓服療法比每日三次效果好?！按髣┝款D服療法”既能使血藥濃度迅速達(dá)到有效濃度，又能使高濃度維持時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，從而對(duì)病菌進(jìn)行一次“強(qiáng)化沖擊”，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到有效濃度比長(zhǎng)時(shí)間維持低濃度的療效要好。故目前都提倡早晨空腹一次頓服全天藥物，因?yàn)榭崭刮账幬镅杆俣耆?/p>

第35頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三適宜空腹服用

避免與制酸藥同時(shí)服用

異煙肼在胃中停留的時(shí)間不宜過長(zhǎng)，胃排空速度越快則越有利于異煙肼的吸收。無(wú)論早晨或晚間服用異煙肼，只要采用頓服方法，血藥濃度峰值和達(dá)峰時(shí)間均有增加，有利于最大限度發(fā)揮該藥的藥效。Backtoschool異煙肼第36頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三空腹口服利福平的吸收迅速，1～2小時(shí)即可達(dá)高峰血濃度有效血濃度維持8～12小時(shí)；用牛奶、麥乳精沖服利福平者，服藥后1～2小時(shí)利福平的血藥濃度近乎于0，延長(zhǎng)至6小時(shí)才出現(xiàn)較低的高峰血濃度，維持時(shí)間并不延長(zhǎng)，這將大大影響利福平的治療效果，當(dāng)然利福平也應(yīng)避免與豆?jié){、米湯同服。Backtoschool利福平對(duì)難以耐受利福平造成胃腸道刺激的患者可改為晚間睡前頓服，晚間服藥與晨起空腹的平均血藥濃度無(wú)差別。利福平可透過胎盤，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)曾引起畸胎。利福平可由乳汁排泄，哺乳期婦女用藥應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定。第37頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三頓服食物對(duì)其沒有干擾。口服后75～80%經(jīng)胃腸道吸收，有時(shí)也可引起胃腸道不適,可在醫(yī)生允許情況下飯后1h服用?？煞置谥寥橹?，哺乳期婦女用藥須權(quán)衡利弊。13歲以下兒童尚缺乏臨床資料；老年人往往伴有生理性腎功能減退，故應(yīng)按腎功能調(diào)整用量。乙醇中毒者、乳幼兒禁用本品。Backtoschool乙胺丁醇第38頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三空腹為佳，臨床上多使用每天三次，每次2片的用法同時(shí)服用維生C以加強(qiáng)殺菌效果?？崭狗眠拎乎０返难帩舛确逯蹈哂谶M(jìn)食者，達(dá)峰時(shí)間明顯延遲，兩者的吸收總量無(wú)差別。但鑒于該藥可引起不同程度的胃腸道反應(yīng)，不能適應(yīng)者可考慮分次服用。Backtoschool吡嗪酰胺第39頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三鏈霉素的排泄主要由腎臟進(jìn)行。容易滲入胸腔、腹腔內(nèi)；可以通過胎盤進(jìn)入胎兒的羊水中，所以不能用于孕婦。不能通過（或少量通過）血腦屏障，所以，不能用于治療結(jié)核性腦膜炎。Backtoschool鏈霉素第40頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、飲食選擇原則：供給